LC─016：醫(yī)囑制度

1、類別 臨床管理 編號(hào) LC0161題目 醫(yī)囑制度 頁數(shù) 3/3生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 總則 1.1 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。1.2 醫(yī)囑權(quán)限范圍：a 取得我院處方權(quán)的醫(yī)師有權(quán)在我院開具醫(yī)囑。b 試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。c 進(jìn)修醫(yī)師由我院醫(yī)務(wù)科對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的醫(yī)囑權(quán)利。2 具體要求2.1 醫(yī)囑一般在對(duì)新入院患者查體完畢或于每天上午查房時(shí)開出，常規(guī)醫(yī)囑一般在上午十點(diǎn)半之前開出。2.2 要求層次分明，內(nèi)容清楚，按照山東省病歷書寫基本規(guī)范及處方書寫要求中相關(guān)要求書寫下達(dá)醫(yī)囑。一般情況下，未查

2、看患者不得輕易下醫(yī)囑或更改醫(yī)囑。2.3 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.4 對(duì)患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.5 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。2.6 兩種以上的藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，如只停其中一種藥物， 應(yīng)將此項(xiàng)醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時(shí)應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。2.7 醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。開具臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。2.8 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑存在疑問，必須查

3、清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。2.9 護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。2.10 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士交班提示本上注明。2.11 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。特殊情況下達(dá)口頭醫(yī)囑需按以下流程執(zhí)行：a 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方 可執(zhí)行。 b 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱、劑量及給藥途徑， 以確保給藥安全。 c 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。2.12 患者轉(zhuǎn)科時(shí)所有轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑即視為停止，必須重新開醫(yī)囑。若為手術(shù)患者，所有 術(shù)前醫(yī)囑亦視為停止，醫(yī)師須重開術(shù)后醫(yī)囑。2.13 通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達(dá)的醫(yī)囑，要制定嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記