腦梗死溶栓護理

1、腦梗死溶栓的護理腦梗死溶栓的護理 科科 室：神經(jīng)內(nèi)科室：神經(jīng)內(nèi)科匯報人：包慧匯報人：包慧 大綱大綱溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察4.溶栓治療的護理溶栓治療的護理3.溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥2.腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死及相關(guān)病癥的簡介1.腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死及相關(guān)病癥的簡介 腦梗死的發(fā)病率為 110 / 10 萬， 約占全部腦卒中的60% 80%。我國平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。3腦卒中是嚴重危及生命的急癥嚴重危及生命的急癥腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏非常敏感感3 0 秒：秒：腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變1分鐘：分鐘

2、：神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止5分鐘：分鐘：腦梗死腦梗死4腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死的最主要病因腦梗死的最主要病因 動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成5腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死常見的發(fā)病機制腦梗死常見的發(fā)病機制堵塞小動脈，造成腦組織局堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈到達腦部小動脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成6腦梗死及相關(guān)病癥的簡介腦梗死及相關(guān)病癥的簡介溶栓治療溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法有效的治療方法之一

3、之一作用作用: : 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵關(guān)鍵: 抓住治療時機 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩ǔ缙谌芩寡“寰奂寡“寰奂渲袉卧渲袉卧芩ㄖ委煹倪m應(yīng)癥及禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥年齡18-75歲。發(fā)病在34.5小時以內(nèi)。腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS評分7-22分）。腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。8溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥禁忌癥禁忌癥既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科

4、手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。9溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT即活化部分凝血活酶時間超出正常范圍）。血小板計數(shù)100 000/mm3， 血糖2.7mmol/L。收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。妊娠。不合作。 溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療前護理治療前護理治療中護理治療中護理治療后護理治療后護理溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療前護理治療

5、前護理1 溶栓前準備溶栓前準備由于溶栓藥物與用藥時間、梗塞面積有關(guān)，因此一旦確診腦梗塞，就應(yīng)分秒必爭，積極配合醫(yī)生進行神經(jīng)功能缺損程度的護理評估，密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動態(tài)血壓監(jiān)測盡快備齊搶救用物，如吸痰機、輸液泵、吸氧設(shè)備等。在最短時間內(nèi)做好血液標本采集，如血常規(guī)、血小板、出凝血酶元時間、D2聚體及大便潛血試驗等。立即建立二條靜脈通道，準備好溶栓藥物。 溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療前護理治療前護理2.心理護理心理護理急性腦梗死短時間出現(xiàn)偏癱、失語、口角歪斜等癥狀，患者大多數(shù)會表現(xiàn)出精神緊張、焦慮、煩躁等，同時患者、家屬存在心理負擔(dān)重和對治療期望值過

6、高的問題，此時要給予解釋性心理護理，對他們進行相關(guān)疾病知識的宣教。解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，以及溶栓治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥如出血等。以解除患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療中護理治療中護理1 用藥護理用藥護理建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg總劑量，嚴格掌握藥物的時間、劑量、方法， 時間大于1分鐘靜脈推注完10%的劑量，余液加入100ml生理鹽水1小時內(nèi)靜脈滴注完,輸注完畢后生理鹽水沖管。由于rt-PA的半衰期為2O30 分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。溶栓藥物的選擇溶栓藥物的選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA） -愛通立（規(guī)格：20mg/5

7、0mg）藥品應(yīng)放藥品應(yīng)放冰箱冷藏、冰箱冷藏、避光保存避光保存 藥液應(yīng)藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療中護理治療中護理2 2 血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測急性腦梗死由于血管自動調(diào)節(jié)機能受損，腦血流在很大程度取決于動脈血壓，而明顯降低平均動脈壓，可能對缺血腦組織產(chǎn)生不利影響。因此，溶栓期間的血壓管理至關(guān)重要。溶栓時須嚴密監(jiān)測血壓變化，減少可能使血壓增高的因素，如讓患者安靜休息，減少探視，避免緊張、激動等。溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，6h后每1小時測血壓一次。如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg 應(yīng)增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。當(dāng)收縮壓1

8、85mmHg或舒張壓110mmHg是溶栓引起出血的主要危險因素，不宜溶栓治療。16溶栓治療的護理溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理溶栓后觀察及護理1 生命體征的監(jiān)測生命體征的監(jiān)測 1密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。2發(fā)病發(fā)病12h12h內(nèi)每內(nèi)每1530min1530min測測1 1次，次，24h24h內(nèi)每內(nèi)每1h1h測測1 1次，次，48h48h內(nèi)每內(nèi)每2h2h測測1 1次，次，48h48h后病情穩(wěn)定者后病情穩(wěn)定者每每4h4h測測1 1次。次。3每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。17溶栓治療的護理溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理溶栓后觀察及護理2 病情

9、變化監(jiān)測病情變化監(jiān)測NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標）q1h6h q3h72h詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。評分項目評分項目得分得分1a.意識水平：意識水平：0 1 2 31b.意識水平提意識水平提問：問：0 1 21c.意識水平指意識水平指令：令：0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運上下肢運動：動：0 1 2 3 4 5a.

10、左上肢左上肢 5b.右上右上肢肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共濟失調(diào)：共濟失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：忽視癥：0 1 2溶栓治療的護理溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理溶栓后觀察及護理3 觀察出血現(xiàn)象觀察出血現(xiàn)象皮膚及粘膜皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）4 防止損傷及出血防止損傷及出血a 避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對

11、臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避 免插尿管 b 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部 位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。溶栓治療的護理溶栓治療的護理溶栓后觀察及護理溶栓后觀察及護理5 良好溝通良好溝通將溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預(yù)后的配合。6 合理飲食合理飲食溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸7 功能鍛煉功能鍛煉為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計劃，并協(xié)助患者有效的執(zhí)行8 做好健康宣傳做好健康宣傳提高對腦卒中的急癥和急救意識，了解超早期治療的重要性和必要性。發(fā)病后立即就診。力爭在34.5小時治

12、療“時間窗”內(nèi)溶栓。 溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察出血出血再灌注損傷再灌注損傷并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察AB過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)D再閉塞再閉塞C溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察1出血出血出血性病變是超早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，出血轉(zhuǎn)型率為10%30%.故溶栓后嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能，觀察出凝血時間。最常見為皮膚粘膜出血，主要為靜脈抽血時穿刺處瘀斑，或肢體反復(fù)進行血壓監(jiān)測，捆綁處皮膚瘀斑。應(yīng)對各種注射的穿刺點延長壓迫時間，使用自動血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓時袖帶纏繞不宜過緊，以能伸進1指為宜。當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并及時采取相應(yīng)的救治措施。2 2 再閉塞再閉塞發(fā)生率為10%20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度.溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察再灌注損傷再灌注損傷急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞和血