糖尿病相關(guān)知識(shí)

1、表1 糖代謝分類(lèi)糖代謝分類(lèi)WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）表2 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *糖尿病1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.

2、無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1(200)7.0(126)11.1(200) 2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血

3、糖控制的好壞。表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性GAD抗體陽(yáng)性ICA512陽(yáng)性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無(wú)表5 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜

4、合征（PCOS）致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境1、 高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI24），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；有一過(guò)性類(lèi)固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果

5、正常，3年后重復(fù)檢查。2、 HbA1c是長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治

6、療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治

7、療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影響，如疑有無(wú)癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過(guò)飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過(guò)總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量<300mg/天碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類(lèi)似，不

8、超過(guò)總能量的10% 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑是安全的 每日定時(shí)進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì) 腎功能正常的糖尿病個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d， 并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑 攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)。飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時(shí)需把飲酒中所含的熱量計(jì)算入總能量范圍內(nèi)每日不超過(guò)1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g） 酒精可能促進(jìn)使用磺脲類(lèi)或胰島

9、素治療的患者出現(xiàn)低血糖鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以?xún)?nèi)，高血壓病人更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。 限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等。 血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動(dòng)（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞

10、蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡。 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善30。 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中。 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙表6. 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_<10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80

11、HDL-C（mmol/l） 男 性>1.0(40mg/dl）女 性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）1502型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒(méi)有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保

12、留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖控制仍不達(dá)標(biāo)則可加用胰島素促分泌劑或a糖苷酶抑制劑（二線(xiàn)治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或a糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥物間的聯(lián)合治療。 二種口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用胰島素治療（每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素）或采用三種口服藥物間的聯(lián)合治療。GLP-1 受體激動(dòng)劑也可以被用于三線(xiàn)治療。 如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素

13、或每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物）。多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、-糖苷酶抑制劑）。磺脲類(lèi)藥物、格列奈類(lèi)藥物、直接刺激胰島素分泌；DPP-VI抑制劑通過(guò)減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作用；噻唑烷二酮類(lèi)藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類(lèi)藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類(lèi)藥物主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低

14、血糖。 許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線(xiàn)用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降。在UKPDS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 單獨(dú)使用二甲雙胍類(lèi)藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類(lèi)藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.7

15、3m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍?；请孱?lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類(lèi)藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國(guó)上市的磺脲類(lèi)藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱?lèi)藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類(lèi)藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)

16、，建議服用每天一次的磺脲類(lèi)藥物。噻唑烷二酮類(lèi)藥物噻唑烷二酮類(lèi)藥物主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的噻唑烷二酮類(lèi)藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類(lèi)藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮類(lèi)藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類(lèi)藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折

17、病史的患者中應(yīng)禁用本類(lèi)藥物。 因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制。對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。格列奈類(lèi)藥物為非磺脲類(lèi)的胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合

18、應(yīng)用（磺脲類(lèi)除外）。格列奈類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類(lèi)藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。 適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)或胰島素合用。 -糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時(shí)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血

19、糖，治療時(shí)需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。 二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）DPP-IV抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。 目前在我國(guó)上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。GLP-1受體激動(dòng)劑 GL

20、P-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽,需皮下注射。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸

21、減少。胰島素的起始治療    1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。    2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。    對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線(xiàn)治療藥物。    在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降

22、時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。    根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用    基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。    使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)    如三個(gè)月后空腹血糖控

23、制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。    胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用    預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。    使用方法：1. 每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。2. 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0

24、.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。     1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。 胰島素的強(qiáng)化治療多次皮下注射    在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 &

25、#160;      使用方法1. 餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。2. 每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）    是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)小。    需要胰島素泵來(lái)實(shí)施治療  

26、;  主要適用人群有：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。合并高血壓：生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。如生活方式干預(yù)3個(gè)月血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即 140/90 mmHg,即應(yīng)開(kāi)始藥物治療。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻斷劑（CCB）、利尿劑、受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物。 為

27、達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類(lèi)藥物、小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或小劑量選擇性-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者。 血脂異常：糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白膽固醇。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測(cè)次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線(xiàn)狀態(tài)降低30%-40% 。對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在

28、40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L以上或總膽固醇在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物。 如果甘油三酯濃度超過(guò)4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類(lèi)藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性。對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類(lèi)的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考多廿烷醇等）。2型糖尿病抗血小板

29、治療薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。還有研究顯示，<100、100-200和>200 mg/天劑量阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、11.3%和9.8%。因此，建議阿司匹林的長(zhǎng)期使用時(shí)最佳劑量為75-100 mg/天。尚無(wú)證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開(kāi)始使用阿司匹林，目前尚無(wú)關(guān)于<30歲人群使用阿司匹林的研究資料。推薦：1.具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-150 mg/天作為二級(jí)預(yù)防措施。2.以下人群應(yīng)使用阿司匹林作為糖尿病患者心血管事件一級(jí)預(yù)防措施：整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是選

30、擇阿司匹林的基礎(chǔ)A具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加且無(wú)血管疾病史，以及不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（既往有消化道出血病史，或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量（75-150 mg/天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?；B具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn)（具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者，或無(wú)危險(xiǎn)因素老年患者，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（75-150 mg/

31、天）阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防；C基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險(xiǎn)（男性<50歲或女性<60歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素；10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%）的成人糖尿病患者。3由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類(lèi)人群應(yīng)用阿司匹林。4對(duì)于已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75 mg/天）作為替代治療。5聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。6其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類(lèi)患者，如阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸

32、道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者。氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率?？勺鳛榧毙怨诿}綜合征發(fā)生后第一年的輔助治療，對(duì)于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。低血糖：對(duì)非糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇?？梢鸬脱堑慕堤撬幬镉幸葝u素、磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑、以及GLP-1激動(dòng)劑，其他種類(lèi)的降糖藥物單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。 其他降糖藥物和上述藥物合用也可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感

33、神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）圖3 低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者口服15-20g糖類(lèi)食品(葡萄糖為佳)意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5 -1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物 血糖3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖仍3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目

34、標(biāo)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生，常見(jiàn)的誘因有急

35、性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。表現(xiàn) DKA分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無(wú)酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷），或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲

36、鈍甚至消失，終至昏迷。檢查 尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高，多在4.8mmol/L以上。如有條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在16.733.3mmol/L，超過(guò)33.3mmol/L時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。治療 對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應(yīng)按以下方法積極治療。1. 胰島素 一般采用小劑量胰島素治療

37、方案，開(kāi)始以0.1U/（kg·h）胰島素，如在第1h內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.050.1U/（kg·h）。2. 補(bǔ)液 補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周?chē)h(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵(lì)飲水。3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，病人的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療

38、同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3mmol/L）可危及生命，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH7.0以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。預(yù)防 保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療。高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)（HHS ）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失

39、水和意識(shí)障礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病人。表現(xiàn) HHS起病常常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征。檢查 尿比重較高。尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性。尿酮陰性或弱陽(yáng)性，常伴有蛋白尿和管型尿；血糖明顯增高，多為33.366.6mmol/L。血鈉多升高，可達(dá)155mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，一般在350mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性；血酮正常或略高。診斷 HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是：血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓320mOsm/L；血清碳酸氫根15mmol/L，或動(dòng)脈血pH7.30；尿糖呈

40、強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性。治療 主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因治療并發(fā)癥。預(yù)后 HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見(jiàn)于服用苯乙雙胍者。主要臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數(shù)有服用雙胍類(lèi)藥物史。實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。應(yīng)積極搶救。治療包括補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時(shí)透析治療。去除誘發(fā)因素。預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，對(duì)伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情況差的患者忌用雙胍類(lèi)降糖藥。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類(lèi)藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。使用雙胍類(lèi)藥物患者在遇到急性危重疾病時(shí)，應(yīng)暫停本藥，改用胰島素治療。糖尿病腎病：(1) 生活方式的改變：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)