國(guó)內(nèi)對(duì)外貿(mào)易形勢(shì)解析以及意見.docx

1、2010年上半年 ,我國(guó)對(duì)外貿(mào)易呈現(xiàn)恢復(fù)性增長(zhǎng)。據(jù)海關(guān)統(tǒng)計(jì) , 實(shí)現(xiàn)進(jìn)出口總值 135488 億美元 , 比去年同期增長(zhǎng) 431,比 2008 年同期增長(zhǎng) 96。其中,進(jìn)口64979億美元,同比增長(zhǎng) 527,比2008年同期增長(zhǎng) 142;出口 70509億美元,同比增長(zhǎng) 352,比 2008年同期增長(zhǎng) 57。而且 6 月份當(dāng)月出口值及進(jìn)出口總值均創(chuàng)歷史新高。從數(shù)據(jù)可見 ,2010 年我國(guó)進(jìn)出口水平已有可能恢復(fù)至國(guó)際金融危 機(jī)前的水平。一、下半年面臨的挑戰(zhàn)與有利因素一主要挑戰(zhàn) 1、高耗能產(chǎn)品出 口激增加大節(jié)能減排壓力上半年 , 我國(guó)部分高耗能高污染行業(yè)生產(chǎn)持 續(xù)增長(zhǎng),產(chǎn)品出口大幅增加 , 使我國(guó)

2、外貿(mào)出口產(chǎn)品結(jié)構(gòu)有所惡化。16月,焦炭及半焦炭出口 140萬(wàn)噸, 增長(zhǎng)5079;鋼坯及粗鍛件出 口12萬(wàn)噸,增長(zhǎng)13227;鋼材出口 2358萬(wàn)噸,增長(zhǎng) 1523;未鍛壓鋁出口 35萬(wàn)噸, 增長(zhǎng) 3675。高耗能高污染產(chǎn)品出口大量增加 , 一方面導(dǎo)致我國(guó)用電量和能源 消耗增加 ,使我國(guó)萬(wàn)元能耗出現(xiàn)反彈 ; 另一方面也加大了污染物在國(guó) 內(nèi)的排放。這給下半年在加大節(jié)能減排力度的同時(shí) , 保持出口貿(mào)易繼續(xù)較快 增長(zhǎng)增加了難度。2、國(guó)際大宗商品價(jià)格上漲增加外貿(mào)成本 2010年 3月,世界能源 價(jià)格同比上漲 531,金屬及礦產(chǎn)價(jià)格上漲 606, 農(nóng)產(chǎn)品上漲 18,銅上漲 99, 鋁上漲 651,國(guó)際石油

3、價(jià)格回升到 85 美元桶。貿(mào)易條件惡化我國(guó)當(dāng)前貿(mào)易條件指數(shù)處于近 5 年以來(lái)的最低水平 ,貿(mào)易條件明 顯惡化。3、貿(mào)易保護(hù)主義干擾有增無(wú)減 2009年共有 22 個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì) 我國(guó)發(fā)起 116起反傾銷、反補(bǔ)貼、保障措施和特保調(diào)查 , 直接涉及出 口金額 126 億美元, 去年我國(guó)占全球 8,出口占 96,而遭受的反傾銷占 全球 40, 反補(bǔ)貼占全球 75。2010 年上半年有 15 個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)我國(guó)發(fā)起 38 起貿(mào)易救濟(jì)調(diào) 查案件,其中反傾銷 23起、反補(bǔ)貼 3起、保障措施 11起,特保 1起; 案件數(shù)量同比雖下降 32,但直接涉及我出口金額 63億美元, 同比持平此外,美國(guó)還對(duì)我國(guó)發(fā)起

4、337調(diào)查,申訴 10起,立案 6起。4、人民幣匯率升值壓力增強(qiáng) 2010年初, 美國(guó)對(duì)人民幣匯率施壓 , 企圖用匯率操縱國(guó)的帽子壓迫人民幣匯率對(duì)美元升值。后由于歐洲主權(quán)債務(wù)危機(jī)又導(dǎo)致歐元不斷貶值 , 造成人民幣實(shí)際 上對(duì)歐元升值。專家預(yù)測(cè)未來(lái) 18個(gè)月,歐元對(duì)美元匯率將跌到 11, 人民幣對(duì)歐元 升值 12。6 月 19 日,重新啟動(dòng)人民幣匯率形成機(jī)制改革以后 ,人民幣對(duì)美 元再次出現(xiàn)緩慢升值趨勢(shì) ,截止 7月底,人民幣匯率水平已經(jīng)升值 1以 上。5、勞動(dòng)力成本上升影響出口競(jìng)爭(zhēng)力在近兩年陸續(xù)出現(xiàn)工廠招工 難后, 企業(yè)工人工資上漲已經(jīng)席卷全國(guó) ,一些企業(yè)工資的上漲幅度超過(guò)勞動(dòng)生產(chǎn)率的上升水平

5、, 這對(duì)企業(yè)產(chǎn)品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力造成影響。根據(jù)香港貿(mào)發(fā)局調(diào)查 ,2010 年上半年珠三角平均工資上升 17, 總 生產(chǎn)成本提高 46; 從 2010年 5月 1日開始 , 廣東最低工資平均上升 21。上半年 , 全國(guó) 14 省市上調(diào)了最低工資標(biāo)準(zhǔn) , 平均升幅近 20, 東南 沿海地區(qū)出口企業(yè)薪資水平普遍上漲。二有利因素 1、全球經(jīng)濟(jì)和貿(mào)易呈現(xiàn)回升勢(shì)頭根據(jù)國(guó)際貨幣基金 組織 7 月 8 日的最新預(yù)測(cè) , 將 2010 年世界經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)從 42 上調(diào)為 46; 同時(shí)預(yù)計(jì)我國(guó)三大貿(mào)易伙伴美國(guó)增長(zhǎng) 33, 歐元區(qū)增長(zhǎng) 10, 日本增長(zhǎng) 24; 新興經(jīng)濟(jì)體中印度增長(zhǎng) 94,俄羅斯增長(zhǎng) 43, 巴西增長(zhǎng) 71

6、。全球經(jīng)濟(jì)整體向好為下半年我國(guó)出口增長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境。6 月份發(fā)布數(shù)據(jù)顯示 , 第一季度全球商品貿(mào)易額增長(zhǎng) 25,其中, 出 口增長(zhǎng) 27, 進(jìn)口增長(zhǎng) 24。目前趨于活躍的貿(mào)易商品已經(jīng)從初級(jí)產(chǎn)品、 非耐用消費(fèi)品延伸至 耐用消費(fèi)品和投資類產(chǎn)品。在世界經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的帶動(dòng)下 , 未來(lái)國(guó)際貿(mào)易活動(dòng)仍將保持活躍趨勢(shì)。 根據(jù)世界貿(mào)易組織 2010 年 3 月發(fā)布的報(bào)告 , 世界貿(mào)易在經(jīng)歷了 70年未遇的下降之后 ,2010 年將出現(xiàn)強(qiáng)勁反彈 , 增速將達(dá)到 95,其中, 發(fā)達(dá)國(guó)家出口預(yù)計(jì)增長(zhǎng) 75, 世界其余國(guó)家出口預(yù)計(jì)增長(zhǎng)約 11。2、國(guó)內(nèi)宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行繼續(xù)向好 2010年上半年 , 我國(guó)同比增長(zhǎng) 1115

7、 月份中國(guó)采購(gòu)經(jīng)理指數(shù)中新出口訂單指數(shù)為 538, 連續(xù) 13 個(gè)月 位于 50以上, 但比 4 月份回落 07個(gè)百分點(diǎn)。分行業(yè)看 ,20 個(gè)行業(yè)有 16個(gè)行業(yè)高于 50,其中, 兩個(gè)行業(yè)達(dá)到 60 以上。一季度人民銀行 5000 戶企業(yè)景氣調(diào)查中的外貿(mào)企業(yè)指出口占總 銷售 40以上訂單指數(shù)為 593,比上季度提高 46個(gè)百分點(diǎn), 比上年一季 度高 294 個(gè)百分點(diǎn) , 此外加工貿(mào)易進(jìn)口高速增長(zhǎng) , 這些都預(yù)示出口貿(mào) 易比較樂(lè)觀。3、穩(wěn)定外需政策有新內(nèi)容為應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)影響而出臺(tái)出口 退稅政策,雖然略有微調(diào) ,但基本只針對(duì)兩高一資產(chǎn)品 ,如7月15日起 取消部分鋼材、有色金屬、建材等 406

8、 個(gè)產(chǎn)品的出口退稅率 , 這一政 策短期內(nèi)對(duì)出口將產(chǎn)生一定影響 , 但于大局無(wú)礙。其他政策 , 如出口信用保險(xiǎn)、貿(mào)易便利化、鼓勵(lì)進(jìn)口等政策都沒(méi) 有發(fā)生變化 , 反而有進(jìn)一步完善加強(qiáng)。2010 年一季度 , 有關(guān)部委又先后出臺(tái)了調(diào)整重大技術(shù)裝備進(jìn)口稅 收、邊境地區(qū)一般貿(mào)易和邊境小額貿(mào)易出口貨物以人民幣結(jié)算準(zhǔn)予退 免稅等政策。二季度又采取措施擴(kuò)大跨境交易的人民幣結(jié)算范圍。4、低基數(shù)、高價(jià)格將提高名義增速 2009 年二季度我國(guó)出口大幅 度下降 235,進(jìn)口下降 202, 低基數(shù)將抬高 2010年二季度進(jìn)出口增長(zhǎng)速 度。此外,國(guó)際石油、金屬、礦石等大宗商品價(jià)格飚升 , 使未來(lái)幾個(gè)季 度進(jìn)出口價(jià)格指數(shù)

9、上升 , 外貿(mào)名義增長(zhǎng)速度也將提高。二、對(duì)下半年進(jìn)出口增長(zhǎng)情況的預(yù)測(cè)總體來(lái)看 , 受世界經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇、國(guó)內(nèi)宏觀經(jīng)濟(jì)基本穩(wěn)定、 國(guó)際商品價(jià)格上揚(yáng)、 基數(shù)大幅上升等因素影 響, 我國(guó)外貿(mào)進(jìn)出口增速下半年將呈繼續(xù)回升之勢(shì)。初步預(yù)計(jì) ,全年外貿(mào)出口增長(zhǎng) 254,進(jìn)口增長(zhǎng) 336,順差 1631 億美 元。從進(jìn)口貿(mào)易方面來(lái)看 , 在國(guó)際大宗商品價(jià)格高位回穩(wěn)、國(guó)內(nèi)投資 需求放緩的影響下 ,進(jìn)口大幅增長(zhǎng)的局面將有所轉(zhuǎn)變 , 下半年進(jìn)口增 速將逐步回調(diào)至 193 左右, 在同期高基數(shù)影響下 , 四季度進(jìn)口增速將 處于全年最低。從出口貿(mào)易方面看 , 在世界經(jīng)濟(jì)向好、國(guó)際貿(mào)易活躍的背景下 , 出口仍將保持良好勢(shì)頭 ,

10、 但是受同期基數(shù)、歐債危機(jī)、退稅政策調(diào)整 等因素影響 ,下半年出口增速相比上半年明顯放緩 ,初步預(yù)計(jì) ,增速為 178 左右。從商品結(jié)構(gòu)看 ,5、6 月份一度出現(xiàn)的兩高一資產(chǎn)品出口沖動(dòng)現(xiàn)象 在政策的制約下增速將逐步回落 , 出口商品結(jié)構(gòu)將得以優(yōu)化。由于下半年出口增速仍然低于進(jìn)口增速 , 盡管貿(mào)易順差相對(duì)上半 年將有所增加 ,但順差額仍然只能達(dá)到 1078億美元左右 ,低于上年。三、建議鑒于 2010年下半年, 我國(guó)外貿(mào)運(yùn)行面臨的國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)環(huán) 境將更加復(fù)雜多變 ,建議對(duì)外貿(mào)易政策應(yīng)保持基本穩(wěn)定 , 在總結(jié)各地 方和企業(yè)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 , 把工作著力點(diǎn)放在轉(zhuǎn)變外貿(mào)發(fā)展方式上 , 而 不要頻繁變動(dòng)已經(jīng)

11、出臺(tái)的各項(xiàng)政策。一樹立新的外貿(mào)發(fā)展方針后危機(jī)時(shí)代 , 我國(guó)對(duì)外貿(mào)易發(fā)展應(yīng)堅(jiān)持 轉(zhuǎn)變方式、開拓市場(chǎng)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)的方針 , 繼續(xù)毫不松懈地執(zhí)行已頒布 的外貿(mào)扶植政策 , 保持外需政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性 , 繼續(xù)推進(jìn)貿(mào)易便 利化、繼續(xù)擴(kuò)大人民幣跨境結(jié)算、繼續(xù)完善出口退稅政策、繼續(xù)堅(jiān)持 金融扶植政策、繼續(xù)堅(jiān)持貿(mào)易多元化政策 , 以繼續(xù)擴(kuò)大規(guī)模、提高質(zhì) 量、增加世界市場(chǎng)份額為目標(biāo) , 促進(jìn)我國(guó)對(duì)外貿(mào)易又好又快發(fā)展。二按確定規(guī)模、差別對(duì)待的原則 , 繼續(xù)調(diào)整出口退稅政策嚴(yán)格控 制高耗能、高污染產(chǎn)品出口 , 確保實(shí)現(xiàn)十一五節(jié)能減排目標(biāo)。繼續(xù)下調(diào)或取消高耗能、高污染產(chǎn)品的出口退稅 , 并對(duì)兩高一資 產(chǎn)品出口逐步加

12、以限制。在此基礎(chǔ)上 , 確定全年出口退稅規(guī)模占全國(guó)財(cái)政收入的合理比例 并納入預(yù)算管理。在明確出口退稅資金總額的基礎(chǔ)上 , 合理分配退稅資金的使用 , 實(shí)行差別化出口退稅政策 ,差別化既要體現(xiàn)產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)品政策 , 也要體 現(xiàn)地區(qū)政策和區(qū)域經(jīng)貿(mào)合作政策。爭(zhēng)取在十二五的前一兩年能夠摸索出有利于轉(zhuǎn)變外貿(mào)發(fā)展方式、 又有利于優(yōu)化商品結(jié)構(gòu)并保持我國(guó)商品出口競(jìng)爭(zhēng)力的新的出口退稅 政策體系。三堅(jiān)持人民幣匯率形成機(jī)制改革的本來(lái)意義 , 保持人民幣匯率基 本穩(wěn)定人民幣匯率形成機(jī)制改革固然會(huì)帶來(lái)人民幣匯率的變動(dòng) , 但它 的本質(zhì)意義并不是單純地提高人民幣匯率水平 , 改革要在形成機(jī)制上 做文章 , 而不是在匯率水平調(diào)

13、整上做文章。盡管當(dāng)前人民幣匯率不存在大幅上漲的基礎(chǔ) , 但一味地緩慢小幅 上漲也會(huì)帶來(lái)人民幣升值的強(qiáng)烈預(yù)期 ,既不利于進(jìn)出口穩(wěn)定運(yùn)行 , 也不利于匯率形成機(jī)制改革當(dāng)前應(yīng)在保持人民幣匯率基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上 , 認(rèn)真研究形成機(jī)制 改革的切實(shí)步驟 , 特別是針對(duì)人民幣對(duì)歐元大幅度升值的實(shí)際情況 , 如何結(jié)合人民幣匯率參考一籃子貨幣進(jìn)行必要的浮動(dòng)。四加強(qiáng)區(qū)域經(jīng)貿(mào)合作 , 繼續(xù)實(shí)施海外市場(chǎng)多元化戰(zhàn)略我國(guó)實(shí)施海 外市場(chǎng)多元化戰(zhàn)略已經(jīng)取得明顯成效 , 應(yīng)在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上繼續(xù)加強(qiáng)。我國(guó)海外市場(chǎng)多元化戰(zhàn)略的基本思路是穩(wěn)定歐美日、 深耕港澳臺(tái)、 經(jīng)略東南亞、開拓拉美非。通過(guò)自由貿(mào)易區(qū)和多種經(jīng)貿(mào)合作方式 , 推進(jìn)投資

14、、貿(mào)易和過(guò)境便 利化,進(jìn)一步落實(shí)合作項(xiàng)目實(shí)施 ,提升通關(guān)效率 , 促進(jìn)區(qū)域間貿(mào)易發(fā)展 同時(shí)以產(chǎn)業(yè)園區(qū)、重點(diǎn)項(xiàng)目、合資企業(yè)為依托 , 加強(qiáng)區(qū)域間產(chǎn)業(yè)、科 技、商貿(mào)等領(lǐng)域交流與往來(lái) , 實(shí)現(xiàn)互利共贏。此外 , 還要加強(qiáng)對(duì)開拓新興市場(chǎng)企業(yè)的支持與服務(wù) , 建立和完善 各種經(jīng)貿(mào)合作機(jī)制和平臺(tái) , 營(yíng)造良好的貿(mào)易環(huán)境。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受

15、累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾

16、十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽

17、、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）

18、。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2

19、005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)

20、較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺

21、炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可

22、見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典

23、型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰

24、竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭

25、,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感

26、染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷

27、（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減