頸側(cè)切開(kāi)術(shù)切除咽旁間隙腫瘤的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

1、頸側(cè)切開(kāi)術(shù)切除咽旁間隙腫瘤的應(yīng)用經(jīng)張亞民曹華桑建中劉瑞鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科關(guān)鍵詞：頸側(cè)切開(kāi)術(shù);咽旁腫瘤;作者簡(jiǎn)介：張亞民，e-mail:zymin329163. com收稿日期：2017-04-20practice experience of la/ternal neck incision in the operation of parapharyngeal spece neoplasmskeyword：latcrnal neck incision; parapharyngeal spccc neoplasms;received： 2017-04-20頸側(cè)切開(kāi)術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科的

2、常用手術(shù)方式，1955年由morfit首先提出， 常用于咽旁間隙良、惡性腫瘤的切除;臨床上也被用于頸段特殊食道異物取出山 及咽旁、頸深膿腫的引流也;相信以后還會(huì)有更廣泛的應(yīng)用。我們冋顧性分析了 2006-07-2016-06期間所有頸側(cè)切開(kāi)術(shù)治療咽旁腫瘤患者的資料，總結(jié)治療方 法及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組103例患者，包括男62例，女41例;年齡：t65歲，屮位年齡31歲。臨床 癥狀包括咽部異物感，吞咽異常，說(shuō)話(huà)含糊不清，部分患者伴有睡眠打鼾、聲音 嘶啞、喝水嗆咳及耳鳴等。有診斷意義的體征:患側(cè)咽側(cè)壁或舌腭弓軟腭處隆起; 頜下或頸部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差的腫塊;部分患者伸

3、舌偏斜或患側(cè)舌肌萎縮。 木組患者均行頸部ct （圖1）、mri （圖2）及頸部彩色多普勒超聲檢查，部分 患者行dsa檢查。1. 2治療方法切口起自患側(cè)乳突尖向下，繞過(guò)下頜角直達(dá)同側(cè)舌骨平面。也可根據(jù)腫瘤大小、 位置向前或向上延長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚和皮下組織，暴露胸鎖乳突肌前緣，分離腫瘤、 二腹肌腱是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。注意保護(hù)相關(guān)血管及神經(jīng)，完整切除腫瘤，徹底 止血，術(shù)后創(chuàng)面放置引流、術(shù)后抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持療法。此切口適用于絕人部分 咽旁間隙腫瘤的切除，本組患者均采用這種方法（圖3） o2結(jié)果本組患者術(shù)后病理結(jié)果見(jiàn)表lo 103例患者中78例良性腫瘤全部完整切除（圖 4）;其中4例復(fù)發(fā)，包括1例淋巴管瘤、

4、1例海綿狀血管瘤、2例神經(jīng)鞘膜瘤，均 為1年后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)無(wú)復(fù)發(fā)。25例惡性腫瘤，隨訪(fǎng)25年，生存期1年的 有8例，1年以上、5年以?xún)?nèi)10例，5年以上7例。術(shù)后并發(fā)癥包括聲音嘶啞4 例，短期惡心、嘔吐5例，horner綜合征2例，而神經(jīng)麻痹3例，伸舌偏斜1 例。表1咽旁間隙腫瘤患者術(shù)后病理檢查分類(lèi)下載原表3討論頸側(cè)切開(kāi)術(shù)式在耳鼻咽喉頭頸外科應(yīng)用廣泛，方法較多，所有頸側(cè)區(qū)切口的手 術(shù)方式都可以歸于頸側(cè)切開(kāi)術(shù)的范疇，國(guó)外資料相對(duì)應(yīng)的名稱(chēng)為“經(jīng)頸途徑”， 用于咽旁間隙腫瘤、特殊食道異物、咽旁頸深膿腫的手術(shù)治療。有多種不同的切 口方式，是咽旁間隙腫瘤切除損傷相對(duì)較小的方式r1，頸側(cè)切開(kāi)術(shù)被很多學(xué)者

5、認(rèn)為能夠切除絕大部分的咽旁間隙腫瘤上旦1，其優(yōu)點(diǎn)是能夠提供較好的手術(shù)視 野，術(shù)中充分暴露腫瘤及周?chē)匾难芎蜕窠?jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。咽旁間隙位于頸部錐前筋膜和頰咽筋膜之間，大致為倒置的圓錐體，其底部朝 向顱底并緊靠頸靜脈孔，尖部向舌骨大角方向，外側(cè)壁為翼內(nèi)肌及腮腺深葉， 內(nèi)側(cè)為咽喉側(cè)壁，后壁是錐前筋膜。莖突以及莖突諸肌將咽旁間隙分為前后2 個(gè)間隙，前間隙空間較小，內(nèi)有頸外動(dòng)脈及靜脈叢;后間隙內(nèi)有頸動(dòng)脈鞘及后4 對(duì)腦神經(jīng)和頸交感神經(jīng)干通過(guò)回。咽旁間隙腫瘤的影像學(xué)檢查包括ct、mri和 彩超。這些檢查可顯示咽旁腫瘤與周?chē)M織如莖突、頸動(dòng)脈鞘等的解剖關(guān)系，從 而可對(duì)腫瘤的來(lái)源、性質(zhì)以及手術(shù)方式作出

6、判斷in。本組患者經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前 準(zhǔn)備，均采用頸側(cè)切開(kāi)術(shù)。術(shù)中根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)等需耍特別注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）頜下腺的處理:首先結(jié)扎頜外動(dòng)脈、頜外靜脈，切斷舌神經(jīng)的頜下腺 分支，小心分離頜下腺與下頜骨，將頜下腺拉向下方。如咽旁腫瘤為惡性，或與 頜下腺有粘連、頜下腺局部變硬伴有浸潤(rùn)癥狀則需完整摘除頜下腺；（2）頸外動(dòng) 脈的處理:頸外動(dòng)脈及其分支有時(shí)和腫瘤緊密粘連，可視情況切斷其分支或結(jié)扎 頸外動(dòng)脈；（3）腦神經(jīng)的處理:第一頸椎橫突是頸側(cè)切開(kāi)術(shù)的重要手術(shù)標(biāo)記，可 利用其為標(biāo)記，尋找后4對(duì)腦神經(jīng)，因后4腦腦神經(jīng)從該處向不同方向發(fā)出，易 于尋找并保護(hù)神經(jīng)；（4）術(shù)中注意止血，勿與咽腔相通，術(shù)后放

7、置引流管。頸側(cè) 切開(kāi)術(shù)切口隱蔽，對(duì)患者術(shù)后功能、結(jié)構(gòu)、外觀(guān)的影響均較小，值得各級(jí)醫(yī)院推 廣。頸側(cè)切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥因疾病種類(lèi)不同而不同。首先是頸部血管、神經(jīng)的損傷問(wèn)題, 特別是伴有感染的患者，頸部軟組織炎癥導(dǎo)致組織水腫，增加了術(shù)中損傷頸部 血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中應(yīng)特別注意血管、神經(jīng)的解剖和保護(hù)，術(shù)中血管、 神經(jīng)的顯露方法有多種，我們認(rèn)為術(shù)者對(duì)頸部解剖結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)掌握，熟練、輕柔 的手術(shù)方式可以盡量避免頸部血管、神經(jīng)的損傷。頸側(cè)切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥多與神經(jīng)、 血管不同程度的損傷有關(guān)，特別是神經(jīng)源性腫瘤，因其位置及性質(zhì)的特殊性， 常將迷走神經(jīng)、頸交感神經(jīng)干及舌下神經(jīng)等重要神經(jīng)移位，而且術(shù)中出血較多， 分離

8、時(shí)容易損傷神經(jīng)。本組患者術(shù)后神經(jīng)癥狀包括聲音嘶啞、伸舌偏斜、面神經(jīng) 麻痹癥狀、頸交感神經(jīng)麻痹綜合征等，部分患者不能完全恢復(fù)。圖1增強(qiáng)ct咽旁間隙腫瘤；下載原圖圖2 mrt咽旁間隙腫瘤；下載原圖圖3頸側(cè)切開(kāi)術(shù)切口；下載原圖圖4神經(jīng)鞘膜瘤切除下載原圖圉手術(shù)期的管理對(duì)于頸側(cè)切開(kāi)術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)特別重要，包括術(shù)前管理和術(shù) 后護(hù)理2個(gè)部分。術(shù)前管理:術(shù)者需要仔細(xì)閱讀各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括影像學(xué)檢查 及各項(xiàng)化驗(yàn)和特檢報(bào)告，綜合患者的癥狀及體征作出準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，擬定合 理手術(shù)方案。筆者認(rèn)為頸側(cè)切開(kāi)術(shù)前一般不需要行預(yù)防性氣管切開(kāi)，只要術(shù)中止 血徹底，引流可靠，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，本組患者術(shù)后無(wú)氣管切開(kāi)。有的學(xué)

9、 者推薦術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)檢查，筆者認(rèn)為在咽旁腫瘤患者中應(yīng)慎用，據(jù)報(bào)道準(zhǔn)確 率僅為65%l81；khafif等回認(rèn)為針吸細(xì)胞學(xué)檢查不能鑒別良、惡性副神經(jīng)節(jié)瘤 及神經(jīng)鞘膜瘤，并口術(shù)前穿刺導(dǎo)致的局部粘連、出血會(huì)給術(shù)中分離腫瘤造成一定 困難，我們不提倡針吸活檢。術(shù)后護(hù)理也是一個(gè)重要的方面，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵 因素之一，做好術(shù)后患者護(hù)理，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防非常重要。按時(shí)換藥，密切觀(guān)察 引流量，可以降低術(shù)后血腫的發(fā)生。本組患者有2例術(shù)后發(fā)生頸部血腫導(dǎo)致呼吸 困難，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予拆線(xiàn)清除血腫，呼吸困難解除。對(duì)于神經(jīng)受損引起相應(yīng) 癥狀的患者，要充分溝通，消除其顧慮，并合理使用激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，改 善及恢復(fù)受損的神

10、經(jīng)功能。臨床實(shí)踐證明，頸側(cè)切開(kāi)術(shù)是咽旁腫瘤的有效手術(shù)方式，可以提高手術(shù)成功率， 減少并發(fā)癥，值得推廣。參考文獻(xiàn)1 余得志，邱建新，劉業(yè)海，等頸側(cè)切開(kāi)在頸段食管異物取出中的應(yīng)用j 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010, 45 (6) :486-490.2 程澤星，余爵波，肖路，等頸深部感染95例臨床分析j中華耳鼻咽喉頭 頸外科雜志，2015, 50 (9) : 769-7723 shahbr, heliwell t, jones a s, et al. how we do it:a series of lmprimary pharyngeal space neoplasnisjclin otola

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