國稅局提高資產(chǎn)效益經(jīng)驗(yàn)交流.docx

1、國稅系統(tǒng)固定資產(chǎn)是國有資產(chǎn)的重要組成部份， 是各級(jí)國稅局依 法行使管理職能的物質(zhì)基礎(chǔ)， 但從近年實(shí)際管理狀況看， 其管理工作 一直是財(cái)務(wù)和機(jī)關(guān)管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。今年年初，根據(jù)省局關(guān)于開展 2012 年全省國稅系統(tǒng)資產(chǎn)管理 專題調(diào)研的通知 精神，市局對所屬 10 個(gè)預(yù)算單位截至 2011年底固 定資產(chǎn)分門別類進(jìn)行了認(rèn)真仔細(xì)清查，同時(shí)按照此次調(diào)研有關(guān)內(nèi)容、 重點(diǎn)和要求，將固定資產(chǎn)按照房屋建筑物類、車輛、其他三大類逐項(xiàng) 開展使用狀況的分析 , 并從中找出解決問題的方法和對策。一、我市現(xiàn)有固定資產(chǎn)的基本情況按照房屋建筑物、車輛、其他 類資產(chǎn)三大類開展分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，截至 2011 年底，我市固定資產(chǎn)總

2、 值為元，其中。二、存在的主要問題通過此次固定資產(chǎn)調(diào)研清查、核實(shí)，在摸清 家底，進(jìn)一步規(guī)范管理的同時(shí)， 也從主觀和客觀兩方面暴露出固定資 產(chǎn)管理工作中存在的問題 1 由于近些年機(jī)構(gòu)、征管改革以及納稅起征 點(diǎn)的提高，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)稅源發(fā)生變化， 部分農(nóng)村稅所、分局撤并， 有的遷回城區(qū)與機(jī)關(guān)合署辦公， 有的機(jī)構(gòu)撤銷不存在， 造成個(gè)別辦公 用房的閑置。2因資產(chǎn)申請?zhí)幹貌患皶r(shí)，導(dǎo)致賬實(shí)不符，形成資產(chǎn)盤虧。全市截至目前已報(bào)廢車輛 12 輛，價(jià)值 111782000元，被盜車輛 1 輛，價(jià)值 3512800元，未審批下賬，形成資產(chǎn)的盤虧，其后果，一 是對資產(chǎn)總量形成虛增， 二是在擠占車輛編制的同時(shí)， 使車

3、況較差車 輛得不到及時(shí)處置更新， 三是部分車輛雖未達(dá)正常報(bào)廢期， 但因常年 行駛，屢次維修，造成安全隱患，不能正常使用，無法進(jìn)行相應(yīng)處置。3 隨著征管工作信息化改革力度的日益加大，對超期使用的信息 化類設(shè)備因經(jīng)費(fèi)緊張， 無法做到及時(shí)更新購置， 嚴(yán)重影響了工作的效 率和質(zhì)量。4固定資產(chǎn)管理觀念淡薄，日常工作普遍存在重購置，輕管理的 現(xiàn)象，忽視現(xiàn)有資產(chǎn)的管理使用、合理搭配和使用效益，造成不必要 的浪費(fèi)以及資產(chǎn)流失。5 固定資產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，缺乏有效監(jiān)控。一是對資產(chǎn)的使用者、 保管者的跟蹤檢查制度落實(shí)不到位， 沒有 真正做到專人負(fù)責(zé)、 跟蹤監(jiān)管固定資產(chǎn)的使用狀況等， 更重要的是沒 有建立或建全

4、起比較完善的責(zé)任追究制度來進(jìn)行約束和監(jiān)督； 二是資 產(chǎn)的增加和減少不規(guī)范、較隨意，人員調(diào)動(dòng)時(shí)資產(chǎn)交接手續(xù)不清，資 產(chǎn)變動(dòng)不及時(shí)調(diào)賬，導(dǎo)致賬賬不符、賬卡不符、賬實(shí)不符；三是對各 類固定資產(chǎn)卡片或賬目登記信息不全， 不及時(shí)，造成資產(chǎn)管理信息缺 失等現(xiàn)象。6沒有充分利用預(yù)算、政府采購等手段對固定資產(chǎn)進(jìn)行有效的事 前、事中監(jiān)控。一是做年度部門預(yù)算時(shí)， 對本單位現(xiàn)有固定資產(chǎn)的情況缺乏整體 意識(shí)，對固定資產(chǎn)購置預(yù)算編制隨意性較大，沒有從必要性、合理性 以及節(jié)約、 整合資源的角度安排固定資產(chǎn)購置預(yù)算， 容易出現(xiàn)重復(fù)購 置，部門資源獨(dú)享現(xiàn)象；二是在購置資產(chǎn)時(shí)，對應(yīng)納入政府采購的固 定資產(chǎn)范圍、 品目缺乏清晰認(rèn)

5、識(shí)， 造成購置過程中政府采購制度執(zhí)行不嚴(yán)，價(jià)高物廉、 人情采購情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致商業(yè)賄賂 等違法違規(guī)情況的發(fā)生。7歷史遺留問題難以處理。我省國稅系統(tǒng)實(shí)行固定資產(chǎn)軟件核算是從 2001 年開始的，由于 當(dāng)時(shí)對個(gè)別資產(chǎn)的估價(jià)不準(zhǔn)， 如國地稅機(jī)構(gòu)分設(shè)前的資產(chǎn)、 調(diào)撥資產(chǎn)， 有些可以查找原始憑證， 但更多的則無法查起， 由此造成了資產(chǎn)計(jì)價(jià) 上的千差萬別。另外，隨著征管機(jī)構(gòu)多次改革，資產(chǎn)的頻繁調(diào)動(dòng)，也給資產(chǎn)的賬 實(shí)核對造成了很大的困難。8隨著財(cái)務(wù)管理工作逐步走向制度化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，現(xiàn) 有固定資產(chǎn)專職管理人員短缺現(xiàn)象嚴(yán)重， 財(cái)務(wù)人員經(jīng)常一人多崗， 難 免出現(xiàn)工作不及時(shí)、不到位之處，造成資

6、產(chǎn)管理不規(guī)范。9 國稅系統(tǒng)固定資產(chǎn)不搞成本核算，其維修保養(yǎng)、更新改造主要 依靠中財(cái)撥款解決并納入預(yù)算管理， 由于國家財(cái)力有限， 加之隨著科 技迅猛發(fā)展， 信息技術(shù)和設(shè)備不斷地投入使用， 設(shè)備的更新?lián)Q代期限 縮短，必然加速了原有設(shè)備的老化和技術(shù)的落伍， 由此就會(huì)客觀地存 在固定資產(chǎn)更新維護(hù)的資金需求與來源之間的矛盾。這一矛盾若不解決， 不但會(huì)影響固定資產(chǎn)維護(hù)資金的來源， 無法 滿足實(shí)際需要， 而且極容易淡化單位內(nèi)部固定資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益意識(shí)， 從 而影響整體財(cái)務(wù)管理核算水平。10 由于現(xiàn)行國稅系統(tǒng)固定資產(chǎn)只核算賬面原值，不計(jì)提折舊，客觀上存在現(xiàn)有固定資產(chǎn)的價(jià)值管理與實(shí)物管理相脫離的情況， 而且 隨著時(shí)

7、間的推移， 固定資產(chǎn)原值與凈值相差會(huì)越來越大， 不但虛增了 資產(chǎn)總量， 致使資產(chǎn)賬面價(jià)值無法反映資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值狀況， 形成會(huì) 計(jì)核算信息失真，而且極容易掩蓋某些固定資產(chǎn)流失的真相。三、加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理的建議及對策隨著機(jī)構(gòu)和財(cái)務(wù)各項(xiàng)改革的 不斷深化，現(xiàn)行的固定資產(chǎn)管理意識(shí)和水平明顯無法適應(yīng)改革形式之JI需。因此，針對存在的問題，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡快采取多種有效措施， 促進(jìn)資產(chǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。1樹立四種觀念，增強(qiáng)固定資產(chǎn)管理意識(shí)。一是樹立固定資產(chǎn)管理全員參與管理的觀念， 營造管好、 用好資 產(chǎn)的良好環(huán)境和氛圍。固定資產(chǎn)管理不僅僅是財(cái)務(wù)部門財(cái)務(wù)管理的一部分， 它涉及各個(gè) 管理部門、 使用部

8、門和使用人， 凡是擁有和使用固定資產(chǎn)的每個(gè)部門 和個(gè)人都應(yīng)該是固定資產(chǎn)的管理者?？偩帧⑹【忠约笆芯止潭ㄙY產(chǎn)管理辦法都對財(cái)務(wù)部門、實(shí)物管理部門、使用部門的資產(chǎn)管理權(quán)限及其職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定，從規(guī)定的職責(zé)不難看出，它們之間是環(huán)環(huán)相扣的，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)脫節(jié)，就有 可能造成固定資產(chǎn)的流失。因此，固定資產(chǎn)相關(guān)部門必須做好相互協(xié)調(diào)工作，通力合作，增 強(qiáng)做好固定資產(chǎn)管理工作的責(zé)任感， 提高對固定資產(chǎn)管理重要性和必 要性的認(rèn)識(shí)，營造管好、用好資產(chǎn)的良好環(huán)境和氛圍；二是要樹立資 產(chǎn)就是資金的觀念，克服只管使用，淡化責(zé)任的錯(cuò)誤思想，努力增強(qiáng) 大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和管理意識(shí)；三要樹立盤活就是增效的觀念，把 現(xiàn)有的財(cái)產(chǎn)

9、盤活，科學(xué)利用閑置資產(chǎn)，增強(qiáng)資產(chǎn)使用效率；四要樹立 監(jiān)督就是管理的觀念， 推行民主公開的監(jiān)督管理機(jī)制， 定期通報(bào)資產(chǎn) 清查情況，切實(shí)將資產(chǎn)管好、用好、監(jiān)督好。2 抓住固定資產(chǎn)管理八個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 切實(shí)強(qiáng)化固定資產(chǎn)日常管理。 從固定資產(chǎn)的購置、驗(yàn)收、使用、調(diào)撥、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢、報(bào)損、處 置各個(gè)環(huán)節(jié)， 嚴(yán)格按照總局、 省局和本單位資產(chǎn)管理相關(guān)辦法和政府 采購管理工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 用制度來約束隨意性， 堵住資產(chǎn)流失的 漏洞。一是抓好固定資產(chǎn)的購置環(huán)節(jié)，合理配置固定資產(chǎn)。 對固定資產(chǎn)購置的預(yù)算編制、 政府采購、 驗(yàn)收審批的流程和手續(xù) 作出明確的規(guī)定； 對固定資產(chǎn)購置的必要性進(jìn)行事前調(diào)查論證， 本著 面向征

10、管、面向基層、勤儉節(jié)約的原則合理配置資產(chǎn)，同時(shí)對購置大 型設(shè)備事先要進(jìn)行項(xiàng)目論證； 二是要抓好固定資產(chǎn)處置工作環(huán)節(jié)， 防 止資產(chǎn)流失。對達(dá)到報(bào)廢年限的， 或者雖未達(dá)到報(bào)廢年限， 但實(shí)際上已損壞無 法修復(fù)的資產(chǎn)要按規(guī)定程序辦理處置審批手續(xù)， 及時(shí)銷賬； 三是抓好 固定資產(chǎn)的實(shí)物清點(diǎn)、賬實(shí)核對、賬賬核對、審批處理工作。各級(jí)國稅局固定資產(chǎn)管理部門每年對固定資產(chǎn)進(jìn)行一次清理盤 點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)盤盈和盤虧的物品，及時(shí)查找原因，并按規(guī)定流程辦理報(bào)批 手續(xù)，同時(shí)，在固定資產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)管理軟件中及時(shí)做好相應(yīng)調(diào)整工作，確 保賬實(shí)相符；四是抓好固定資產(chǎn)日常賬務(wù)調(diào)整工作。對于固定資產(chǎn)增加、減少、變動(dòng)、調(diào)撥事項(xiàng)要及時(shí)登記賬卡，嚴(yán)

11、格實(shí)行誰使用、 誰保管的制度； 五是固定資產(chǎn)管理人員必須每月與財(cái) 務(wù)核算人員進(jìn)行賬務(wù)核對， 并及時(shí)在網(wǎng)絡(luò)軟件中進(jìn)行調(diào)整， 確保賬賬 相符，做到實(shí)物與責(zé)任人相一致； 六是資產(chǎn)調(diào)撥必須由一個(gè)部門負(fù)責(zé)， 不得由多部門分配，并做到先開單、后提貨，統(tǒng)一憑財(cái)務(wù)的調(diào)撥手續(xù) 辦理相關(guān)入庫和賬務(wù)核算工作；七是對資產(chǎn)使用過程中發(fā)生的被盜、 丟失、毀損等情況要追究有關(guān)責(zé)任人的賠償責(zé)任； 八是抓好固定資產(chǎn) 移交工作。對于因人事變動(dòng)離開原崗位的職工及時(shí)督促其辦理交接手續(xù)， 避 免管理和使用環(huán)節(jié)脫鉤，保證資產(chǎn)賬賬、賬實(shí)相符。3鞏固三個(gè)基礎(chǔ)，提高固定資產(chǎn)規(guī)范化管理水平。一是規(guī)范固定資產(chǎn)管理基礎(chǔ)信息， 要嚴(yán)格依據(jù)總局、 省局

12、固定資 產(chǎn)管理辦法和網(wǎng)絡(luò)財(cái)務(wù)管理軟件業(yè)務(wù)使用規(guī)范的有關(guān)規(guī)定， 定期核對 整理資產(chǎn)賬目、資產(chǎn)卡片、資產(chǎn)年報(bào)、資產(chǎn)圖片、資產(chǎn)調(diào)撥單等基礎(chǔ) 資料，按照資產(chǎn)名稱分類、 分項(xiàng)編號(hào)，做到一物一號(hào)一卡， 并按誰用、 誰管、誰負(fù)責(zé)的原則，把資產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)到人，逐步做到每臺(tái)件、 套設(shè)備有專人保管，丟失損壞有人負(fù)責(zé)；二是建立固定資產(chǎn)保管、使 用和維護(hù)保養(yǎng)管理卡，做到一物一卡管理到部門、到人；三是強(qiáng)化固 定資產(chǎn)定期清查工作， 每年開展一次固定資產(chǎn)盤點(diǎn)， 采取資產(chǎn)管理單 位自查，財(cái)務(wù)部門復(fù)查，領(lǐng)導(dǎo)小組抽查的辦法，對照固定資產(chǎn)賬卡核 對實(shí)物，盤盈的及時(shí)入賬，盤虧的要查明原因，報(bào)廢、報(bào)損需要處置 的報(bào)財(cái)務(wù)部門，按照相應(yīng)

13、處置權(quán)限分別報(bào)批，真正做到賬實(shí)、賬賬相 符；四是將固定資產(chǎn)管理責(zé)任納入綜合考核， 與每位職工的切身利益 掛鉤，按月考核按月兌現(xiàn)， 形成一套完整的行之有效的資產(chǎn)管理責(zé)任 監(jiān)督制度；五是按時(shí)定期進(jìn)行資產(chǎn)管理數(shù)據(jù)備份。每個(gè)會(huì)計(jì)年度后， 管理人員應(yīng)做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)備 份工作，注明時(shí)間、內(nèi)容、操作員姓名等，并嚴(yán)防止數(shù)據(jù)丟失。4 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度做好資產(chǎn)的報(bào)廢、報(bào)損、處置工作。在對固定資產(chǎn)定期進(jìn)行清理盤點(diǎn)的基礎(chǔ)上， 及時(shí)將符合保廢、 報(bào) 損、處置的資產(chǎn)按規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行處理， 需上報(bào)審批的按審批 情況及時(shí)下帳處理。對出現(xiàn)資料不全等特殊情況不能受理審批的， 要進(jìn)一步核實(shí)補(bǔ)充 資料，積極主動(dòng)配

14、合審批部門完善手續(xù)， 確保單位資產(chǎn)賬面價(jià)值的真 實(shí)完整。5 加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理的審計(jì)監(jiān)督。 將固定資產(chǎn)管理作為審計(jì)的重點(diǎn)內(nèi)容，充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用。 做到審計(jì)過程必須從嚴(yán)、漏洞必須糾正、責(zé)任必須追究。6研究并完善國稅系統(tǒng)固定資產(chǎn)成本及折舊的核算。 對于現(xiàn)行固定資產(chǎn)核算客觀上存在現(xiàn)有固定資產(chǎn)的價(jià)值管理與 實(shí)物管理相脫離的情況， 可借鑒企業(yè)會(huì)計(jì)制度， 在賬外設(shè)置固定資產(chǎn) 管理核算賬簿，對固定資產(chǎn)選擇諸如平均年限法或工作量法的折舊方 法計(jì)提折舊， 反映固定資產(chǎn)的損耗情況， 年終將賬內(nèi)固定資產(chǎn)原值調(diào) 整為減去折舊的凈值。綜上所述，通過人人參與管理，健全固定資產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范固定資產(chǎn)管理流程，強(qiáng)化監(jiān)督

15、，落實(shí)責(zé)任，逐步達(dá)到完善的資產(chǎn)管 理制度使管理要求清晰明確、完善的信息化管理手段使管理工作精準(zhǔn) 高效的資產(chǎn)管理模式，為提高國稅系統(tǒng)固定資產(chǎn)的使用效益、 保障國 稅機(jī)關(guān)履行職責(zé)、促進(jìn)國稅事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia,

16、CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始

17、的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099

18、X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了

19、新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP

20、的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。

21、重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸

22、膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌

23、，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但

24、是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的

25、干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常

26、為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)

27、展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物

28、治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（