腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血40例臨床觀察

1、腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血40例臨床觀察李仕謙（四川省旺蒼縣人民醫(yī)院旺蒼628200）作者簡介:李仕謙（1968.5-）,副主任醫(yī)師，本科,研究方向：精神內(nèi)科。【摘要】目的：探討腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，觀察臨床療效。方法：對 40例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）患者經(jīng)腦脊液置換治療，多數(shù)35次，每 次腦脊液出量20-30ml結(jié)果：臨床治愈34例（85%）,無明顯后遺癥，其中置換 組治愈19例（95%）,對照組治愈15例（75%）,對照組發(fā)生再發(fā)出血1例死于 腦疝。結(jié)論：腦脊液置換療法治療sah,能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，預(yù)防或減 少腦血管痙攣發(fā)牛，常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，加用腦脊液置換術(shù)

2、治療sah效果 更明顯，值得推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】腦脊液置換；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床療效【中圖分類號】r743.35【文獻標識碼】b【文章編號】1008-6455 （2010） 09-0057-01蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）是神經(jīng)內(nèi)科一種常見的急性腦血管疾病。原發(fā)性 sha約占卒中的10%-15%o sah因其起病急、病情險，致殘致、死率均高，一直 是臨床研究的重要課題。我院2008年1月2010年1月釆用腦脊液置換治療原 發(fā)性sah患者40例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1 一般資料：木組sah患者40例均符合全國第四屆腦血管病會議制 定，有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標準。其中男25例，

3、女15例，年齡25-76歲, 平均年齡48.5歲?；颊邚陌l(fā)病到就診時間24h48h,入院后均經(jīng)ct或腰穿確診 為sah。為了比較觀察療效，我們根據(jù)患者的住院先后順序，隨機抽樣分為兩組。 對照組（按常規(guī)治療）20例，男13例,女7例，平均年齡46.5（2665）歲。置換組 （在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加腦脊液置換）20例，男15例，女5例，平均年齡48.3（25 75）歲。兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)及危險因素基木相同，具有可比性（p>0.05）。1.2治療方法：兩組均絕對臥床休息，常規(guī)治療：應(yīng)用脫水劑降顱壓， 止血，調(diào)控血壓，給予腦保護、鈣離子拮抗劑及抗生素防止感染等治療，置換組 在上述常

4、規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，觀察患者發(fā)病2448 h后的病情，對于無呼吸困 難及腦疝患者，應(yīng)用腦脊液置換。具體療法:（1）術(shù)前l(fā)h靜滴甘露醇（20%） 250 ml或咲塞米2040 mg靜推降顱壓，對劇烈頭痛、煩躁不安者服用鎮(zhèn)靜、止痛 劑。（2）置換療法：腰穿針嚴格無菌操作，常規(guī)穿刺成功后測腦脊液初壓，緩慢 放岀腦脊液5 ml,然后注入生理鹽水5 ml,保持35分鐘后再放出腦脊液5 ml, 注人生理鹽水5 ml,重復(fù)68次后測腦脊液終壓，最后注入生理鹽水5 ml加地 塞米松5 mg,術(shù)畢拔出腰穿針。局部敷消毒紗布，去枕平臥6 h,通常隔日置 換1次，直到腦脊液外觀基本正常后停止置換，大概置換68次。1.

5、3療效評定:（1）治愈：頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀消失，csf基本正 常，并發(fā)癥消失，無后遺癥。（2）好轉(zhuǎn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀有改善， 顱內(nèi)壓、csf基本正常，并發(fā)癥基本控制。無效：臨床癥狀、體征無改變或死 亡。2結(jié)果本組臨床治愈34例（85%）,無明顯后遺癥，其中置換組治愈19例（95%）, 對照組治愈15例（75%）。置換組：意識清晰者16例中，置換治療后頭痛消失 或顯著緩解率達100%；嗜唾患者經(jīng)治療后23天意識恢復(fù)4例；發(fā)生再出血2 例，腦血管痙攣2例，無死亡病例。對照組：置換治療后頭痛消失或顯著緩解率 達96%,發(fā)生再出血5例，腦血管痙攣3例，發(fā)生再發(fā)出血1例死于腦疝。3討論

6、蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）是常見的出血性腦血管病，其起病急、癥狀重、 病死率高。sah是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使血液與腦脊液混合，腦表面相關(guān)部分 及腦底部被血液和血凝塊所掩蓋。如果出血量大，血液可涌入腦室阻塞腦脊液冋 流，致腦室急劇膨脹，腦壓快速升高，腦深部結(jié)構(gòu)受壓破壞，特別是對下丘腦及 腦干產(chǎn)生壓迫和刺激，從而引起高熱及循環(huán)衰竭，甚至導(dǎo)致腦疝形成。隨著時間 的推移，血液可形成血凝塊，其液化吸取易引起蛛網(wǎng)膜粘連，妨礙腦脊液循環(huán)。有資料顯示腦表面蛛網(wǎng)膜下腔積血較第iii腦室、第iv腦室積血更易引發(fā)腦水腫1o我們在嚴格的無菌操作下行腦脊液置換術(shù)，采取少量、多次、緩慢釋放 腦脊液，將患者腦脊液中混合的血

7、細胞去除，從而使腦脊液稀釋，以減少血液直 接刺激，減少血管收容物物質(zhì)的刺激，維持蛛網(wǎng)膜下腔壓力在較為穩(wěn)定的范圍內(nèi), 達到了逐步清除蛛網(wǎng)膜下腔積血的目的，從而促進患者的康復(fù)。腦脊液置換術(shù)的 優(yōu)點2,3：可減輕血液對腦膜及腦表面血管的刺激?；颊呓?jīng)置換后頭痛緩解或 顯著減輕，具減少再出血的作用，還能夠減少腦梗死的發(fā)生。（2）顱內(nèi)注入生理 鹽水，可保持顱壓相對穩(wěn)定，使血性腦脊液相對稀釋，對蛛網(wǎng)膜粘連和腦脊液循 環(huán)通路的阻塞有預(yù)防作用，還能減少腦積水的發(fā)生。（3）減少血液中有害物質(zhì)對 下丘腦的刺激，調(diào)節(jié)改善體溫，減少發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（4）置換術(shù)使積血得到一 定的清除，因此遠期并發(fā)癥的發(fā)生會減少。從本組資

8、料觀察表明，置換組在減少發(fā)生再出血、預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生 及病死率等優(yōu)于常規(guī)治療組。如在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，加用腦脊液置換術(shù)治 療sah效果更明顯，此方法簡便、可靠、安全，總有效率可達95%,與單純內(nèi) 科常規(guī)治療總有效率75%相比，具有顯著性差異。腦脊液置換術(shù)還應(yīng)注意4： （1） 發(fā)病早期顱壓增高明顯的重癥病例不宜采用。（2）意識障礙嚴重的病例不宜采用。 （3）治療吋注入生理鹽水的速度要快，滴放腦脊液的速度要慢。（4）冬天及寒冷天 氣，適當(dāng)加溫注入的生理鹽水要，在30°c左右為宜，以減少冷生理鹽水對脊髓 血管、神經(jīng)的刺激。因此，只要病情掌握得當(dāng)，謹慎操作，置換治療過程比較安全，易于患 者接受。腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥 及提高治愈率等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻許宏偉，唐兆沙，楊期東，等雙側(cè)腦室置管交替引流加腰穿腦脊液置換治療 重型腦室出血療效觀察中華神經(jīng)科雜志，1999, 32（4）:2232252王維治，劉旭紅蛛網(wǎng)膜下腔出血動物模型的人工腦脊