病歷格式血管危象

1、 南 陽(yáng) 市 張 仲 景 醫(yī) 院 病 歷 續(xù) 頁(yè) 姓名： 李春生 房床號(hào)：208-22 住院號(hào)：20140793 -OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)南 陽(yáng) 市 張 仲 景 醫(yī) 院入 院 記 錄 姓名：李春生 性別： 男 年齡：20歲 出生地：河南省唐河縣上屯鄉(xiāng)房灣村李莊 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 民族：漢族 入院時(shí)間：2014年07月19日14時(shí)30分 現(xiàn)住址：河南省唐河縣上屯鄉(xiāng)房灣村李莊14組記錄時(shí)間：2014年07月20日09時(shí)30分 病史敘述者：李春生 與患者關(guān)系：本人 可靠程度：可靠 主訴：右下肢被機(jī)器擠傷致出血、疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者自訴2

2、小時(shí)前在工廠干活時(shí)右下肢被機(jī)器擠傷，當(dāng)時(shí)出血、疼痛、活動(dòng)受限，急就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予簡(jiǎn)單包扎止血后，為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院求治，門診檢查后，以“1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損”為初步診斷收住我科。自受傷以來(lái)，患者神志清，精神可，未進(jìn)食，小便一次，大便未解。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)其他手術(shù)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，有獻(xiàn)血史。OS(00000026,0,0)OE(00000026,0,0)過(guò)敏史：ES(00000083,0,0)無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。EE(00000083,0

3、,0) OS(00000007,1,0)OE(00000007,1,0)個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過(guò)疫區(qū)、牧區(qū)，無(wú)疫水及放射性物質(zhì)接觸史。婚姻史：19歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，愛(ài)人均體健。OS(00000023,1,0)OE(00000023,1,0)家族史：否認(rèn)家族中遺傳及傳染病史。OS(00000009,1,0)OE(00000009,1,0)體 格 檢 查 T：ES(00000059,0,0)36.5EE(00000059,0,0) P：6872次/分EE(00000060,0,0) R：19次/分EE(00000061,0,0) BP：ES(00000062,0,0)100/56mm

4、HgEE(00000063,0,0)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，自主體位，抬入病房，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染及皮疹、出血點(diǎn)，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官端正，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物溢出，乳突及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽無(wú)紅腫，扁桃體不大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙乳對(duì)稱，未觸及腫塊，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診雙肺呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界不大，心率68次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋緣下未觸及

5、，肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，未叩出腹部移動(dòng)性濁音，腸鳴音 3-5次分。肛門外生殖器外觀無(wú)異常。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)度可。四肢檢查除右下肢詳見(jiàn)?？魄闆r外，余查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況 右下肢平脛骨結(jié)節(jié)至小腿中段皮膚顏色青紫，可觸及空虛感，脛骨前緣有多條縱形皮膚裂口，滲血活躍。小腿中段外側(cè)至第5跖趾關(guān)節(jié)處有一不規(guī)則傷口，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面出血活躍，皮膚向小腿內(nèi)側(cè)掀起，掀起皮膚顏色青紫并部分缺損，小腿外側(cè)肌群、前側(cè)肌群成魚(yú)肉樣，觸之無(wú)收縮，脛骨中下1/3骨質(zhì)呈游離狀，患者家屬另帶，踝關(guān)節(jié)骨折端外露，足背皮膚向脛側(cè)掀起，趾伸肌腱長(zhǎng)段呈馬尾狀缺損，1-5跖跗關(guān)節(jié)脫

6、位開(kāi)放性脫位，第5趾骨遠(yuǎn)端骨折斷端外露。右足諸趾顏色暗紅，毛細(xì)血管慢，觸之麻木。踝關(guān)節(jié)及右足1-5趾主被動(dòng)伸屈功能障礙。OS(00000013,0,0)OE(00000013,0,0)輔助檢查 血 常 規(guī)：WBC：15.4×109/L，RBC：3.87×1012/L，HGB：116g/L，PLT：205×109/L，HCT：35.1。肝 功 能：ALT：68.8U/L，AST：41.2U/L，AS:AL：0.60，ALP：:62.7U/L，GGT：21.9U/L,TP：64.7g/L，ALB：40.2g/L，GLB：24.5g/L，A/G：1.64，TBIL：15

7、.3umol/L，DBIL：6.4umol/L，IBIL：8.9umol/L。腎功能：BUN：4.08mmol/L；CREA：77.7mmol/L；CO2：26.3mmol/L；UA：412.7umol/L。凝血四項(xiàng)：PT：11.4EC，TT：10.9SEC，APTT：28.0SEC，F(xiàn)IB：8.1g/L。免疫八項(xiàng)：HBsAg： 陰性，HBsAb：弱陽(yáng)性，HBeAg：陰性，HBeAb：陰性，HBcAb：陰性，抗-HCV：陰性，抗-HIV：陰性，抗-TP：陰性。胸部、腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。CR意見(jiàn)：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、右股骨未見(jiàn)明顯異常；3、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，骨折累及關(guān)

8、節(jié)面，骨質(zhì)缺失；4、右足第5跖骨開(kāi)放性粉碎性骨折，骨質(zhì)缺失，請(qǐng)結(jié)合臨床。OS(00000020,1,0)OE(00000020,1,0) 初步診斷： 1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷； 2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：首 次 病 程 記 錄OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000001,0,0)2014年07月19日14時(shí)40分EE(00000001,0,0) OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生EE(00000010,0,0)，男x:EE(00000011,0,0)，20歲EE(00

9、000019,0,0)，以"右下肢被機(jī)器擠傷致出血、疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)EE(00000016,0,0)"為主訴，以"1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損EE(00000021,0,0)"為初步診斷，于ES(00000025,0,0)2014年07月19日14時(shí)30分入院。OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)一、病例特點(diǎn)：OS(00000010,0,0)OE(00000010,0,0)1、病 史：患者自訴2小時(shí)前在工廠干活時(shí)右下肢被機(jī)器擠傷，當(dāng)時(shí)出血、疼痛、活動(dòng)受限，急就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予簡(jiǎn)單包

10、扎止血后，為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院求治，門診檢查后，以“1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損”為初步診斷收住我科。自受傷以來(lái)，患者神志清，精神可，未進(jìn)食，小便一次，大便未解。OS(00000015,0,0)OE(00000015,0,0)2、體格檢查:T：ES(00000059,0,0)36.5，P：6872次/分，R：19次/分，BP：ES(00000062,0,0)100/56mmHg。EE(00000063,0,0)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，自主體位，抬入病房，查體合作。心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常，墨菲征（-），腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音 3-5次分

11、。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)度可，雙上肢及左下肢發(fā)育正常，各關(guān)節(jié)活動(dòng)可。右下肢查體詳見(jiàn)?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。3、輔助檢查：胸部、腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。CR意見(jiàn)：1、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；2、右股骨未見(jiàn)明顯異常；3、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，骨質(zhì)缺失；4、右足第5跖骨開(kāi)放性粉碎性骨折，骨質(zhì)缺失，請(qǐng)結(jié)合臨床。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)二、擬診討論：OS(00000022,0,0)OE(00000022,0,0)（一）初步診斷：1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷； 2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損。（二）診斷依

12、據(jù)：1、右下肢被機(jī)器擠傷致出血、疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)。2、右下肢平脛骨結(jié)節(jié)至小腿中段皮膚顏色青紫，可觸及空虛感，脛骨前緣有多條縱形皮膚裂口，滲血活躍。小腿中段外側(cè)至第5跖趾關(guān)節(jié)處有一不規(guī)則傷口，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面出血活躍，皮膚向小腿內(nèi)側(cè)掀起，掀起皮膚顏色青紫并部分缺損，小腿外側(cè)肌群、前側(cè)肌群成魚(yú)肉樣，觸之無(wú)收縮，脛骨中下1/3骨質(zhì)呈游離狀，患者家屬另帶，踝關(guān)節(jié)骨折端外露，足背皮膚向脛側(cè)掀起，趾伸肌腱長(zhǎng)段呈馬尾狀缺損，1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位開(kāi)放性脫位，第5趾骨遠(yuǎn)端骨折斷端外露。右足諸趾顏色暗紅，毛細(xì)血管慢，觸之麻木。踝關(guān)節(jié)及右足1-5趾主被動(dòng)伸屈功能障礙。3、胸部、腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。CR意見(jiàn)：

13、、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；、右股骨未見(jiàn)明顯異常；、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，骨質(zhì)缺失；4、右足第5跖骨開(kāi)放性粉碎性骨折，骨質(zhì)缺失，請(qǐng)結(jié)合臨床。OS(00000023,0,0)OE(00000023,0,0)（二）鑒別診斷：本病診斷明確無(wú)需鑒別。三三 三、診療計(jì)劃：1、入院積極完善血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，肝功能，腎功能免疫八項(xiàng)等術(shù)前檢查；2、急診在椎管內(nèi)醉下行“清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)”。3、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)術(shù)后臨床治療。4、指導(dǎo)患者功能鍛煉。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：ES(00000004,0,0)201

14、4年07月19日14時(shí)50分 EE(00000004,0,0) 術(shù) 前 小 結(jié) 患者李春生，男，20歲。EE(00000010,0,0). OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)簡(jiǎn)要病情：1、患者自訴2小時(shí)前在工廠干活時(shí)右下肢被機(jī)器擠傷，當(dāng)時(shí)出血、疼痛、活動(dòng)受限，急就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予簡(jiǎn)單包扎止血后，為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院求治，門診檢查后，以“1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損”為初步診斷收住我科。自受傷以來(lái)，患者神志清，精神可，未進(jìn)食，小便一次，大便未解。2、右下肢平脛骨結(jié)節(jié)至小腿中段皮膚顏色青紫，可觸及空虛感，脛骨前緣有多條縱形皮

15、膚裂口，滲血活躍。小腿中段外側(cè)至第5跖趾關(guān)節(jié)處有一不規(guī)則傷口，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面出血活躍，皮膚向小腿內(nèi)側(cè)掀起，掀起皮膚顏色青紫并部分缺損，小腿外側(cè)肌群、前側(cè)肌群成魚(yú)肉樣，觸之無(wú)收縮，脛骨中下1/3骨質(zhì)呈游離狀，患者家屬另帶，踝關(guān)節(jié)骨折端外露，足背皮膚向脛側(cè)掀起，趾伸肌腱長(zhǎng)段呈馬尾狀缺損，1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位開(kāi)放性脫位，第5趾骨遠(yuǎn)端骨折斷端外露。右足諸趾顏色暗紅，毛細(xì)血管慢，觸之麻木。踝關(guān)節(jié)及右足1-5趾主被動(dòng)伸屈功能障礙。3、胸部、腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。CR意見(jiàn)：、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；、右股骨未見(jiàn)明顯異常；、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，骨質(zhì)缺失；、右足第5跖骨開(kāi)放性粉碎性骨

16、折，骨質(zhì)缺失，請(qǐng)結(jié)合臨床。OS(00000005,0,0)OE(00000005,0,0)術(shù)前診斷：1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷； 2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損。OS(00000006,0,0)OE(00000006,0,0)手術(shù)指征：患者右小腿及右足機(jī)器擠傷，皮膚剝脫、缺損，肌肉、肌腱缺損，骨折塊粉碎，長(zhǎng)段骨塊游離，關(guān)節(jié)脫位，血管、神經(jīng)、肌腱斷裂，屬開(kāi)放性外傷，影響患肢功能。OS(00000007,0,0)OE(00000007,0,0)擬行手術(shù)名稱和方式：清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)。OS(00000

17、009,0,0)OE(00000009,0,0)擬施麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉。OS(00000010,0,0)OE(00000010,0,0)手術(shù)注意事項(xiàng)：徹底清創(chuàng)，維持骨折對(duì)位對(duì)線，盡量做到解剖復(fù)位，保證血管吻合質(zhì)量，肌腱縫合牢固。OS(00000011,0,0)OE(00000011,0,0)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、免疫八項(xiàng) 。 住院醫(yī)師：手 術(shù) 記 錄科室：外 科EE(00000051,0,0)房床號(hào)：208-22EE(00000052,0,0)住院號(hào):20140793姓名：李春生EE(00000045,0,0) 性別:男EE(00000046,0,0)年齡:2

18、0歲手術(shù)日期：2014年07月19日OS(00000005,1,0)OE(00000005,1,0)術(shù)前診斷：1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷； 2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損。手術(shù)名稱：清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)。手術(shù)者：李斌助 手：劉鑫麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉麻醉者：李彥新 OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)手術(shù)程序： 皮膚滅菌：仔細(xì)清創(chuàng)，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦三遍。發(fā)現(xiàn)病理：右小腿及右足背皮膚剝脫，右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面，骨折塊長(zhǎng)段游離部分缺損，右腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損，右足距

19、骨部分骨質(zhì)缺損，右足第1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨頭骨折右小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)部分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露，右足背外側(cè)部分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露，右足拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，脛骨前肌腱斷裂，右小腿脛后動(dòng)靜脈斷裂，脛神經(jīng)斷裂，脛前動(dòng)靜脈斷裂并部分缺損，腓深神經(jīng)斷裂，腓淺神經(jīng)挫傷。處理步驟： 1.麻醉滿意后，患者平臥于手術(shù)床上，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。右下肢充氣止血帶充至0.045mpa。 2.右小腿及右足背皮膚剝脫，右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面，骨折塊長(zhǎng)段游離部分缺損，右腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損，右足距骨部分骨質(zhì)缺損，右足第1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨頭骨

20、折右小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)部分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露，右足背外側(cè)部分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露，右足拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，脛骨前肌腱斷裂，右小腿脛后動(dòng)靜脈斷裂，脛神經(jīng)斷裂，脛前動(dòng)靜脈斷裂并部分缺損，腓深神經(jīng)斷裂，腓淺神經(jīng)挫傷。徹底清除失活、污染的皮膚及皮下組織，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面3遍；將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折手法復(fù)位后，維持骨折對(duì)位對(duì)線，用克氏針鈦合金交叉固定，將下脛腓關(guān)節(jié)手法復(fù)位后用克氏針鈦合金交叉固定，查內(nèi)固定固定牢固，以上述同樣的方法將右足第5跖骨頭遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后，用克氏針鈦合金交叉固定，活動(dòng)足趾見(jiàn)內(nèi)固定牢固，將第2跖骨基底骨折手法復(fù)位后，用克氏針鈦合金交叉固定，活動(dòng)足趾見(jiàn)內(nèi)固定

21、牢固，再將右足第1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位后，用克氏針鈦合金交叉固定，查內(nèi)固定固定牢固。將脛骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后，維持骨折對(duì)位對(duì)線，跨骨折線置一枚脛骨外固定架，電鉆打孔，擰入螺釘。顯微鏡下游離出脛前動(dòng)脈及腓深神經(jīng)兩斷端，適當(dāng)修剪血管周圍組織及外膜，肝素鹽水沖洗后見(jiàn)：血管內(nèi)膜光滑、完整，無(wú)創(chuàng)縫合線間斷外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口無(wú)滲血，將神經(jīng)外膜做無(wú)張力吻合，查無(wú)神經(jīng)束外露。以上述同樣的方法，顯微鏡下游離出脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)兩斷端，適當(dāng)修剪血管周圍組織及外膜，肝素鹽水沖洗后見(jiàn)：血管內(nèi)膜光滑、完整，無(wú)創(chuàng)縫合線間斷外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口無(wú)滲血，將神經(jīng)外膜做無(wú)張力吻合，查無(wú)

22、神經(jīng)束外露。用3/0肌腱線以“8”字縫合法修復(fù)脛骨前肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱，見(jiàn)肌腱斷端縫合牢固。松止血帶見(jiàn)：右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。創(chuàng)面滲血較活躍，給予止血紗布填塞創(chuàng)面，10分鐘后生理鹽水沖洗傷口，觀無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，將剝脫皮膚修剪成中厚皮片，反植于原創(chuàng)面，刀片點(diǎn)孔，絲線縫合傷口，部分創(chuàng)面曠置，用7張一次性使用負(fù)壓引流敷料覆蓋創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引裝置，見(jiàn)裝置密閉良好，無(wú)漏氣，持續(xù)負(fù)壓吸引裝置壓力恒定，引流管引流通暢，引流出少量血性液體，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定。引洗：無(wú)手術(shù)中經(jīng)過(guò)情況：麻醉成功 操作順利。送檢標(biāo)本：無(wú)術(shù)后診斷：1、右小腿及右足背皮膚剝脫； 2、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉

23、碎性骨折累及關(guān)節(jié)面，骨折塊長(zhǎng)段游離部分缺損； 3、右腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損； 4、右足距骨部分骨質(zhì)缺損； 5、右足第1-5跖跗關(guān)節(jié)脫位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨頭骨折； 6、右小腿脛后動(dòng)靜脈斷裂，脛神經(jīng)斷裂，脛前動(dòng)靜脈斷裂并部分缺損，腓深 神經(jīng)斷裂，腓淺神經(jīng)挫傷； 7、右小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)部分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露，右足背外側(cè)部 分皮膚、肌肉、肌腱缺損，骨質(zhì)外露； 8、右足拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，脛骨前肌腱斷裂。 手術(shù)者： 記錄者：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月19日19時(shí)40分EE(00000002,0,0) 術(shù)后首

24、次病程記錄OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生，男EE(00000019,0,0)，20歲。以"1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損EE(00000021,0,0)"為診斷收入我科。 入院后OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，急診在椎管內(nèi)麻醉下行“清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)”，麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房，抬高患肢，給予“抗感染、抗栓塞”及對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：O

25、S(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月20日09時(shí)30分EE(00000002,0,0) 趙敬彪科主任查房記錄 今日術(shù)后第一天，趙敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，飲食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。傷口無(wú)菌敷料包扎完好，干燥無(wú)滲出，石膏托固定松緊適宜。趙敬彪科主任查過(guò)病人，閱完病后指示：1、患者麻醉滿意，術(shù)后順利，患者傷后出血較多，密切觀察患者病情變化，繼續(xù)給予抗感染治療，根據(jù)患肢傷口愈合情況決定下一步治療方案，2、指導(dǎo)患者適當(dāng)

26、行患肢功能鍛煉，防止肌腱粘連、或斷裂，關(guān)節(jié)僵硬，3、繼續(xù)抬高患指，促使靜脈回流，減輕肢體腫脹。主任醫(yī)囑已執(zhí)行?；颊呶丛V不適，根據(jù)病情今日給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針應(yīng)用，停止吸氧，余治療同前。繼續(xù)觀察病情變化。OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0) 住院醫(yī)師： 科主任：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月21日09時(shí)00分EE(00000002,0,0)今日術(shù)后第二天，患者一般情況可，小便正常，大便未解，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。

27、換藥見(jiàn)：傷口無(wú)紅腫，滲出少，消毒后，油紗，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定?；颊呶丛V不適，根據(jù)病情今日改一級(jí)護(hù)理為二級(jí)護(hù)理，余治療同前，繼續(xù)觀察治療。 住院醫(yī)師： 2014年07月22日09時(shí)50分 吳春生副主任醫(yī)師查房記錄今日吳春生副主任醫(yī)師查房，患者神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。傷口敷料干燥整潔無(wú)滲出，石膏托固定松緊適宜。吳春生副主任醫(yī)師查看病人病情后指示，同意目前診療方案，繼續(xù)給予“抗感染、抗栓塞”及對(duì)癥治療。患者未訴不適，治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師： OS(0000

28、0001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月23日09時(shí)30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情況可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。換藥見(jiàn)：傷口無(wú)紅腫，滲出少，消毒后，油紗，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定。患者未訴不適，根據(jù)病情今日改半流質(zhì)飲食為普食，余治療同前，繼續(xù)觀察治療。 住院醫(yī)師： 2014年07月24日16時(shí)30分今日查房，患者神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)

29、血管反應(yīng)靈敏。換藥見(jiàn)：傷口無(wú)紅腫，有少量血性滲出，消毒后，油紗，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定?；颊呷矶嗵幊霈F(xiàn)紅色斑點(diǎn)，自訴瘙癢難忍，給予氯雷他定片口服后，癥狀減輕，根據(jù)病情停用所有液體，余治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。 住院醫(yī)師：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月25日16時(shí)30分 EE(00000004,0,0) 術(shù) 前 小 結(jié) 患者李春生，男，20歲。EE(00000010,0,0). OS(00000004,0,0)OE(00000004,0,0)簡(jiǎn)要病情：1、患者自訴2小時(shí)前在工廠干活時(shí)右下肢被機(jī)器擠傷，當(dāng)時(shí)出血

30、、疼痛、活動(dòng)受限，急就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予簡(jiǎn)單包扎止血后，為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院求治，門診檢查后，以“1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損”為初步診斷收住我科。自受傷以來(lái)，患者神志清，精神可，未進(jìn)食，小便一次，大便未解。2、右小腿脛骨結(jié)節(jié)至足背皮膚觸及空虛感，小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)皮膚缺損，皮下布滿瘀斑，創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面出血活躍，肌肉毀損，脛骨遠(yuǎn)端骨折塊長(zhǎng)段游離，踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，骨折端外露；右足背外側(cè)肌肉、肌腱缺損，肌肉、肌腱斷端、關(guān)節(jié)面及骨折端外露。右足諸趾顏色暗，張力及皮溫低，毛細(xì)血管反應(yīng)慢。右踝關(guān)節(jié)及右足活動(dòng)受限。神經(jīng)檢查：右小腿傷口以遠(yuǎn)皮膚感覺(jué)麻木。余查體未見(jiàn)

31、明顯異常。3、胸部、腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。CR意見(jiàn)：、骨盆正位片未見(jiàn)明顯異常；、右股骨未見(jiàn)明顯異常；、右脛骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性粉碎性骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，骨質(zhì)缺失；4、右足第5跖骨開(kāi)放性粉碎性骨折，骨質(zhì)缺失，請(qǐng)結(jié)合臨床。 入院后OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，急診在椎管內(nèi)麻醉下行“清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)”，麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房，抬高患肢，給予“抗感染、抗栓塞”及對(duì)癥治療?，F(xiàn)術(shù)后第6天，患者右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏

32、。換藥見(jiàn)傷口無(wú)紅腫，滲出少，右小腿脛前側(cè)及足背外側(cè)部分皮膚顏色黑，骨質(zhì)外露。根據(jù)目前病情擬定于明日上午9時(shí)在手術(shù)室椎管內(nèi)麻醉下行：“擴(kuò)創(chuàng)，一次性使用負(fù)壓引流敷料覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)”，術(shù)前準(zhǔn)備已做，術(shù)前醫(yī)囑已下。 住院醫(yī)師： 二 次 手 術(shù) 記 錄科室：外 科EE(00000051,0,0)房床號(hào)：208-22EE(00000052,0,0)住院號(hào):20140793姓名：李春生EE(00000045,0,0) 性別:男EE(00000046,0,0)年齡:20歲手術(shù)日期：2014年07月26日OS(00000005,1,0)OE(00000005,1,0)術(shù)前診斷：右下肢外傷術(shù)后。手術(shù)名稱：擴(kuò)創(chuàng)

33、，一次性使用創(chuàng)傷負(fù)壓引流敷料覆蓋，持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)。手術(shù)者：李斌助 手：趙敬彪 劉鑫麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉麻醉者：徐燕 OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)手術(shù)程序： 皮膚滅菌：常規(guī)絡(luò)合碘涂擦三遍。發(fā)現(xiàn)病理：右小腿外傷術(shù)后小腿前外側(cè)，部分皮膚壞死，骨質(zhì)外露，足背部分皮膚壞死，骨質(zhì)外露。處理步驟： 1.麻醉滿意后，患者平臥于手術(shù)床上，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。右下肢充氣止血帶充至0.045mpa。 2.徹底清除壞死皮膚及壞死組織，用4張一次性使用負(fù)壓引流敷料覆蓋創(chuàng)面，連接負(fù)壓吸引裝置，見(jiàn)裝置密閉良好，無(wú)漏氣，持續(xù)負(fù)壓吸引裝置壓力恒定，引流管引流通暢，引流出少量血性液體，無(wú)菌

34、敷料包扎，石膏托固定。引洗：無(wú)手術(shù)中經(jīng)過(guò)情況：麻醉成功 操作順利。送檢標(biāo)本：無(wú)術(shù)后診斷：右小腿外傷術(shù)后。 手術(shù)者： 記錄者：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月26日11時(shí)30分EE(00000002,0,0) 術(shù)后首次病程記錄OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0)患者李春生，男EE(00000019,0,0)，20歲。以"1、右下肢開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)傷；2、右小腿及右足部分皮膚剝脫并缺損EE(00000021,0,0)"為診斷收入我科。 入院后OS(00000002,

35、1,0)OE(00000002,1,0)入院后入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，急診在椎管內(nèi)麻醉下行“清創(chuàng)，右小腿及右足骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定，外固定架固定，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)，反取皮回植，部分創(chuàng)面曠置術(shù)”，麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房，抬高患肢，給予“抗感染、抗栓塞”及對(duì)癥治療。于今日在椎管內(nèi)麻醉下行“擴(kuò)創(chuàng)，一次性使用創(chuàng)傷負(fù)壓引流敷料覆蓋，持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)”麻醉滿意，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房，抬高患肢，給予“抗感染”及對(duì)癥治療。 住院醫(yī)師：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月27日09時(shí)30分EE(00000002,0,0

36、) 趙敬彪科主任查房記錄 今日術(shù)后第一天，趙敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，飲食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。傷口無(wú)菌敷料包扎完好，干燥無(wú)滲出，石膏托固定松緊適宜。持續(xù)負(fù)壓吸引裝置密閉良好，壓力恒定，引流管引流通暢，引流出少量血性液體。趙敬彪科主任查過(guò)病人，閱完病后指示：1、患者麻醉滿意，手術(shù)順利，密切觀察患者病情變化，繼續(xù)給予抗感染治療，根據(jù)患肢傷口愈合情況決定下一步治療方案，2、指導(dǎo)患者適當(dāng)行患肢功能鍛煉，防止肌腱粘連、或斷裂，關(guān)節(jié)僵硬，3、繼續(xù)抬高患指，促使靜脈回流，減輕肢體腫脹。主任醫(yī)囑已

37、執(zhí)行?；颊呶丛V不適，根據(jù)病情今日停止心電監(jiān)護(hù)，余治療同前。繼續(xù)觀察病情變化。OS(00000002,1,0)OE(00000002,1,0) 住院醫(yī)師： 科主任：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月28日16時(shí)30分EE(00000002,0,0)今日術(shù)后第二天，患者一般情況可，小便正常，大便未解，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。持續(xù)負(fù)壓吸引裝置密閉良好，壓力恒定，引流管引流通暢，引流出少量血性液體。患者訴全身多處瘙癢難忍，給予氯雷他定片口服后癥狀緩解，余治

38、療同前，繼續(xù)觀察治療。 住院醫(yī)師： 2014年07月29日09時(shí)50分 吳春生副主任醫(yī)師查房記錄今日吳春生副主任醫(yī)師查房，患者神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。傷口敷料干燥整潔無(wú)滲出，石膏托固定松緊適宜。持續(xù)負(fù)壓吸引裝置密閉良好，壓力恒定，引流管引流通暢，引流出少量血性液體。吳春生副主任醫(yī)師查看病人病情后指示，同意目前診療方案，繼續(xù)給予“抗感染”及對(duì)癥治療。患者未訴不適，根據(jù)病情今日改一級(jí)護(hù)理為二級(jí)護(hù)理，改半流質(zhì)飲食為普食，停用706代血漿，余治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師

39、： OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年07月31日09時(shí)30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情況可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。持續(xù)負(fù)壓吸引裝置密閉良好，壓力恒定，引流管引流通暢，未見(jiàn)明顯引流物?；颊呶丛V不適，根據(jù)病情今日停用丁胺卡安針，余治療同前，繼續(xù)觀察治療。 住院醫(yī)師： 2014年08月02日09時(shí)00分今日查房，患者神志清，精神可，飲食及睡眠可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，

40、皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏?；颊呶丛V不適，根據(jù)病情今日停用18A氨基酸，余治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。 住院醫(yī)師：OS(00000001,1,0)OE(00000001,1,0)ES(00000002,0,0)2014年08月04日09時(shí)30分EE(00000002,0,0)今日查房，患者一般情況可，二便正常，心肺腹聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)。右足諸趾顏色紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。今日拆除負(fù)壓吸引裝置，換藥見(jiàn)，傷口創(chuàng)面肉芽組織新鮮，觸之滲血活躍，有少量淡黃色分泌物，消毒后，無(wú)菌敷料包扎，石膏托固定?；颊呶丛V不適，治療同前，繼續(xù)觀察治療。 住院醫(yī)師： OS(00000001,1,0)OE(000