超聲探查胎兒頸項透明層厚度在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用價值

1、超聲探查胎兒頸項透明層厚度在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用價值石靜黃旳劉雁(貴州省貴陽市婦幼保健院功能科貴州貴陽550004)【摘要】目的：探討孕早期胎兒頸項透明層(nt)在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形中 的價值。方法:對2010年6月1日年7月31日期間予我院檢查的13+6 孕周單胎妊娠孕婦經(jīng)腹部超聲測量胎兒頭臀徑(crowrwumplength,簡稱crl)長度, 推算超聲孕周后在胎兒正中矢狀切面連續(xù)3次測量nt,記錄nt最大值并跟蹤隨 訪妊娠及牛育全程旨在探討超聲測定頸項透明層對診斷胎兒畸形的臨床意義。 結(jié)果：3377例孕婦中發(fā)現(xiàn)胎兒頸項透明層增厚者36例.nt值>2.5mm.26例胎 兒有先天

2、性異常，其中無腦兒1例,頸部淋巴水瘤9例,泌尿系統(tǒng)畸形2例，消化系統(tǒng) 畸形1例，胸膜腔積液2例，內(nèi)臟外翻3例，脈絡(luò)叢囊腫3例,全身皮膚水腫2例,26 例中合并死胎3例。結(jié)論：超聲測量nt的最佳時間應(yīng)該是在1113+6孕周,crl 值在45mm84mm之間。nt增厚可作為早期篩查胎兒畸形的一個重要指標(biāo)，而 且無創(chuàng)傷，適于各年齡的孕婦，在胎兒產(chǎn)前畸形篩查中具有重要臨床應(yīng)用價值.？【關(guān)鍵詞】頸項透明層；頭臀徑；產(chǎn)前篩查；超聲檢查？l中圖分類號r445.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號12095-1752(2015 )07-0101-02胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，切口小，傷口疼痛輕的特點，已越來越廣泛地應(yīng)用 于

3、臨床。其傷口雖然較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕，但是多數(shù)患者在術(shù)后仍達(dá)到中等疼痛 程度，需要鎮(zhèn)痛治療。采用傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛模式費用高，副作用多, 且不利手術(shù)后早期行動。如何選擇有效、簡單、經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛方式值得探討。木研 究選擇2013年6月至2014年6月在我院住院治療的60例雙腔氣管插管全麻下 行胸腔鏡手術(shù)患者為研究對象，探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合曲馬多對術(shù)后疼痛的影響。1.資料與方法1.1 一般資料選擇2013年6月至2014年6月在我院住院治療的60例擇期雙腔氣管插管 全麻下行胸腔鏡手術(shù)的患者(包括肺大皰切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)，肺葉切除術(shù))。 年齡1870歲，體重5575kgy美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(asa)

4、評級美1或ii級。 均排除手術(shù)前合并高血壓、糖尿病及合并嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器功能障礙不能 耐受傳統(tǒng)手術(shù)；對阿片類藥物和非笛體類藥物過敏及既往長期使用或最近使用該 類藥物者，近6個月有消化道潰瘍者；患有凝血功能障礙者及近期有嚴(yán)重外傷和 感染者。將入選病例隨機(jī)分為三組，對照組(s組)、帕瑞昔布鈉組(p組)和帕 瑞昔布鈉聯(lián)合曲馬多組(c組)，各20例。三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)吋 間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)o1.2方法1.2.1麻醉方法：所有患者手術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，入手術(shù)室后建立外 周靜脈通道，連接phillips多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率(hr)、心電圖(ecg)、

5、血壓(bp)、 動脈氧飽和度(spo2)、呼氣末二氧化碳分壓(etco2),面罩吸氧，經(jīng)靜脈給予咪達(dá) 卩坐侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg,丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫0.2mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，吸入氧濃度100%,潮氣量810ml / kg, 頻率13次/ min,將患者呼吸末co2分壓控制在3545mmhg,持續(xù)靜脈輸 注丙泊酚 24mg/(kg·min)、瑞芬太尼 0.20.3ug/(kg·min),并 間斷給予順式阿曲庫鞍維持麻醉，開始縫合皮膚吋停止丙泊酚泵入，手術(shù)結(jié)束時 停用瑞芬太尼，并給予img新斯

6、的明和0.5mg阿托品拮抗殘余肌松作用。1.2.2鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)前1天訪視患者，告知視覺模擬評分法 (visualqnqloguescore,vas)的使用方法并進(jìn)行教育指導(dǎo)。p組于麻醉誘導(dǎo)前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成4ml), c組于麻醉誘導(dǎo)前20min靜注帕瑞昔布鈉40mg(4ml),手術(shù)結(jié)束前0.5h給予曲馬 多100mg, s組于麻醉誘導(dǎo)前20min靜脈注射0.9%氯化鈉溶液4ml,三組患者 均于術(shù)畢清醒拔管后送手術(shù)后恢復(fù)室穴(pacu)o c組、p組距第一次靜脈注射帕 瑞昔布鈉12h后追加40mg,以維持藥物濃度。所有患者于手術(shù)結(jié)束后，靜脈給 予昂丹司

7、瓊8mgo1.3觀察指標(biāo)及評價方法采用視覺模擬評分法(vas)分別于術(shù)后0.5h、lh> 2h、4h、8h和12h評估三 組患者疼痛程度，0分為完全不痛、10分為疼痛難于忍受。記錄患者惡心嘔吐、 呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用spssi6.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)&plusnw;標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比 較采用方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。p<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1鎮(zhèn)痛效果結(jié)果見表。表三組患者手術(shù)后各時相點vas值比較組別 0.5h lh 2h 4h 8h 12hp 組 2.3±

8、1.0 2.4±1.0 2.4±1.4 2.6±1.22.5±1.5 3.6±l.lc 組 1.7±0.7 1.8±1.3 2.0±1.4 2.1±1.32.0±1.7 1.8±1.3s 組 4.2±1.7 4.4±1.0 4.5±1.5 5.3±l.l5.4&

9、plusmn;1.4 3.8±l.l與s組比較p<0.052.2三組患者不良反應(yīng)及滿意度比較三組患者均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，且惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿 潴留的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>005)。3.討論胸腔鏡手術(shù)雖然切口小，創(chuàng)傷小，但患者因手術(shù)切口局部組織的損傷和炎癥 反應(yīng)致使疼痛介質(zhì)大量產(chǎn)生、聚集，導(dǎo)致外周和中樞敏感化，引起痛覺過敏，加 上術(shù)后需放置的胸腔閉式引流管的刺激和胸膜固定，從而產(chǎn)生疼痛。其疼痛雖較 傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕，但仍有許多患者無法耐受，需要鎮(zhèn)痛治療。傳統(tǒng)的非笛體抗炎藥能夠有效控制手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，但是應(yīng)用后極易出

10、 現(xiàn)惡心、嘔吐和胃出血等不良反應(yīng)，故目前在臨床上已很少使用。而新型的非笛 體抗炎藥帕瑞昔布鈉是一種注射用選擇性環(huán)氧化酶2 (c0x-2)抑制劑，在靜脈 注射后可迅速被肝臟竣酸酯酶水解成高選擇性c0x-2抑制劑伐地昔布，通過抑制 與痛覺超敏有關(guān)的c0x-2活性，阻斷花生四烯酸合成前列腺素等介質(zhì)，減輕或消 除神經(jīng)末梢的過敏反應(yīng)，而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，而胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)少且對圍 術(shù)期出血量的影響小，同吋，帕瑞昔布鈉也可以抑制中樞c0x2表達(dá)，發(fā)揮外周 中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢。曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，可作用于μ受體，還可抑制神 經(jīng)元突觸對5輕色胺(5-ht)和去甲腎上腺素(na)的再攝取，促進(jìn)其

11、釋放降 低中樞興奮性而達(dá)到提高痛閾、完善鎮(zhèn)痛的效果，適合手術(shù)后鎮(zhèn)痛。已有研究表明，非笛體類抗炎鎮(zhèn)痛藥具有超前鎮(zhèn)痛作用。超前鎮(zhèn)痛是指在傷 害性刺激作用于機(jī)體之前而采取的措施，它是通過對周圍性及中樞性致敏的抑制 作用，以減少或消除傷害引起的疼痛。筆者應(yīng)用帕瑞昔布鈉結(jié)合超前鎮(zhèn)痛的原理， 觀察到預(yù)先給帕瑞昔布鈉組術(shù)后0.5h、lh> 2h、4h、8h和12hvsa評分明顯低于 未給藥組，這說明在手術(shù)刺激開始前用帕瑞昔布鈉可有效阻斷傷害性刺激的傳遞, 使術(shù)后疼痛明顯減輕，但觀察發(fā)現(xiàn)，單獨行帕瑞昔布鈉超前用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后 鎮(zhèn)痛,疼痛仍然存在，部分患者出現(xiàn)術(shù)后躁動，其原因可能與疼痛和不適等有關(guān)。 由

12、于中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多僅有較弱的阿片類作用，并不增加呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的 風(fēng)險，本試驗于手術(shù)結(jié)束前0.5h給予曲馬多，使蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低， 可見帕瑞昔布鈉聯(lián)合曲馬多用于胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合曲馬多用于胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，滿意 度高，無增加惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留副作用，是種既有效又經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛 方式，適宜臨床應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】張會東，于松楊，王曉東等.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀陰.醫(yī)學(xué)綜述，2011, 17(7)： 1072-1075 鄧敏，蘇國宇，楊鑫等帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于胸腔鏡手術(shù)的臨床觀 察明.云南醫(yī)藥，2012, 33(1)： 35-37.3 楊永斌，李莉艷，高景等帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺大皰切除術(shù) 后疼痛的影響j