抗高血壓藥 盧

1、盧 抗高血壓藥一、定義：能降低外周血管阻力，使動(dòng)脈血壓下降，治療高血壓的藥物。成人高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn):血壓140/90mmHg；高血壓分型：原發(fā)性（90%）和繼發(fā)性（10%）。第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素受體阻滯藥根椐作用部位和作用機(jī)制分五類：（一）利尿降壓藥：氫氯噻嗪等。（二）交感神經(jīng)抑制藥1、中樞性抗高血壓藥：可樂定等。2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明等。3、腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥：利舍平、胍乙啶等。4、腎上腺素受體阻斷藥：受體阻斷藥：普萘洛爾等。受體阻斷藥；哌唑嗪等。、受體阻斷藥：拉貝洛爾。（三）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平等。（四）腎素-血管緊

2、張素系統(tǒng)抑制藥：1、ACEI：卡托普利等2、AT1受體阻斷藥：氯沙坦等。（五）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、米諾地爾(六)伴心功不全、心擴(kuò)大者：不宜用-R阻斷藥；伴腎功不良者：宜用卡托普利、硝苯地平；伴竇性心動(dòng)過速：宜用-R阻斷藥；伴消化性潰瘍者;宜用可樂定，不用利血平；伴支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者；不用受體阻斷藥；【藥理作用】用藥初期：通過排鈉排水，使細(xì)胞外液和血容量減少.長(zhǎng)期用藥：血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉量減少，鈉鈣交換,使胞內(nèi)鈣含量減少；血管平滑肌對(duì)收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低；誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)張血管物質(zhì)，如激肽等【臨床應(yīng)用】臨床抗高血壓的一線藥，作用溫和。可單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血壓或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療

3、中、重度高血壓?！静涣挤磻?yīng)】：低鉀、低鈉；高血糖、高血脂、高尿酸血癥。長(zhǎng)期應(yīng)用要補(bǔ)鉀。【臨床應(yīng)用】1、利尿、鈣拮抗。特點(diǎn)：降壓作用強(qiáng)、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2、應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用治療輕、中度高血壓；可與其他降血壓藥合用增強(qiáng)療效?！静涣挤磻?yīng)】較少，可有失眠、口干等。較大劑量可引起低血鉀，嚴(yán)重肝、腎功能慎用【藥理作用】1.降壓特點(diǎn)：(1)作用溫和、緩慢、持久，中等強(qiáng)度。(2)不易產(chǎn)生耐受。（3）降壓時(shí)伴心率、心輸出量。2.降血壓機(jī)制：口服吸收完全阻斷心臟b1受體.阻斷腎臟腎小球旁細(xì)胞的b1受體，抑制腎素分泌。阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的b2受體，抑制正反饋而減少去甲腎上腺素的釋放。中樞降壓作用(5)能增加

4、前列環(huán)素的合成?！九R床應(yīng)用】對(duì)輕、中度高血壓有效，可作為輕度高血壓的首選藥，高血壓伴有心絞痛者療效好并能減少發(fā)作次數(shù)，心律失常及伴有腦血管病變者療效也較好?！静涣挤磻?yīng)】心率減慢，誘發(fā)哮喘，驟停引起反跳等。支氣管哮喘、嚴(yán)重心衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。為選擇性b1受體阻斷劑，無內(nèi)在擬交感活性，口服治療各種高血壓，降壓作用優(yōu)于普萘洛爾，阿替洛爾作用持續(xù)時(shí)間較美托洛爾、普萘洛爾長(zhǎng)?！舅幚碜饔谩靠诜胀耆?、降壓機(jī)制：（1）、擴(kuò)張外周血管：阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力而降壓；（2）、反射性興奮心臟，導(dǎo)致心率加快2、降壓特點(diǎn)：起效快、強(qiáng)；對(duì)高血壓者降壓顯著，對(duì)正常人無

5、作用；久用反射性心率?！九R床應(yīng)用】適用治療輕、中度高血壓；尤其與其他降血壓藥合用增強(qiáng)療效?！静涣挤磻?yīng)】不良反應(yīng)可見眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。長(zhǎng)期使用可引起牙齦增生急性心肌梗死后的高血壓患者禁用【體內(nèi)過程】口服F約70，空腹服用增加其吸收。口服后1530min開始降壓，降壓維持續(xù)812h，主要以原形中尿排出。不易透過血腦屏障?！舅幚碜饔谩?、降血壓特點(diǎn)：心率不加快;增加腎血流量可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重建;對(duì)脂質(zhì)代謝無影響。2、降壓機(jī)制：抑制ACE，減少Ang生成，緩激肽降解，擴(kuò)血管;減弱Ang對(duì)交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，NA釋放;血管組織Ang，防止血管增生、重建；;腎臟組織Ang

6、，其抗利尿作用及醛固酮分泌水鈉潴留?！九R床應(yīng)用】（1）各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病腎病的高血壓；（2）慢性心功能不全和充血性心力衰竭與心肌梗死【不良反應(yīng)】（1）低血壓;見于開始劑量過大；（2）刺激性干咳,與激肽在肺部積聚有關(guān)。（3）高血鉀（4）其他:有血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺缺損。對(duì)胎兒發(fā)育有影響，妊娠禁用?！舅幚碜饔谩靠诜鹦Э?，作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng)。選擇性阻斷AT1受體阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、促心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng)。尚有增加尿酸排泄【臨床應(yīng)用】各型高血壓，效能與依那普利相似【不良反應(yīng)】較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫；仍

7、可致低血壓及高血鉀。禁用于妊娠?！舅幚碜饔谩?、降血壓作用中等偏強(qiáng)。口服易吸收降壓機(jī)制：激動(dòng)延腦腹外側(cè)核吻部端的1咪唑啉受體。激動(dòng)中樞a2受體。激動(dòng)外周突觸前膜的a2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋,去甲腎上腺素的釋放。2、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制胃腸運(yùn)動(dòng)與分泌。【臨床應(yīng)用】（1）治療中度高血壓，尤適合于伴有消化性潰瘍的高血壓。（2）可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?！静涣挤磻?yīng)】可見口干、嗜睡、頭痛、便秘等，可引起水鈉潴留，與利尿藥合用可減輕。久用引起水鈉潴留;突然停藥出現(xiàn)反跳，血壓上升。其他：陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動(dòng)過緩等。與可樂定作用相似，能降低腎血管阻力，不影響腎血流量，適合伴有腎功

8、能不全的高血壓。【藥理作用】口服易吸收，選擇性阻斷1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快、不影響腎血流量?！九R床應(yīng)用】（1）用于中度高血壓的治療及并發(fā)腎功能不良、高脂血癥、前列腺增生者。（2）慢性心衰。【不良反應(yīng)】首次用藥時(shí)可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失1、作用溫和、緩慢而持久，可引起抑郁癥。特別適合伴有情緒緊張的高血壓，單獨(dú)應(yīng)用較少。2、降壓機(jī)制：選擇性對(duì)交感神經(jīng)末梢中的囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制交感遞質(zhì)的再攝取，逐漸耗竭囊泡中的遞質(zhì)含量而發(fā)揮作用。阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。選擇性擴(kuò)張

9、小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。大劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。（一）直接舒張血管藥機(jī)制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺點(diǎn)：激活交感神經(jīng)心率、心輸出量心肌耗氧量誘發(fā)心絞痛。腎素活性血管緊張素、醛固酮水鈉潴留、BP為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。是高血壓危象的首選藥1、降壓機(jī)制：促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞K+通道開放，K+外流，Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)Ca2+。2、應(yīng)用：降壓作用強(qiáng)而持久，主要治療嚴(yán)重高血壓。3、不良反應(yīng)：反射性興奮交感心率心輸出量，心悸、水鈉潴留、多毛癥。十五、抗

10、心絞痛藥一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡心肌暫時(shí)缺血缺氧代謝產(chǎn)物蓄積發(fā)作性胸痛。最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化。2.典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。（3）常有一定的誘因；（4）歷時(shí)1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。3.分型：1、穩(wěn)定型2、不穩(wěn)定型3、變異型4.影響心肌耗氧的因素：(1) 心率和收縮力：心率，心力，耗氧增加。(2) 心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，

11、射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（2）ß受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等【體內(nèi)過程】口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出?！舅幚碜饔谩浚合跛狨ヮ惪剐慕g痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈回心血量心室容積縮小心室容積心室壁張力；擴(kuò)張動(dòng)脈射血阻力心臟后負(fù)荷左室內(nèi)壓心室壁張力2、改善缺血心肌的供血：選擇性擴(kuò)張輸送血管開放側(cè)支循環(huán)3、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞:4、抗血栓形成:NO還能抑制血小板聚

12、集和黏附，具有抗血栓形成的作用舒血管機(jī)理硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生NO，后者與Fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進(jìn)而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)Ca釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積心室壁肌張力缺點(diǎn)：反射性心率，合用普萘洛爾可避免?！九R床應(yīng)用】1、防治各型心絞痛預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等?？刂萍毙园l(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥。2、急性心肌梗死：早期應(yīng)用

13、可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3、心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強(qiáng)心苷合用?！静涣挤磻?yīng)】1、血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓。2、加重心絞痛發(fā)作（劑量大反射性心率）3、高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺為避免以上反應(yīng)，宜從小劑量開始，服藥時(shí)取座位或臥位，青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用【藥理作用】：心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力，心率，耗氧量，心肌缺血缺氧。1、降低心肌耗氧量：阻斷心肌1R心肌收縮力心率心肌耗氧量；2、改善心肌代謝：減少心肌對(duì)游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。3、改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相

14、對(duì)增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)。4、促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。優(yōu)點(diǎn)：減慢心率缺點(diǎn)：心室容積增大硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因：兩藥均可降低心肌耗氧量；普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；【臨床應(yīng)用】心肌梗死應(yīng)用時(shí)能縮小梗死范圍,但抑制心力應(yīng)慎用。1、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴高血壓及心律失常者更適用。對(duì)心梗能縮小梗死范圍。2、禁用于變異型心絞痛，因冠A-R阻斷，能使R占優(yōu)勢(shì)，易致冠A收縮?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】注意對(duì)心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用?！舅幚碜饔谩?、降低心肌耗氧量：機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流心肌Ca2+心收縮力；血管平滑肌Ca2+血管擴(kuò)張心負(fù)荷。2、增加心肌的血液供應(yīng)：冠脈Ca2+冠脈擴(kuò)張冠脈流量缺血區(qū)