庫欣綜合征治療指南(美國內(nèi)分泌學(xué)會)

1、庫欣綜合征治療指南羅納爾迪尼奧近期，美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布了庫欣綜合征（CS）治療的臨床實踐指南，全文刊登在 2015 年 7 月的 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 雜志中。CS 的治療目標(biāo)1. 對于明顯的 CS 患者，推薦將皮質(zhì)醇水平或作用恢復(fù)正常，以消除 CS 的癥狀和體征，同時治療與皮質(zhì)醇增高有關(guān)的合并癥。2. 如果 CS 診斷尚未明確，不推薦進(jìn)行降低皮質(zhì)醇水平或作用的治療。3. 僅存在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸邊緣性生化異常而無任何特異性 CS 體征者，不推薦旨在使皮質(zhì)醇水平或作用恢復(fù)正常的治療。理想的輔助

2、管理1. 推薦為患者及其家人/看護(hù)者提供疾病知識、治療方法、緩解后的預(yù)期等方面的教育。2. 推薦所有患者接受皮質(zhì)醇依賴性合并癥（精神障礙、糖尿病、高血壓、低鉀血癥、感染、血脂異常、骨質(zhì)疏松和身體不適）的監(jiān)測和輔助治療。3. 推薦包括內(nèi)分泌專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊充分考慮患者的價值取向并為其提供治療選擇方面的教育。4. 推薦評估患者靜脈血栓形成的風(fēng)險因素。5. 對于接受手術(shù)治療的 CS 患者，推薦進(jìn)行圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防。6. 推薦臨床醫(yī)生考慮為 CS 患者提供適齡疫苗接種，尤其是感染風(fēng)險較高的流行性感冒、帶狀皰疹和肺炎球菌疫苗。一線治療選擇1. 對于庫欣?。–D）、異位和腎上腺（惡性腫瘤、腺

3、瘤和雙側(cè)病變）病變所致的 CS，推薦首選原發(fā)病灶切除，除非無法手術(shù)或手術(shù)無法明顯降低糖皮質(zhì)激素水平（圖 1）。2. 推薦所有良性單側(cè)病變患者接受單側(cè)切除，手術(shù)由有經(jīng)驗的腎上腺外科醫(yī)生進(jìn)行。3. 推薦對異位 ACTH 分泌瘤進(jìn)行定位和切除，并視情況進(jìn)行結(jié)節(jié)解剖。4. 對于兒童和成人 CD 患者，推薦將經(jīng)蝶骨選擇性腺瘤切除術(shù)（TSS）作為最佳治療選擇，手術(shù)由有經(jīng)驗的垂體外科醫(yī)生進(jìn)行。5. 推薦在經(jīng)蝶骨手術(shù)后的 5-14 天進(jìn)行數(shù)次血鈉水平監(jiān)測。6. 推薦在手術(shù) 1-2 周內(nèi)評價游離 T4 和泌乳素水平，以評估明顯的垂體功能減退。7. 推薦在成功實施 TSS 后 1-3 個月內(nèi)進(jìn)行垂體 MRI 掃描

4、。8. 推薦對雙側(cè)腎上腺疾病行手術(shù)切除，同時建議對雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生進(jìn)行藥物治療以阻斷異常的激素受體。腫瘤切除后的緩解和復(fù)發(fā)1. 建議根據(jù)術(shù)后血漿皮質(zhì)醇水平將患者分為皮質(zhì)醇減低、皮質(zhì)醇增高或皮質(zhì)醇正常組，進(jìn)行個體化管理。2. 對于持續(xù)存在明顯高皮質(zhì)醇血癥的患者，推薦進(jìn)行額外治療。3. 推薦對 TSS 后皮質(zhì)醇水平正常的患者進(jìn)行午夜唾液或血漿皮質(zhì)醇水平測量，包括那些在術(shù)前經(jīng)藥物治療后皮質(zhì)醇水平正常的患者。4. 推薦對 ACTH 依賴性 CS 患者進(jìn)行高皮質(zhì)醇血癥篩查，以評價是否復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素替代治療和停藥，以及其他激素缺乏的應(yīng)對1. 在手術(shù)緩解后，推薦低皮質(zhì)醇血癥患者接受糖皮質(zhì)激素替代治療以

5、及關(guān)于腎上腺皮質(zhì)功能不全的教育。2. 若無禁忌，推薦在至少保留一側(cè)完整腎上腺的患者中隨訪清晨皮質(zhì)醇水平和/或 ACTH 刺激試驗或胰島素誘導(dǎo)的低血糖，以評價 HPA 軸的恢復(fù)情況。若上述試驗正常，推薦停用糖皮質(zhì)激素。3. 推薦在術(shù)后對其他垂體激素缺乏的治療需求進(jìn)行再次評估。二線治療選擇1. 對于接受非治愈性手術(shù)或無法手術(shù)的 ACTH 依賴性 CS 患者，建議共同探討治療手段，有多種二線治療可供選擇，如二次經(jīng)蝶骨手術(shù)、放療、藥物治療和雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。（1）建議將雙側(cè)腎上腺切除術(shù)用于隱匿或轉(zhuǎn)移性異位 ACTH 分泌（EAS）的治療，或?qū)⑵渥鳛榧本却胧┯糜诜浅?yán)重的 ACTH 依賴性 CS，藥物治

6、療無法迅速控制的患者。（2）對于接受雙側(cè)腎上腺切除術(shù)的 CD 患者，或因懷疑隱匿性 EAS 接受雙側(cè)腎上腺切除的患者，推薦通過垂體 MRI 或 ACTH 水平定期評估促腎上腺皮質(zhì)激素腫瘤進(jìn)展。2. 建議行二次手術(shù)，尤其對于有證據(jù)顯示手術(shù)切除不完全或影像學(xué)提示垂體病變的患者。3. 由于在放療/放射手術(shù)起效之前要靠藥物治療維持，因此推薦在進(jìn)行放療/放射手術(shù)前確認(rèn)藥物治療對皮質(zhì)醇正?；行?。（1）建議對 TSS 失敗或復(fù)發(fā)性 CD 患者行放療/放射手術(shù)。（2）如果存在促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤有關(guān)的占位效應(yīng)或侵襲，推薦給予放療。（3）推薦在停藥后每隔 6-12 個月監(jiān)測血漿皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇（UFC

7、）以評價放療效果，如果在穩(wěn)定的藥物治療期間出現(xiàn)新的腎上腺皮質(zhì)功能不全，同樣做上述監(jiān)測。藥物治療1. 下列情況推薦類固醇合成抑制劑：作為 CD 患者 TSS 后的二線治療（聯(lián)合或不聯(lián)合放療/放射手術(shù)）；作為隱匿或轉(zhuǎn)移性 EAS 患者的主要治療；作為腎上腺皮質(zhì)癌患者降低皮質(zhì)醇水平的輔助治療。（1）對于不適合手術(shù)或 TSS 后疾病持續(xù)的 CD 患者，推薦針對垂體的藥物治療。（2）對于不適合手術(shù)或 TSS 后疾病持續(xù)，同時伴有糖尿病或糖耐量異常的患者，推薦給予糖皮質(zhì)激素拮抗劑。（3）對于異位 ACTH 綜合征，推薦采取靶向治療。長期隨訪方案1. 對于所有 CS 患者，推薦終生針對 CS 相關(guān)的特定合并癥（如心血管風(fēng)險因素、骨質(zhì)疏松和精神癥狀）進(jìn)行治療直至緩解。同時推薦除腎上腺腺瘤 CT 密度<10 個 Hounsfield 單位并接受手術(shù)切除的患者外，其余患者終生接受復(fù)發(fā)檢測。2. 推薦就緩解的臨床特征向患者及其家人進(jìn)行教育。3. 在腎上腺腺瘤患者中，如果 CT 提示腺瘤密度<10 個 Hounsfield 單位，建議對特定的合并癥進(jìn)行隨訪。對于 CT 提示高密度或病理提示惡性可能的患者，建議通過影像學(xué)評估惡性情況。4. 對于伴有 Carney 綜合征的患者，推薦終生隨訪心臟黏液瘤和其他相關(guān)病變（睪丸腫瘤、肢端肥大癥