后路椎板開窗減壓手術方式治療不合并腰椎不穩(wěn)老年退行性腰椎滑脫癥療效研究

1、后路椎板開窗減壓手術方式治療不合并腰椎不穩(wěn)老年退行性腰椎滑脫癥療效研究【摘要】目的：觀察后路椎板開窗減壓手術治療穩(wěn) 定性老年退行性腰椎滑脫癥的中遠期療效。方法：49例退行 性退行性腰椎滑脫癥患者根據(jù)年齡分為a和b兩組，采用后 路椎板開窗減壓術方法。所有患者未做融合及內(nèi)固定術。采 用日本骨科協(xié)會的評分系統(tǒng)(joa評分)結合腰椎正側位+ 動力位x線片所見，制定手術療效判定標準。結果：隨訪18 個月66個月，平均36.4個月。a組，88%病人獲得滿意結 果；b組，81%病人獲得滿意結果。隨訪未發(fā)現(xiàn)手術節(jié)段失穩(wěn) 者。結論：后路椎板開窗減壓手術方式治療不合并腰椎不穩(wěn) 的退行性腰椎滑脫癥可取得良好的中遠期

2、療效?！娟P鍵詞】老年退行性腰椎滑脫癥；退行性腰椎不穩(wěn)癥; 后路椎板開窗減壓術退行性腰椎滑脫癥(degenerative spondylolisthesis 簡稱ds)是中老年人常見疾病之一，臨床上以腰4滑脫為多 見。臨床對該病的治療有保守治療和手術治療兩種方式。近 年來隨著內(nèi)同定技術的進步及內(nèi)固定器械的發(fā)展，“減壓+ 融合+內(nèi)同定”手術方式越來越廣泛的被用于退行性腰椎滑 脫癥的治療，雖然取得了良好的近期療效，但越來越多的學 者認為這種手術方式存在擴大手術創(chuàng)傷及增加醫(yī)療費用的 弊端。相對而言，單純后路椎板開窗減壓手術方式具有創(chuàng)傷 小、費用低的優(yōu)點。本文總結我院從2007年2月一 2009年 2月

3、年采用“責任”節(jié)段的后路椎板開窗減壓手術方式治療 老年退行性腰椎滑脫癥取得了滿意療效。1資料和方法1. 1 一般資料共53例患者，其中49名患者獲得隨訪，男18例，女 31例；年齡50 - 79歲，平均65. 5歲。病程3個月-10年, 平均3. 4年；病程5年12例。合并高血壓病11例，冠心病 7例，糖尿病3例。入選標準：1.年齡在50-70歲；2.患有 腰痛，單側或雙側坐骨神經(jīng)疼痛；3.經(jīng)過影像學檢查診斷為 老年退行性腰椎滑脫（iii度一下，包括iii度）4.腰椎動力位 片顯示腰椎穩(wěn)定者。排除標準：1. iii度以上腰椎滑脫癥；2. 不能接受手術治療者。1.2臨床表現(xiàn)49例患者均具有行走時

4、臀部及下肢麻木、 脹痛、肌肉抽搐等坐骨神經(jīng)疼痛癥狀。其中37例有腰痛癥 狀。21例伴有間歇性跛行。直腿抬高及加強試驗陽性23例。 小腿外側或足背外側或肛周區(qū)痛覺減退26例。癥狀體征在 單側35例，兩側交替12例。1.3影像學改變49例患者術前均經(jīng)腰椎正側位+動力位 x線、mri檢查，部分患者行椎管造影、ct檢查，以了解腰 椎間盤退變情況，腰椎穩(wěn)定性，椎間盤突出及椎管管狹窄部 位、程度和范闈情況。單節(jié)段滑脫患者41例，兩節(jié)段滑脫6 例，三節(jié)段以上滑脫者2例。中央椎管狹窄者12例，伴椎間盤中央型突出者10例， 中央椎及神經(jīng)根管狹窄者14例。黃韌帶肥厚者37例。小關 節(jié)明顯增生肥大者52例。病節(jié)段以

5、l4及l(fā)5椎體滑脫為主, 占 91. 84% (45/49), 8. 16% (4/49)發(fā)生于 l3-4 節(jié)段。經(jīng)腰 椎過伸過屈位動力位片證實49例中均無腰椎節(jié)段明顯不穩(wěn)。 足背內(nèi)外側或肛周區(qū)痛覺減退47例。癥狀體征在單側35例, 兩側交替12例。1.4手術方法根據(jù)術前臨床表現(xiàn)定位，ct、mri定性、 定量及術中具體情況選擇減壓范圍。單側或雙側顯露椎板， 以田氏骨刀切除上一椎體下關節(jié)突內(nèi)緣及下一椎體上關節(jié) 突內(nèi)緣，剝離咬除黃韌帶，保護好硬膜和神經(jīng)根，切開后縱 韌帶及纖維環(huán)，摘除髓核。神經(jīng)根減壓“以神經(jīng)根為中心” 的減壓原則，松解神經(jīng)根；減壓徹底后生理鹽水沖洗傷口， 徹底止血，放置半膠管引流物

6、。49例中41行單側開窗，8 例行雙側開窗；單節(jié)段41例，雙節(jié)段6例，三階段2例。 單側開窗者術后臥床3天戴腰圍下地，雙側及雙節(jié)段開窗者 術后臥床1周戴腰圍下地。1.3術后處理及隨訪術后傷口引流2448 h,手術當 日術前術后使用預防性抗生素靜點，給予激素或脫水藥3d。 術后1 d開始雙下肢屈伸功能鍛煉，2d開始腰背肌等長收縮 功能訓練；臥床3天后根據(jù)癥狀恢復情況佩戴腰圍下床活動, 1個月內(nèi)腰圍保護。術后6周、3個月、6個月以及之后每年 攝x線正側位、屈伸動力側位x線片檢查。1.5療效評價 參照日本骨科協(xié)會的評分系統(tǒng)（joa評 分）。滿分為29分，其中3種客觀癥狀為9分，3種臨床體 征為6分，

7、7種日常活動為14分。評分25分滿意。術前的 joa評分來自對病史資料的評估，術后的joa評分來自隨訪 過程中病人對自己癥狀的評價。改善率（%）=（術后評分一 術前評分）/ （總分一術前評分）x100%。1.6統(tǒng)計方法應用spss 14. 0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)：計 量資料用x±s表示，采用t和f檢驗，計數(shù)資料采用x2檢 驗。2結果本組病人最后隨訪評分結果見表lo表i本組病例術前和術后j0a評分（n=49）為了明確手 術時患者年齡對術后結果的影響，作者對本組手術時的年齡 分為2個年齡組：a組50-59歲（平均55. 1歲）；b組，60 歲以上（平均65.5歲），隨訪18個月66個月，平

8、均隨訪 時問36. 4個月，根據(jù)j0a的評分標準，25分定為滿意。a 組，88%病人獲得滿意結果；b組，81%病人獲得滿意結果。并發(fā)癥：2例患者術后出現(xiàn)患側的下肢神經(jīng)牽拉癥狀，3 周后自行恢復。1例于術后5天發(fā)現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后痊愈。隨訪過程中無一例發(fā)現(xiàn)腰腿痛復發(fā)情況。3討論滑脫(spondylolisthesis) 詞來源于希臘文spondy(vertebral)和 olisthesis (to slip),是指一個椎體相 對于另一個椎體發(fā)生滑移：1-2 ,ds概念的提出過程始終伴 隨著對其發(fā)病機制的探討。局部因素包括靖間線低位、腰椎 紙化、腰紙部骨性畸形、腰稚曲度的異常等與退行性腰椎滑

9、脫有關3。jacobsen等4研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)、年齡、脊 柱前凸角與女性的退行性腰椎滑脫有關，而男性除了年齡外 未發(fā)現(xiàn)相關因素。其他全身性因素如妊娠、卵巢切除術后造 成雌激素水平的驟降、廣泛的關節(jié)松弛，(雌激素受體的較 高表達)等被認為與退行性滑脫有關5。3.1退行性腰椎滑脫與不穩(wěn)關系的探討退行性腰椎滑脫是否合并有腰椎不穩(wěn)，是否要進行內(nèi)固 定融合治療至今仍存在爭議；由于腰椎不穩(wěn)很難被確切地定 義，他是否包含著滑脫，雖然影像學評估脊柱的退變被廣泛 的應用，但是對于不穩(wěn)診斷的有效性仍存在較大的爭議。因為正常情況下的較大范運動常和病理下的運動存在潛在的重疊。panjabi等6對腰椎節(jié)段性失穩(wěn)進行的

10、重新定義， 即在生理負荷下，脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)將脊柱運動的中性區(qū)域維持在生理范圍內(nèi)的能力減退，從而出現(xiàn)脊柱的畸形、神經(jīng)癥狀和不能忍受的疼痛。該定義提出的中性區(qū)的變化即在中性 區(qū)域內(nèi)，脊柱活動時受到的阻力較小，脊柱容易發(fā)生移位， 在中性區(qū)域外，脊柱活動時受到的阻力明顯增大，脊柱不易 發(fā)生移位。所以中性區(qū)域的變化比整個脊柱運動范圍的變化 對發(fā)現(xiàn)腰椎節(jié)段性失穩(wěn)更精確。由于該定義強調(diào)了脊柱運動過程中的質(zhì)變和脊柱的穩(wěn) 定系統(tǒng)在維持脊柱穩(wěn)定中的作用而被廣大學者所接受，以前 因為不能測量活體的腰椎運動中性區(qū)，故限制了該定義的臨 床應用。matsunaga等7于2000年報道了 一組145例退變 性脊柱滑脫10年

11、至18年的非手術治療結果發(fā)現(xiàn)，只有30% 的滑脫程度上有加重，無神經(jīng)癥狀組中76%的患者在隨訪過 程中癥狀無加重，仍可繼續(xù)非手術治療；而有神經(jīng)癥狀組中 83%的患者在隨訪過程中其癥狀進一步加重而須行手術治 療。這從另外一個側面也說明大部分滑脫后的節(jié)段間是穩(wěn)定 的，其并沒有因為不穩(wěn)而導致進一步的滑脫。本組患者均未 行內(nèi)固定融合，筆者認為老年退行性腰椎滑脫并不一定說明 腰椎存在不穩(wěn)，腰椎的不穩(wěn)的病理變化到穩(wěn)定時也可不發(fā)生 滑脫的改變。同時，在何種不穩(wěn)情況下將會發(fā)生滑脫仍需進 一步研究。3.2老年退行性腰椎滑脫的治療老年退行性腰椎滑脫癥的治療方法很多，至今仍存在爭 論8；對于保守治療無效、嚴重影響生

12、活的那些患者應該 考慮手術治療。目前，椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定已在臨床上較 為廣泛地應用。椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的優(yōu)點在于預防畸形 的進展，減輕術后行走產(chǎn)生的腰背痛。容許對神經(jīng)進行徹底 的減壓，促進融合，減少融合長度，恢復身體姿勢和力學。有人認為減壓同時進行融合和器械內(nèi)固定會明顯增加手術 并發(fā)癥，但是如果應用正確的手法完成椎弓根器械內(nèi)固定， 其潛在的并發(fā)癥則大大降低。bridwell等9進一步證實椎 弓根器械固定加融合具有更好的療效。然而，thomsen10 等的研究結果顯示，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定組和不采用椎弓 根螺釘內(nèi)固定組均可以獲得較高的臨床滿意率，2組之間并 無顯著性差異。本組采用單純開窗減壓手術，術后患者癥狀 改善率也符合相關研究結果。同時腰椎滑脫是否需要復位和 復位的程度也仍存在爭議。w訂ts認為滑脫小于25%無