征服疾病敬畏生命醫(yī)者使命

1、征服疾病征服疾病 敬畏生命敬畏生命 醫(yī)者使命醫(yī)者使命 從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學對生命常懷：敬畏之心，關愛之情對生命常懷：敬畏之心，關愛之情紐約撒拉納克湖畔銘言：紐約撒拉納克湖畔銘言：有時，去治愈；有時，去治愈；to cure sometimes常常，去幫助；常常，去幫助；to relieve often總是，去安慰。總是，去安慰。to comfort always特魯多特魯多(1848-1915,(1848-1915,美國著名醫(yī)生美國著名醫(yī)生) )中醫(yī)理論也主張整體性中醫(yī)理論也主張整體性 上醫(yī)醫(yī)未病之病 中醫(yī)醫(yī)欲病之病 下醫(yī)醫(yī)已病之病古代神靈主古代神靈主義醫(yī)學模式義醫(yī)學模式價值

2、醫(yī)學價值醫(yī)學模式模式循證醫(yī)學循證醫(yī)學模式模式 醫(yī)學模式的發(fā)展，是人類文明醫(yī)學模式的發(fā)展，是人類文明成果的提煉和升華，不斷調整人們成果的提煉和升華，不斷調整人們的思想和行為的思想和行為（基于宗教巫術神靈主義思想）（基于宗教巫術神靈主義思想）（基于古代自然哲學理論）（基于古代自然哲學理論）自然哲學的自然哲學的醫(yī)學模式醫(yī)學模式經驗醫(yī)學經驗醫(yī)學模式模式（以現(xiàn)代（以現(xiàn)代rct研究為基礎研究為基礎)醫(yī)學，永遠處在進化中醫(yī)學，永遠處在進化中從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學從循證醫(yī)學到價值醫(yī)學價值醫(yī)學：是建立在循證醫(yī)學上，價值醫(yī)學：是建立在循證醫(yī)學上，將基于生物醫(yī)學的將基于生物醫(yī)學的最佳證據(jù)最佳證據(jù)與患者與患者所期望的改

3、善預后、生活質量及治所期望的改善預后、生活質量及治療的經濟花費最大程度的結合起來，療的經濟花費最大程度的結合起來，追求追求有效壽命延長有效壽命延長或生活質量提高或生活質量提高的實踐醫(yī)學。的實踐醫(yī)學。價值價值價值價值醫(yī)學醫(yī)學循證醫(yī)學循證醫(yī)學trans am ophthalmol soc 2004;102:177-188.同是他汀，均能降脂同是他汀，均能降脂對于預后的價值是否相同？對于預后的價值是否相同？oohohhhhhch3h3coohohhhhch3hoohcona+oohohhch3ch3洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀h3ch3coooh3ch3ch3cooh3ch3co

4、ofohohoohohca+ofohohna+ch3cona+cof立普妥（阿托伐他?。┝⑵胀祝ò⑼蟹ニ。┓ニ》ニ∥髁⒎ニ∥髁⒎ニch3h3cnnhcnch3ch3h3cch3nh3cch3och2瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 吡咯環(huán)吡咯環(huán)二羥基庚酸二羥基庚酸芳香基團芳香基團再好的假設也要證實！再好的假設也要證實！supposing is good, but finding out is better！ 馬克馬克 吐溫吐溫英國英國thin換藥研究：換藥研究：從立普妥換為辛伐他汀對預后有差別嗎？從立普妥換為辛伐他汀對預后有差別嗎？英國健康促進網絡數(shù)據(jù)庫，回顧性分析英國健康促進網絡數(shù)據(jù)庫，

5、回顧性分析(the health improvement network, thin)立普妥立普妥6 6月月辛伐他汀辛伐他汀(n=2511)立普妥立普妥(n=9009)主要終點：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間主要終點：死亡或首次發(fā)生主要心血管事件（心梗、卒中和血管重建）的時間l換藥組或對照組根據(jù)下列情況配對：性別、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的時間和全科 醫(yī)生治療中心。 平均隨訪平均隨訪1.2年年br j cardiol 2007;14:280-5.入選患者入選患者(n=11520)從立普妥換為辛伐他汀，從立普妥換為辛伐他汀，死亡和主要心血管事件風險死亡和主要心

6、血管事件風險顯著增加顯著增加30%死亡或心血管事件死亡或心血管事件* (%)入組后年數(shù)入組后年數(shù)立普妥組立普妥組換藥組換藥組(調整調整hr = 1.30, 95% ci: 1.02-1.64; p=0.03)br j cardiol 2007;14:280-5.30%*cv 事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對年齡、性別、累積他汀服用量、最后服事件包括心梗、卒中或冠脈重建，圖中數(shù)據(jù)均為對年齡、性別、累積他汀服用量、最后服用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進行校正后的數(shù)據(jù)用他汀的時間、糖尿病、心肌梗死史和基線膽固醇水平進行校正后的數(shù)據(jù)“大量醫(yī)療花費實際上未能最好地幫助患者，

7、大量醫(yī)療花費實際上未能最好地幫助患者，還有可能將他們置于更大的危險之中。還有可能將他們置于更大的危險之中?！?gerard anderson (約翰霍普金斯大學教授約翰霍普金斯大學教授) (p=0.03)卒中風險顯著升高卒中風險顯著升高114% p=0.009)不當換藥意味著可能花費更大的代價去不當換藥意味著可能花費更大的代價去管理增加的風險和干預事件！管理增加的風險和干預事件！卓越的療效和安全性帶來真正的價值卓越的療效和安全性帶來真正的價值立普妥大幅度降低住院費用立普妥大幅度降低住院費用aha/acc 2007年會l入選人群：入選人群：2個月內發(fā)生過心肌梗死的患者（個月內發(fā)生過心肌梗死的患者

8、（n=999）l阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs. 辛伐他汀辛伐他汀20-40mg主要冠脈事件主要冠脈事件非致死性心梗非致死性心梗任何心血管事件任何心血管事件 住院費用住院費用34%46%21%21%p=0.02p=0.04p=0.02ideal急性冠脈綜合征亞組分析顯示：急性冠脈綜合征亞組分析顯示：立普妥強化治療比辛伐他汀立普妥強化治療比辛伐他汀住院費用降低住院費用降低21% “醫(yī)療的價值是指每花費醫(yī)療的價值是指每花費1分錢所體現(xiàn)的患者預后的改善。分錢所體現(xiàn)的患者預后的改善。唯有更多改善患者預后，提高生活質量才能真正有效控制唯有更多改善患者預后，提高生活質量才能真正有效控制醫(yī)療成本。醫(yī)療成

9、本?！?michael porter (哈佛商學院教授哈佛商學院教授) 摘自摘自新英格蘭醫(yī)學雜志新英格蘭醫(yī)學雜志來自英國的臨床實踐數(shù)據(jù)：來自英國的臨床實踐數(shù)據(jù)：立普妥卓越預防事件的價值立普妥卓越預防事件的價值使用率呈上升趨勢使用率呈上升趨勢atherosclerosis 2010 online英國臨床實踐的觀察性研究，比較英國臨床實踐的觀察性研究，比較2003和和2007年年cabg術前術前cad患者的他汀治療患者的他汀治療情況。結果顯示，情況。結果顯示，阿托伐他汀的治療率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。考慮到英阿托伐他汀的治療率呈現(xiàn)明顯上升趨勢?？紤]到英國保險體系中重點支持辛伐他汀國保險體系中重點支持辛伐

10、他汀，這一現(xiàn)象值得關注。，這一現(xiàn)象值得關注。他汀使用率（他汀使用率（%）8060402002003年年2007年年辛伐他汀辛伐他汀立普妥立普妥普伐他汀普伐他汀68581930114小游戲小游戲請迅速指出下面圖片中的問題請指出下面圖片的問題？請指出下面圖片的問題？把握價值，你是否能有智慧的雙眼？把握價值，你是否能有智慧的雙眼？看清背后的真實！看清背后的真實！立普妥換為辛伐他汀后，預后立普妥換為辛伐他汀后，預后結果的差別是否偶然結果的差別是否偶然? ?透視循證，彰顯價值本質透視循證，彰顯價值本質急性冠脈綜合征患者：急性冠脈綜合征患者：立普妥更有效預防心血管事件發(fā)生立普妥更有效預防心血管事件發(fā)生1

11、de lemos et al. jama. 2004;292:1307 2 schwartz et al. jama. 2001;285:1711miracl100515隨機干預時間（月）隨機干預時間（月）02314100502314死亡、急性心肌梗死、心跳驟停、不穩(wěn)定心絞痛(%)安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑立普妥立普妥 80mg辛伐他汀辛伐他汀 40mg/80mg17.2%8.2%8.1%14.6%相對危險相對危險0.84p=0.048相對危險相對危險1.01p=ns隨機干預時間（月）隨機干預時間（月）死亡、急性心肌梗死、心跳驟停、不穩(wěn)定心絞痛(%)a-to-z美國美國8 8萬例患者回顧分析：萬

12、例患者回顧分析：降低相同降低相同ldl-cldl-c，立普妥比辛伐他汀事件更少，立普妥比辛伐他汀事件更少事件減少（）事件減少（）14%主要終點：服用他汀類藥物主要終點：服用他汀類藥物3個月后因如下情況而住院：個月后因如下情況而住院： 心肌梗死、卒中或心肌梗死、卒中或tia、胸痛（心絞痛）或冠脈疾病、血管疾病、或某些類型心臟手術、胸痛（心絞痛）或冠脈疾病、血管疾病、或某些類型心臟手術 對因劑量因素導致的對因劑量因素導致的兩種他汀降低兩種他汀降低ldl-c水平水平的預期差異調整后，的預期差異調整后， 在在ldl-c降低幅度具可降低幅度具可比性的情況下，與辛伐他比性的情況下，與辛伐他汀相比，服用立普

13、妥，心汀相比，服用立普妥，心血管事件風險顯著降低血管事件風險顯著降低14%。立普妥立普妥(n=61,324)辛伐他汀辛伐他汀(n=19,585)美國心臟協(xié)會第47屆心血管病流行病學和預防年會aspcfdieleman, current medical research and opinion, 2005: 1461-1468.p 普伐他汀普伐他汀f 氟伐他汀氟伐他汀c 西立伐他汀西立伐他汀累積累積無事件無事件比率比率治療時間（天）治療時間（天）073阿托伐他汀阿托伐他汀 vs 其他他汀其他他汀rr 0.70 （95% ci 0.55-0.96)146 219 292 365 438 51158

14、4 657 7300.860.880.900.920.940.960.981.00 a 阿托伐他汀阿托伐他汀s 辛伐他汀辛伐他汀來自荷蘭的真實臨床實踐數(shù)據(jù)：來自荷蘭的真實臨床實踐數(shù)據(jù)：立普妥比辛伐他汀更好預防心血管事件立普妥比辛伐他汀更好預防心血管事件立普妥是預防心腦血管事件立普妥是預防心腦血管事件證據(jù)最充分的他??！證據(jù)最充分的他?。《夘A防二級預防acs二級預防二級預防chd一級預防一級預防卒中卒中立普妥立普妥miracl（+）prove it（+）armyda-acs（+）armyda-recapture（+）naples ii（+）greace（+）allince（+）tnt（+）ide

15、al（+）ascot（+）cards（+）sparcl（+）辛伐辛伐 4s（+）瑞舒伐瑞舒伐jupiter（+）普伐普伐pact（-）lipid（+） care（+）woscops（+）allhat-llt（-）氟伐氟伐florida（-）lips（+）hps（+）立普妥更多立普妥更多預防事件發(fā)生的基礎是？預防事件發(fā)生的基礎是？獨特的分子結構是立普妥獨特的分子結構是立普妥預防動脈粥樣硬化卓越療效的重要基礎預防動脈粥樣硬化卓越療效的重要基礎化學結構中包含化學結構中包含吡咯環(huán)吡咯環(huán)，與多芳，與多芳香結構鏈共價香結構鏈共價化學結構中的芳香環(huán)使循環(huán)中生化學結構中的芳香環(huán)使循環(huán)中生成成羥基化活性代謝產物

16、羥基化活性代謝產物是他汀中是他汀中獨有的獨有的 立普妥的立普妥的抗炎和抗氧化作用抗炎和抗氧化作用及其及其活性代謝產物的作用可以解釋其活性代謝產物的作用可以解釋其有別于其他他汀可有別于其他他汀可在較短的時間在較短的時間內減少臨床事件內減少臨床事件.am j cardiol,2005;96(suppl):11f-23f.oofohohca+f阿托伐他汀阿托伐他汀och3h3cnnhc 吡咯環(huán)吡咯環(huán)二羥基庚酸二羥基庚酸芳香基團芳香基團 中國批準的瑞舒伐他汀最大劑量為中國批準的瑞舒伐他汀最大劑量為20mg2立普妥臨床能實現(xiàn)最強的降脂療效立普妥臨床能實現(xiàn)最強的降脂療效藥物藥物5 mg10 mg20 mg

17、40 mg80 mg立普妥立普妥31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%*辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%#不同劑量他汀降不同劑量他汀降ldl-c幅度比較幅度比較11.bmj 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀產品說明書3.da lemos ja. jama. 2004;292:1307-1316.#a to z研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg出現(xiàn)出現(xiàn)9例肌肉不良事件，其使用備受爭議例肌肉不良事件，其使用備受爭

18、議3辛伐他汀的各劑量級限制（辛伐他汀的各劑量級限制（適用于所有使用辛伐他汀的患者）適用于所有使用辛伐他汀的患者）1. 不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用：不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用： 依曲康唑，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素，依曲康唑，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素， hiv蛋白酶抑制劑，奈法唑酮蛋白酶抑制劑，奈法唑酮2. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過10mg： 吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達那唑吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達那唑3. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過20mg： 胺碘酮，維拉帕米胺碘酮，維拉帕米4. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀