急性下肢動脈閉塞的臨床治療策略

1、急性下肢動脈閉塞的臨床治療策略黃金旗 張慶賢 鄭景達(dá) 陳煌 許興杰福建省莆田市第一醫(yī)院介入血管外科 福建莆田3 5 1 1 0 0作者簡介:黃金旗、男、1 9 7 7年0 6年1 0 月出牛，福建省莆出市人，漢族1 9 9 8年畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)影像與臨床 雙學(xué)歷莆fh市第一醫(yī)院介入血管外科主任擅長主動脈夾層、胸腹主動脈瘤腔內(nèi) 隔絕術(shù);糖尿病足、下肢動脈硬化性閉塞腔內(nèi)成形;頸動脈、腎動脈狹窄閉塞的腔 內(nèi)治療;下肢深靜脈血栓介入治療;肝癌、肝血管瘤、子宮肌瘤的介入微創(chuàng)治療； 消化道、呼吸道、泌尿系及外傷性大出血的血管栓塞術(shù);膽道惡性梗阻ptcd及膽 道支架成形術(shù);全身各部位腫瘤經(jīng)皮穿刺射頻

2、消融術(shù)及放射性粒子置入術(shù)等.【摘要】 目的 探討不同病因誘導(dǎo)急性下肢動脈閉塞性病變聯(lián)合治療的臨 床療效及應(yīng)用價(jià)值方法2 0 12年03月一2015年0 5月共收治3 2例急性下肢動脈閉塞性病變患者接受治療，所有患者發(fā)病時(shí)間均在7 2小時(shí)以內(nèi)結(jié) 果 5例外傷性下肢動脈閉塞患者1例接受外科旁路移植手術(shù)治療,3例腔內(nèi)支 架成形術(shù)后再通,1例合并血管破裂術(shù)中植入了 vhban支架.3例醫(yī)源性下肢動 脈閉塞患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)全部再通.2 4例非外因?qū)е孪轮珓用}閉塞病變 患者行腔內(nèi)溶栓、碎栓、取栓或腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形、支架成形或切開使用fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)治療后，完全再通1 8例,降低截肢平面1例

3、，未開通截肢2例,拒絕截 肢自動出院3例.結(jié)論 多種技術(shù)聯(lián)合治療靈活應(yīng)用于急性下肢動脈閉塞性疾病 是一種安全有效的治療方法，顯著提高了急性下肢動脈閉塞性疾病的再通比率.【關(guān)鍵詞】急性下肢動脈閉塞;多種技術(shù)聯(lián)合治療;外科旁路移植;溶栓碎栓取栓; 腔內(nèi)成形術(shù)theclinicaltreatingstrategiesoftheacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbshuangjinqizhangqinxiangzhenjindachenghuangxuxingjie abstract】objectivetostudythecii nicaleffecta n

4、dapplicati on softhecombi nation therapyofacuteart erialocclusivediseaseoflowerlimbswithdiffere ntaugses?methodstheclinicaldatasof3 2 casesofacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbstreatedfrom march 2 0 12 tomay 2 0 15 wereanalyzedretrospectively?allofthemoccuredwithin 7 2 hours?resultsamong 5 case

5、swithacutetraumaticarterialocclusionoflowerlimbs, 1 casewastreatedwithbypassgraftingsurgery, 3 caseshadreca nalizati on afterintraluminalstenti ng, 1 casehadimplantthewhbanscaffoldbecauseofhemalburs? 3 caseswithacuteiatroge nicarterialocclu g sionoflowerlimbshadrecanalizationafterintraluminalstentin

6、g?amongother 2 4 caseswith nontraumatica rterialocclusionoflowerlimbstreatedwithinterg vention althrombolysis,ballo onan gioplasty,cor on aryste nting orembolectomybyfogarty catheter, 1 8 caseshadrecanalization, 1 casehadpartialrecanalization, 2 casesdidnothaverecanalizationbuthadamputation,and 3 ca

7、sesdischargedvolu ntarilybutrefusedamputati on?conclusion thecombinati on thera pyisa neffectivea ndsafemethodforthetreatme ntoftheacutearterialocclusivediseaseofl owerlimbs,a ndwhichca nsign 訐 ican tlyimprovereca nalizati on rateoflowerextremityarteri 【eks?eywordsacutearterialocclusi ono flowerlimb

8、s;thecombinati on therapy;bypassgraftingsurgery;t hrombolysisjntraluminalstenting 【中圖分類號】r 5 4 3 . 1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】1008 6315(2015)12 0096 02急性下肢動脈閉塞屬血管外科危急重癥，是-種對生命威脅程度較高的臨床 急診該病起病急、發(fā)展快、后果嚴(yán)重12,若不及吋治療，會引起肢體壞死，嚴(yán) 重導(dǎo)致截肢，其至危及生命,我科于2 0 1 2年3月2 0 1 5年5月共收治急性 下肢動脈閉塞3 2例,采用下肢動脈造影、溶栓術(shù)、碎栓術(shù)、取栓術(shù)、球囊擴(kuò)張 術(shù)、腔內(nèi)支架成形術(shù)、fo

9、garty導(dǎo)管取栓術(shù)、旁路移植外科手術(shù)治療，取得較好的 療效?？現(xiàn)報(bào)道如下.1材料與方法1 ? 1 一般資料 本組共3 2例急性下肢動脈閉塞性病例，其中男2 1例， 女1 1例;年齡最小2 4歲，最大8 1歲，平均5 8? 3歲病因：5例為外傷骨折 或軟組織挫傷,3例為觀關(guān)節(jié)置換術(shù)后,2 4例為基礎(chǔ)疾病引起起病后2 4h內(nèi)來 院就診1 5例,2 4 - 7 2 h內(nèi)就診1 2例，超過4 8 h有5例,平均就診吋間2 4? 7 h2 4 h內(nèi)就診患者無肢體組織壞死表現(xiàn),2 4 - 4 8 h內(nèi)就診患者肢體出現(xiàn)肢 體組織壞死者2例,4 8 h后就診患者肢體出現(xiàn)肢體組織壞死者2例.患肢閉塞 部位:骼

10、動脈5例,股動脈1 6例國動脈6例，胭動脈以下5例;以上病例均符合 外科學(xué)3 下肢動脈栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):突然出現(xiàn)5 p特殊征象即缺血肢體劇 烈疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)栓塞遠(yuǎn)端動脈搏動消失一 無脈(pulselessness)和皮溫降低一蒼白(pallor),除外傷及醫(yī)源性損傷外絕大多數(shù)患 者合并冠心病、房顫、高血壓病、糖尿病、風(fēng)心病等基礎(chǔ)疾病.1 ? 2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查患者共同臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性下肢疼痛，無 脈、肢體溫度低，肢端青紫、麻木、運(yùn)動障礙等查體表現(xiàn)為患肢皮膚紫紅或蒼白， 皮溫冰涼,足背、脛后動脈搏動消失，部分患者股動脈搏

11、動減弱或消失等典型肢體 缺血體征患者術(shù)前、后均測abi檢查4 ，在術(shù)前均行下肢動脈彩色多普勒超聲檢 查,2 1例術(shù)前行cta檢查，術(shù)中先行下肢動脈造影.1 ? 3 治療方式1 ? 3 ?1 手術(shù)治療 3 2例患者中2 9例行急診手術(shù),3例患者在2 4小吋內(nèi)完成手 術(shù)其中1例外傷致骼動脈破裂用人工血管做股一股轉(zhuǎn)流術(shù);1例非外因所致的股 胭動脈閉塞行腔內(nèi)治療失敗后改行大隱靜脈股胭旁路移植手術(shù).8例股一胭動脈 栓塞經(jīng)股動脈fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，全身肝素化(1 mg/kg),在股總、股淺、股深動 脈分叉部縱行切開動脈，插入fogarty取栓導(dǎo)管向遠(yuǎn)、近端取栓,返血良好后用5 0 prolene縫線

12、修補(bǔ)動脈切口股、胭動脈用4 f取栓導(dǎo)管，脛后動脈用3 f取栓導(dǎo) 管其中5例患者于股胭動脈取岀近心端脫落的陳i口性栓子;3例患者合并取出人 部分新鮮血栓，取栓后配合置管溶栓治療觀察手術(shù)療效，部分病人可觸摸到肢體 遠(yuǎn)端動脈搏動，部分病人因血管痙攣或動脈硬化或遠(yuǎn)端血栓無法取凈等因素肢體 遠(yuǎn)端動脈搏動不能觸及，患肢疼痛、皮溫平面、皮色改變、感覺平面術(shù)后均有明 顯改善.parent等對術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)取栓后動脈有殘余血栓的患者動脈內(nèi)灌注纖溶 酶原激活物，延遲3 0 min后再次造影顯示8 8 %的患者達(dá)到血栓成功溶解5 .1 ? 3 ? 2 溶栓、碎栓、取栓治療1 8例患者在dsa檢查后行溶栓治療， 均采用

13、健側(cè)股動脈seidinger法插管，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下先將cobra導(dǎo)管送至患側(cè) 血管血閉塞處造影，了解病變位置，形態(tài)和范圍，再以4 f椎管配合導(dǎo)管通過血管閉 塞段至遠(yuǎn)端血管，交換2 ? 6米超滑導(dǎo)絲引入多側(cè)孔灌注溶栓導(dǎo)管埋入血栓中進(jìn) 行灌注溶栓，尿激酶灌注方案:先在1 5分鐘內(nèi)經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入尿激酶2 5萬單位, 持續(xù)約1 5 min.術(shù)后使用微量泵通過溶栓導(dǎo)管2 4小吋內(nèi)根據(jù)不同年齡段持續(xù) 灌注5 0 - 1 0 0萬單位的尿激酶，溶栓同時(shí)予全身肝素化，每6小時(shí)監(jiān)測fib及 apt1；使其數(shù)值控制在fib 1 ? 0以上、aptt延長正常值1 ? 5 - 2 ? 0倍,2 4小 時(shí)后再次造影觀

14、察血液通暢狀況,3例患者經(jīng)溶栓后血流通暢直接拔管.9例患者 合并亞急性血栓阻塞血管用人管徑導(dǎo)管抽吸血栓或球囊機(jī)械碎栓后繼續(xù)溶栓2 4小時(shí)后6例血流再通比較滿意，患者癥狀緩解，皮膚上升.1 ? 3 ? 3 球囊擴(kuò)張 和支架置入:3例行競、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)急性下肢動脈閉塞qsa檢查后 發(fā)現(xiàn)血管壁或血管內(nèi)膜損傷，采用球囊擴(kuò)張后置入自膨式支架，血流完全再通1 8例患者在取栓術(shù)后或置管溶栓后期，因骼、股、胭等動脈本身存在明顯駛化狹 窄而行球囊擴(kuò)張術(shù)，其中8例患者在動脈球囊擴(kuò)張后置入支架，術(shù)后血流通暢所 有患者常規(guī)抗凝、祛聚治療.2 結(jié)果下肢動脈急性閉塞患者經(jīng)上述多種方法聯(lián) 合治療靈活應(yīng)用，除3例動

15、脈未開通行截肢手術(shù),3例拒絕截肢自動出院3例其 余患者均臨床治愈出院，無住院死亡病例隨訪2 5例，占7 8%, 1 9例無自主癥 狀,足背及脛后動脈搏動良好;3例未完全開通患者2例1年后出現(xiàn)靜息痛，經(jīng)dsa 檢查發(fā)現(xiàn)股淺動脈長段閉塞，行球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù),7例有間歇性跛行，經(jīng)皮 狹窄段球囊擴(kuò)張成形后緩解.3 討論急性下肢動脈閉塞是血管外科危急重癥,發(fā)病急，進(jìn)展快,癥狀重臨床最常見 病因主要有：1 ）近心端不穩(wěn)定栓子脫落;2 ）外傷致血管損傷;3 ）醫(yī)源性血管損傷. 只有盡快采取有效治療措施，在最短時(shí)間內(nèi)開通血管、恢復(fù)血流，才能挽救患者肢 體、器官甚至生命傳統(tǒng)外科手術(shù)取栓或血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，雖然

16、能迅速開通血管恢 復(fù)血流，但因血管損傷大，不能適吋dsa觀察，血栓難以清除徹底，更不能發(fā)現(xiàn)動脈 存在的原基礎(chǔ)性狹窄而更多的采用血管內(nèi)溶栓、碎栓、取栓、腔內(nèi)球囊支架成 形多種介入治療技術(shù)，再配合股動脈切開fogarty導(dǎo)管取栓及外科旁路移植手術(shù) 臨床療效確切，并最大限度降低了手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥的發(fā)生不同誘因?qū)е碌募毙?下肢動脈閉塞病變，其病理生理可能完全不同，及吋選擇最為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案是治 療成敗的關(guān)健一、外傷是引起急性下肢血管閉塞性病變的主要因素之一骨折、 局部軟組織挫傷可致動脈破裂或動脈內(nèi)膜掀起導(dǎo)致血管閉塞，血流中斷，患者多能 在2 4小時(shí)內(nèi)就診并明確診斷患者-般無合并新鮮血栓形成，閉塞段遠(yuǎn)端

17、血管血 流亦比較通暢.合并血管破裂者可予以外科轉(zhuǎn)流或植入覆膜支架的辦法開通血 流;如內(nèi)膜損傷則可使用裸支架的辦法使內(nèi)膜貼壁開通血流二、醫(yī)源性急性下肢 動脈栓塞均為觀、膝關(guān)節(jié)術(shù)后當(dāng)天發(fā)現(xiàn)患側(cè)的肢體動脈栓塞，多為術(shù)中損傷血管 致內(nèi)膜掀起或急性局限性血栓形成，因病情危急又合并術(shù)后溶栓禁忌，且病變部位 多位于關(guān)節(jié)附近故手術(shù)多采用跨關(guān)節(jié)裸支架予以開通血流三、非外因性急性下 肢動脈栓塞患者因就診時(shí)間較長，多合并閉塞段遠(yuǎn)端血管新鮮血栓形成，故溶栓、 碎栓、吸栓及fogarty導(dǎo)管取栓治療為首選方案.病變血管血栓內(nèi)插管溶栓，使溶栓 藥物與血栓最大面積接觸，進(jìn)一-步提高溶栓治療的效果6 .我們建議溶栓吋間 盡可

18、能控制在2 4小時(shí)以內(nèi)，如有殘留混合性血栓則可借助球囊擴(kuò)張來碎栓后再 進(jìn)一步溶栓2 4小時(shí)最大限度的清除可溶解的血栓不但可以提高療效亦能減少 或避免后續(xù)支架的使用溶栓后造影觀察血管通暢情況,如果仍存在陳i 口性栓子堵 塞血管主干者就立即予以開通如位于關(guān)節(jié)附近的栓子建議股動脈切開采用 fogarty導(dǎo)管取栓可避免使用跨關(guān)節(jié)支架.而血管本身因動脈粥樣便化重度狹窄 或閉塞則應(yīng)予以球囊擴(kuò)張、支架植入來開通血流有利于保持血管遠(yuǎn)期通暢盡快 開通肢體血流是保肢的成敗關(guān)健所在.我們認(rèn)為溶栓時(shí)間不應(yīng)超過4 8小時(shí)，長時(shí) 間的肢體缺血必然導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織細(xì)胞缺血壞死而造成不良的預(yù)后但溶栓治 療的選擇依賴很多因素，

19、例如病變的位置、解剖因素,閉塞持續(xù)時(shí)間，患者的風(fēng)險(xiǎn) 因素(并存病)和操作過程相關(guān)7 非外因性急性下肢動脈栓塞須積極采取有效措 施,爭取在肢體未發(fā)生壞疸前開通血流，即使出現(xiàn)肢端未梢缺血壞死或小腿以下點(diǎn)、 片狀皮膚局限性壞死灶，也可因及吋恢復(fù)血供而獲得良好療效8 .因此,根據(jù)急 性下肢動脈硬化閉塞癥患者及個(gè)體病情的不同特點(diǎn),將多種介入或外科技術(shù)個(gè)體 化聯(lián)合應(yīng)用,采取最佳的治療策略，權(quán)衡利弊，相互彌補(bǔ)，最大限度減少或避免潛在 并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)單一 腔內(nèi)介入再通術(shù)的缺陷和不足，顯著提高了急性下肢動脈 硬化閉塞性疾病的再通率,有效提高肢體的成活率及患者的生存質(zhì)量為危重、復(fù) 雜的彌漫性周圍動脈閉塞患者,開辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機(jī)遇. 參考文獻(xiàn)1馬彥高，吳剛?？留置溶栓導(dǎo)管介入治療急性下肢動脈血栓栓塞的 臨床研究j?中國醫(yī)師進(jìn)修雜