最新下消化道出血護(hù)理查房

1、下消化道出血護(hù)理查房下消化道出血護(hù)理查房下消化道出血護(hù)理查房下消化道出血護(hù)理查房概概 念念下消化道出血下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding)是是指屈氏韌帶以下的消化道包括指屈氏韌帶以下的消化道包括空腸、回腸、結(jié)空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血腸以及直腸病變引起的出血，小腸出血并不多，小腸出血并不多見，可為無痛性，定位有一定困難。其中主要見，可為無痛性，定位有一定困難。其中主要來自于大腸。多數(shù)下消化道出血相對(duì)緩慢，或來自于大腸。多數(shù)下消化道出血相對(duì)緩慢，或呈間歇性，約呈間歇性，約80%的出血能自行停止。的出血能自行停止。 下消化道出血護(hù)理查房1、肛門

2、和直腸疾病肛門和直腸疾病 痔瘡、肛裂、直腸炎和創(chuàng)傷、直腸癌等2、結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病 結(jié)腸癌、息肉、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血管畸形等3、小腸疾病、小腸疾病 出血壞死性小腸炎、腸結(jié)核、潰瘍、腸套疊、腫瘤、息肉、血管瘤及畸形病因病因下消化道出血護(hù)理查房臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都通過腸道排出、下消化道出血一般很少由胃部嘔出，絕大多數(shù)都通過腸道排出而成血便或者血液與糞便混合排出。根據(jù)出血的速度、量，特別是而成血便或者血液與糞便混合排出。根據(jù)出血的速度、量，特別是在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)短，血液的顏色從黑色到果醬色、紅色不等。在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)短，血液的顏色從黑色到果醬色、紅色不

3、等。出血的位置越高，在腸道停留的時(shí)間越長(zhǎng)，顏色就越深；位置越接出血的位置越高，在腸道停留的時(shí)間越長(zhǎng)，顏色就越深；位置越接近肛門，出血后排出越快顏色就越紅。近肛門，出血后排出越快顏色就越紅。下消化道出血護(hù)理查房2、根據(jù)出血的速度和量的多少，表現(xiàn)有不同的全身癥狀。若出、根據(jù)出血的速度和量的多少，表現(xiàn)有不同的全身癥狀。若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，僅在出血時(shí)間多后顯血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，僅在出血時(shí)間多后顯示有貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、冷汗、蒼白，甚至示有貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、冷汗、蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現(xiàn)。血壓下降等急性失血表現(xiàn)。3、原發(fā)疾

4、病的癥狀。引起下消化道出血的原因甚多，不同的病、原發(fā)疾病的癥狀。引起下消化道出血的原因甚多，不同的病因會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。如平滑肌肉瘤引起的出血，常伴腹痛、腹因會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。如平滑肌肉瘤引起的出血，常伴腹痛、腹塊；潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血一般都伴有腹瀉、腹痛、發(fā)熱；腸塊；潰瘍性結(jié)腸炎引起的出血一般都伴有腹瀉、腹痛、發(fā)熱；腸癌引起的出血?jiǎng)t可能有腸梗阻和腹塊。癌引起的出血?jiǎng)t可能有腸梗阻和腹塊。下消化道出血護(hù)理查房輔 助 檢 查輔 助 檢 查肛門指檢肛門指檢直腸鏡檢查直腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸纖維結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸氣鋇雙重造影氣鋇雙重造影電子結(jié)腸鏡檢查電子結(jié)腸鏡檢查同位素顯影同位素顯影CT或或MR

5、I檢查檢查下消化道出血護(hù)理查房治 療治 療1.一般治療一般治療 原則是按不同的病因確定治療方案，未明確診斷前，積極給予抗休克等治原則是按不同的病因確定治療方案，未明確診斷前，積極給予抗休克等治療。療?；颊呓^對(duì)臥床休息，禁食或低渣飲食，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、止患者絕對(duì)臥床休息，禁食或低渣飲食，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)?。治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量，腹部情況，記錄血?jiǎng)Ｖ委熎陂g，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量，腹部情況，記錄黑便或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞黑便或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、肝功能等，并注意補(bǔ)充比

6、容、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、肝功能等，并注意補(bǔ)充全血。全血。 2.手術(shù)治療手術(shù)治療 術(shù)前若明確出血的部位和原因，則根據(jù)不同的病變有針對(duì)性的處理。手術(shù)術(shù)前若明確出血的部位和原因，則根據(jù)不同的病變有針對(duì)性的處理。手術(shù)的目的是控制出血，在條件允許情況下做病灶的徹底切除。常用手術(shù)方式有腸切的目的是控制出血，在條件允許情況下做病灶的徹底切除。常用手術(shù)方式有腸切除吻合術(shù)、腸造口術(shù)和血管結(jié)扎術(shù)。除吻合術(shù)、腸造口術(shù)和血管結(jié)扎術(shù)。 3.介入治療介入治療 在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管行止血治療。在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管行止血治療。 4.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 下消化道出血護(hù)理查房鑒別

7、要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)下消化道出血下消化道出血上消化道出血上消化道出血既往史既往史出血先兆出血先兆出血方式出血方式便血特點(diǎn)便血特點(diǎn)下消化道出血護(hù)理查房32床床 曹定卜曹定卜 女，女，83歲，系歲，系“間斷咯血半月，總量約間斷咯血半月，總量約100ml”入院。入院。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，量約患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)咯血，量約10ml，色鮮紅，無胃內(nèi)，色鮮紅，無胃內(nèi)容物，未予特殊處理。其后患者間斷容物，未予特殊處理。其后患者間斷2-3天咯血天咯血1次，半月來患者次，半月來患者多次出現(xiàn)咯血情況，每次量約多次出現(xiàn)咯血情況，每次量約5-10ml，10月月21日患者就診壽縣小日患者就診壽縣小甸中心醫(yī)院，

8、查胸部甸中心醫(yī)院，查胸部DR示：左肺斑片影伴空洞，考慮示：左肺斑片影伴空洞，考慮“肺結(jié)核肺結(jié)核”可能。門診擬診可能。門診擬診“肺結(jié)核肺結(jié)核”收住我科。收住我科。11月月1日日06：50無明顯誘因下出現(xiàn)便血兩次，量約無明顯誘因下出現(xiàn)便血兩次，量約800ml，顏色，顏色多為暗紅色，伴有鮮紅色血，無嘔血。立即請(qǐng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一多為暗紅色，伴有鮮紅色血，無嘔血。立即請(qǐng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科會(huì)診，予奧曲肽、止血三聯(lián)、血凝酶等止血及附屬醫(yī)院消化內(nèi)科會(huì)診，予奧曲肽、止血三聯(lián)、血凝酶等止血及輸血對(duì)癥處理，患者便血癥狀好轉(zhuǎn)。輸血對(duì)癥處理，患者便血癥狀好轉(zhuǎn)。11月月4日晨起患者再發(fā)便血，總量約日晨起患者

9、再發(fā)便血，總量約400ml，顏色多為暗紅色，伴，顏色多為暗紅色，伴鮮紅色血。予輸血、止血等對(duì)癥處理。家屬放棄治療，自動(dòng)出院。鮮紅色血。予輸血、止血等對(duì)癥處理。家屬放棄治療，自動(dòng)出院。 病情介紹病情介紹下消化道出血護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、體液不足：與便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。、體液不足：與便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)：與便血、保留導(dǎo)尿有關(guān)、有感染的危險(xiǎn)：與便血、保留導(dǎo)尿有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、排便異常：與下消化道出血有關(guān)

10、。、排便異常：與下消化道出血有關(guān)。6、恐懼：與反復(fù)大量便血有關(guān)、恐懼：與反復(fù)大量便血有關(guān)7、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 失血性休克失血性休克下消化道出血護(hù)理查房1、體液不足：與便血引起體液丟體液不足：與便血引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。失過多，液體攝入不足有關(guān)。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，、迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。做好輸血準(zhǔn)備。 2、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率情況。、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率情況。 3、加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、四肢厥冷，出汗，暈厥等失血、加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。性周圍

11、循環(huán)衰竭癥狀。 4、嚴(yán)密觀察病人的神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體、嚴(yán)密觀察病人的神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈尤其是頸靜脈充盈情況是否溫暖和走位靜脈尤其是頸靜脈充盈情況 5,、準(zhǔn)確記錄每天的出入量和便血情況，估計(jì)病人出血量，、準(zhǔn)確記錄每天的出入量和便血情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù) 6、提供舒適的體位、提供舒適的體位 7、給予紅懸血漿靜脈滴注。補(bǔ)充血容量，糾正貧血、給予紅懸血漿靜脈滴注。補(bǔ)充血容量，糾正貧血下消化道出血護(hù)理查房2 2、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn) 與便血、保留導(dǎo)與便血、保留導(dǎo)尿有關(guān)尿有關(guān) 1、保持肛周皮膚的清潔、干燥，及時(shí)更換、保持肛

12、周皮膚的清潔、干燥，及時(shí)更換污染的被服和衣物。保持床單位的整潔、污染的被服和衣物。保持床單位的整潔、干燥。保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生。干燥。保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生。 2,、做好會(huì)陰擦洗、防止尿路感染、做好會(huì)陰擦洗、防止尿路感染 3、保持尿液引流通暢、注意觀察尿液的顏、保持尿液引流通暢、注意觀察尿液的顏色性質(zhì)和量。色性質(zhì)和量。下消化道出血護(hù)理查房3 3、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖 2、協(xié)助病人日?；镜纳睢f(xié)助病人日?；镜纳?3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠、臥床休息至出血停止，

13、保持充足的睡眠和休息。和休息。 4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加 5、和病人制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐、和病人制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力力下消化道出血護(hù)理查房4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)期臥床有關(guān) 1、定時(shí)翻身，每、定時(shí)翻身，每2h翻身一次，建立翻身記翻身一次，建立翻身記錄卡。錄卡。避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓 。協(xié)助患者翻協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，避發(fā)生拖、拉、推身、更換床單衣服時(shí)，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象等現(xiàn)象 2、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無

14、渣屑。渣屑。 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。鼻飼或靜脈補(bǔ)充。下消化道出血護(hù)理查房5、排便異常：與下消化道出血有關(guān)。排便異常：與下消化道出血有關(guān)。 1、禁食、無明顯活動(dòng)性出血時(shí)、給予清淡、禁食、無明顯活動(dòng)性出血時(shí)、給予清淡無刺激的冷流質(zhì)飲食。出血停止后改半流無刺激的冷流質(zhì)飲食。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食。 2、協(xié)助病人做好肛周皮膚的護(hù)理。保持清、協(xié)助病人做好肛周皮膚的護(hù)理。保持清潔、干燥。潔、干燥。 3、指導(dǎo)病人及家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物、指導(dǎo)病人及家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的性質(zhì)和次數(shù)。的性質(zhì)和次數(shù)。

15、下消化道出血護(hù)理查房6 6、恐懼：與反復(fù)大量便血有關(guān)、恐懼：與反復(fù)大量便血有關(guān) 1、給予心理護(hù)理，注意傾聽病人的主訴，、給予心理護(hù)理，注意傾聽病人的主訴，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。 2、給予必要的生活協(xié)助、關(guān)心愛護(hù)病人、給予必要的生活協(xié)助、關(guān)心愛護(hù)病人 3、解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰、解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。便血后及時(shí)清除伴病人，使其有安全感。便血后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激

16、血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。下消化道出血護(hù)理查房7 7、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 失血性休克失血性休克 1、給予心電監(jiān)護(hù)、觀察有無心率加快、心律失常、脈搏、給予心電監(jiān)護(hù)、觀察有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。 2、精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。 3、觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。、觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。 4、準(zhǔn)確記錄出入量、準(zhǔn)確記錄出入量 5、觀察糞便的性質(zhì)、顏色及量。、觀察糞便的性質(zhì)、顏色及量。 6、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止血是否停止 7、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。 8、給予紅懸血漿靜脈滴注。補(bǔ)充血容量，糾正貧血、給予紅懸血漿靜脈滴注。補(bǔ)充血容量，糾正貧血下消化道出