匯編版 中職內(nèi)科臨床護(hù)理課件內(nèi)科危重觀察與護(hù)理(講：黃麗紅)

1、危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。險(xiǎn)的病人。 危重病人的觀察、搶救和護(hù)理，是一危重病人的觀察、搶救和護(hù)理，是一項(xiàng)重要而嚴(yán)肅的任務(wù)，直接關(guān)系到病人的項(xiàng)重要而嚴(yán)肅的任務(wù)，直接關(guān)系到病人的生命和生存質(zhì)量。生命和生存質(zhì)量。危重癥病人危重癥病人: :觀察病情是護(hù)士觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)，是的基本職責(zé)，是護(hù)理危重患者的護(hù)理危重患者的前提前提危重患者需要護(hù)理危重患者需要護(hù)理人員給予密切的觀人員給予密切的觀察、及時的搶救與察、及時的搶救與精心的護(hù)理精心的護(hù)理醫(yī)

2、務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證危重患者成功的組織保證觀察病情是一觀察病情是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理它貫穿于護(hù)理的全過程。的全過程。病情觀察的重要性病情觀察的重要性危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 病情重而復(fù)雜、變化快；病情重而復(fù)雜、變化快； 衰竭、抵抗力差、并發(fā)癥多；衰竭、抵抗力差、并發(fā)癥多； 治療、護(hù)理工作量大；治療、護(hù)理工作量大； 費(fèi)用高、心理復(fù)雜，需多方面協(xié)調(diào)溝通。費(fèi)用高、心理復(fù)雜，需多方面

3、協(xié)調(diào)溝通。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 搶救病房 搶救病床 搶救車/物品 (輸液鉤、儀器-監(jiān)護(hù)儀.吸引器. 吸氧裝置) 搶救藥品 搶救器械 家屬陪伴、探視人員 環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 主訴 特殊檢查 治療用藥病情觀察病情觀察 一般情況 (陽性癥狀、體征 )環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 各種導(dǎo)管 各種引流 氣管插管 手術(shù)、切口 ?？萍夹g(shù) 病情觀察病情觀察 氣管切開 (陽性癥狀、體征 )?？谱o(hù)理?？谱o(hù)理環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 安全、舒適的體位 冰帽、冰枕 給氧 胃管

4、輸液、輸血、泵 口腔護(hù)理（霉菌感染） 皮膚護(hù)理病情觀察病情觀察 導(dǎo)尿?qū)？谱o(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 壓瘡（防壓器具） 垂足(功能位置、功能鍛煉) 泌尿系感染 病情觀察病情觀察 墜積性肺炎專科護(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 安全防護(hù)（防跌倒、燙傷、墜床-約束、轉(zhuǎn)運(yùn)、舌咬傷、導(dǎo)管拔脫） 健康教育病情觀察病情觀察 心理護(hù)理專科護(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥其它其它 護(hù)理記錄環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理重危病人重危病人重癥搶救室重癥搶救室

5、心跳、呼吸驟停心跳、呼吸驟停通知在科全體醫(yī)護(hù)人員通知在科全體醫(yī)護(hù)人員cpr安置體位安置體位吸氧吸氧迅速建立靜脈通道迅速建立靜脈通道通知有關(guān)值班醫(yī)生通知有關(guān)值班醫(yī)生心電多項(xiàng)監(jiān)護(hù)心電多項(xiàng)監(jiān)護(hù)按醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確給藥按醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確給藥安撫病人和家屬情緒安撫病人和家屬情緒健康教育、指導(dǎo)病人和家屬配合健康教育、指導(dǎo)病人和家屬配合護(hù)理記錄護(hù)理記錄病情觀察病情觀察搶救物品搶救物品搶救藥品搶救藥品搶救設(shè)施搶救設(shè)施 盡量集中安置在盡量集中安置在，便于觀察、搶救。便于觀察、搶救。 根據(jù)病人特點(diǎn)，準(zhǔn)備床單根據(jù)病人特點(diǎn)，準(zhǔn)備床單位物品、設(shè)施：如位物品、設(shè)施：如、輸液鉤、輸液泵、急救車以輸液鉤、輸液泵、急救車以及呼吸機(jī)、吸引

6、、吸氧、抽及呼吸機(jī)、吸引、吸氧、抽血、輸液等物品。血、輸液等物品。 ，提高工作效率。，提高工作效率。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 搶救病房 搶救病床 搶救車/物品 (輸液鉤、儀器-監(jiān)護(hù)儀.吸引器.、吸氧裝置) 搶救藥品 搶救器械 家屬陪伴、探視人員 環(huán)境設(shè)施環(huán)境設(shè)施 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 主訴 特殊檢查 治療用藥病情觀察病情觀察 一般情況 (陽性癥狀、體征 ) 1 1、為疾病的診斷和施護(hù)、為疾病的診斷和施護(hù) 2 2、疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸 3 3、細(xì)致觀察、及時發(fā)現(xiàn)，為危重病人的、細(xì)致觀察、及時發(fā)現(xiàn)，為危重病人的 4 4、準(zhǔn)確

7、地、準(zhǔn)確地并提供相應(yīng)的并提供相應(yīng)的，促進(jìn)病人康復(fù)。，促進(jìn)病人康復(fù)。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 一、病情觀察的目的和意義一、病情觀察的目的和意義 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 護(hù)士及時報(bào)告醫(yī)生，急查心電圖：護(hù)士及時報(bào)告醫(yī)生，急查心電圖：段呈缺血性下移；急查心肌血酶學(xué)，段呈缺血性下移；急查心肌血酶學(xué)，增高。立即給予消心痛含服、輸氧等，經(jīng)處增高。立即給予消心痛含服、輸氧等，經(jīng)處理后，患者病情得到控制。理后，患者病情得到控制。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理觀察病情是護(hù)理人員一項(xiàng)重要的基本功。觀察病情是護(hù)理人員一項(xiàng)重要的基本功。（一）（一）

8、直接觀察法直接觀察法視診：視診：觀察病人的外觀、皮膚、行為、意識及各系統(tǒng)的生理和病理變化。觀察病人的外觀、皮膚、行為、意識及各系統(tǒng)的生理和病理變化。聽診：聽診：利用耳或聽診器來分辨由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代利用耳或聽診器來分辨由病人身體不同部位所發(fā)出的聲音及其所代表的不同意義。如：病人的呼吸音、說話音、鼾聲、心率、腸蠕動音等。表的不同意義。如：病人的呼吸音、說話音、鼾聲、心率、腸蠕動音等。觸診：觸診：利用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細(xì)度利用觸覺來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔細(xì)度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度及跳動情況。及臟器的外形、大小、軟

9、硬度、移動度及跳動情況。叩診：叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表、使之震動而產(chǎn)生音響，通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表、使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)音響特點(diǎn)來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。根據(jù)音響特點(diǎn)來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。嗅覺：嗅覺：利用嗅覺來辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的關(guān)系。利用嗅覺來辨別病人的各種氣味及與其健康狀況的關(guān)系。 病例病例6 6：心血管住院病人主訴胸前區(qū)疼痛心血管住院病人主訴胸前區(qū)疼痛危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理將視、聽、將視、聽、 叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中。叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐

10、中。具體方法：具體方法： 1.1.結(jié)合日常工作結(jié)合日常工作隨時隨時進(jìn)行觀察進(jìn)行觀察 2.2.通過經(jīng)常巡視病房通過經(jīng)常巡視病房主動主動觀察觀察 3.3.確定確定重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察對象，做到，做到重點(diǎn)觀察重點(diǎn)觀察( (如新入院、重危、大手術(shù)如新入院、重危、大手術(shù)前后、老年、小兒、特殊檢查、治療的病人前后、老年、小兒、特殊檢查、治療的病人) ) 4.4.認(rèn)真觀察，做到認(rèn)真觀察，做到五勤五勤 即：勤巡視（即：勤巡視（腿勤腿勤）、勤視察（）、勤視察（眼勤眼勤）、勤詢問（）、勤詢問（嘴勤嘴勤）、）、 勤思考（勤思考（腦勤腦勤）、勤記錄（）、勤記錄（手勤手勤）。）。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（二

11、）間接觀察法（二）間接觀察法1 1、 通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢查報(bào)告、會診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)的信息。查報(bào)告、會診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)的信息。2 2、 借助儀器借助儀器正確正確進(jìn)行觀察，提高觀察效果。如各類監(jiān)護(hù)儀等。進(jìn)行觀察，提高觀察效果。如各類監(jiān)護(hù)儀等。 （舉例：心電監(jiān)護(hù)）（舉例：心電監(jiān)護(hù)） 影響脈搏血氧飽和度監(jiān)測的因素：影響脈搏血氧飽和度監(jiān)測的因素： 1.1.手指插入探頭的深度和方向手指插入探頭的深度和方向 指尖靠近探頭指套底部，指甲面向上插入，指尖靠近探頭指套底部，指甲面向上插入，

12、 被監(jiān)測手指盡量少做屈曲，定時更換監(jiān)測手指。被監(jiān)測手指盡量少做屈曲，定時更換監(jiān)測手指。 2.2.監(jiān)測肢體過多活動監(jiān)測肢體過多活動 讀數(shù)不準(zhǔn)和錯誤報(bào)警，稱做讀數(shù)不準(zhǔn)和錯誤報(bào)警，稱做“動作偽差動作偽差”。 3.3.指端皮膚冰冷指端皮膚冰冷 脈搏血氧儀正常工作依賴組織的良好灌注，指端冰冷局脈搏血氧儀正常工作依賴組織的良好灌注，指端冰冷局 部動脈收縮顯示脈搏信號不足，血氧飽和度偏低或不顯示結(jié)果。注意肢部動脈收縮顯示脈搏信號不足，血氧飽和度偏低或不顯示結(jié)果。注意肢 體保暖，室溫體保暖，室溫25252828。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理4.4.監(jiān)測肢體及部位受壓：監(jiān)測肢體及部位受壓：長期使用一手指

13、監(jiān)測，探頭對指端壓力影響局部長期使用一手指監(jiān)測，探頭對指端壓力影響局部血液循環(huán)；監(jiān)測肢體測量血壓，袖帶充氣阻斷血流。血液循環(huán)；監(jiān)測肢體測量血壓，袖帶充氣阻斷血流。5.5.皮膚過厚、皮膚色素沉著、涂指甲油或其它有色染料。皮膚過厚、皮膚色素沉著、涂指甲油或其它有色染料。6.6.探頭有棉花、灰塵等異物探頭有棉花、灰塵等異物，遮蓋光源和光感應(yīng)器。遮蓋光源和光感應(yīng)器。7.7.環(huán)境光線太強(qiáng)，有研究證明熒光、太陽等環(huán)境光線太強(qiáng)，有研究證明熒光、太陽等都可造成都可造成spospo2 2讀數(shù)偏低讀數(shù)偏低11，應(yīng)應(yīng)保持室內(nèi)光線柔和，太陽光、特殊照明光避免直射探頭，必要時關(guān)閉窗簾、保持室內(nèi)光線柔和，太陽光、特殊照明

14、光避免直射探頭，必要時關(guān)閉窗簾、遮避探頭。遮避探頭。8.8.血氧監(jiān)測模塊與主機(jī)接觸不良血氧監(jiān)測模塊與主機(jī)接觸不良，應(yīng)對準(zhǔn)槽位插入至底部。，應(yīng)對準(zhǔn)槽位插入至底部。9.9.探頭及電纜損壞探頭及電纜損壞。10.10.重度貧血、重度貧血、coco中毒、高甲基血紅蛋白時中毒、高甲基血紅蛋白時，spospo2 2讀數(shù)會發(fā)生錯誤讀數(shù)會發(fā)生錯誤22 。11.11.收縮壓收縮壓 49mmhg 49mmhg或或 spo2 70%spo2 70%時，時，監(jiān)測結(jié)果也會有誤差。監(jiān)測結(jié)果也會有誤差。干擾因素短時間內(nèi)無法排除，抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治鲎鲗φ?。干擾因素短時間內(nèi)無法排除，抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治鲎鲗φ铡?俞森洋.現(xiàn)

15、代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用.北京.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.160-163；2孫新民.呼吸的無創(chuàng)監(jiān)測.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇學(xué)分冊，1992，13（2）：72危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理體溫體溫脈搏脈搏呼吸呼吸血壓血壓危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理生 命 體 征（一）生命體征的觀察（一）生命體征的觀察 包括包括t t、p p、r r 和和 bpbp，是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反映，是衡量健康狀況，是機(jī)體內(nèi)在活動的客觀反映，是衡量健康狀況的可靠指標(biāo)。的可靠指標(biāo)。發(fā)熱病人的觀察與護(hù)理：發(fā)熱病人的觀察與護(hù)理：體溫上升期體溫上升期：表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、呼吸快而深、心跳加速、面色蒼白，自覺發(fā)冷與口

16、渴。病表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、呼吸快而深、心跳加速、面色蒼白，自覺發(fā)冷與口渴。病 人心情恐懼、緊張、不安、煩躁；對發(fā)熱毫無思想準(zhǔn)備，會有一人心情恐懼、緊張、不安、煩躁；對發(fā)熱毫無思想準(zhǔn)備，會有一 種害怕心理。種害怕心理。護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：1.1. 解除解除“發(fā)冷發(fā)冷”：加蓋被，飲用白開水：加蓋被，飲用白開水 2. 2. 補(bǔ)足大量水與電解質(zhì)：鼓勵多飲含糖鹽水，以防發(fā)熱大量出汗后的虛脫。補(bǔ)足大量水與電解質(zhì)：鼓勵多飲含糖鹽水，以防發(fā)熱大量出汗后的虛脫。 3. 3. 多看望關(guān)心病人。多看望關(guān)心病人。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理高熱持續(xù)期：高熱持續(xù)期：繼體溫上升期之后，體溫繼續(xù)升高到一定程度。繼體溫上升

17、期之后，體溫繼續(xù)升高到一定程度。 表現(xiàn)：皮膚潮紅、皮溫升高、心跳與呼吸頻率加快表現(xiàn)：皮膚潮紅、皮溫升高、心跳與呼吸頻率加快, ,病人出汗與口渴。病人出汗與口渴。 精神癥狀：頭痛、頭暈、思睡、不安；精神癥狀：頭痛、頭暈、思睡、不安； 高熱者，可有譫妄、神志不清、幻覺、行為障礙等；高熱者，可有譫妄、神志不清、幻覺、行為障礙等； 兒童高熱者，多有抽搐；多數(shù)病人虛弱無力、關(guān)節(jié)酸痛，食欲兒童高熱者，多有抽搐；多數(shù)病人虛弱無力、關(guān)節(jié)酸痛，食欲 不振及嘔吐惡心。不振及嘔吐惡心。 護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：1 1、按醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)奶幚恚ǜ鞣N降溫措施，保護(hù)腦、按醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)奶幚?，包括各種降溫措施，保護(hù)腦、 心、

18、肝、腎等重要器官的功能。因高熱而出現(xiàn)的精神癥心、肝、腎等重要器官的功能。因高熱而出現(xiàn)的精神癥 狀，只要體溫下降，就可以緩解。狀，只要體溫下降，就可以緩解。 2 2、保證病人安全的需要：病人丟失的水分與電解質(zhì)，要及、保證病人安全的需要：病人丟失的水分與電解質(zhì)，要及 時補(bǔ)充，其量每天不得少于時補(bǔ)充，其量每天不得少于2500250030003000。有計(jì)劃地。有計(jì)劃地 補(bǔ)充電解質(zhì)。口服量不足的在靜脈輸液中補(bǔ)。補(bǔ)充電解質(zhì)?？诜坎蛔愕脑陟o脈輸液中補(bǔ)。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 3 3口腔護(hù)理：易發(fā)生口腔炎、舌炎、牙齦炎和口腔潰瘍?？谇蛔o(hù)理：易發(fā)生口腔炎、舌炎、牙齦炎和口腔潰瘍。 根據(jù)口腔根據(jù)

19、口腔phph值及口腔情況，選用合適的漱口水。值及口腔情況，選用合適的漱口水。 4 4飲食護(hù)理：根據(jù)病情指導(dǎo)患者飲食，給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食護(hù)理：根據(jù)病情指導(dǎo)患者飲食，給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 食物，多飲水，有利于毒素的排泄，也可使體溫的下降食物，多飲水，有利于毒素的排泄，也可使體溫的下降 加快。加快。 病情需要時采取靜脈輸液給予營養(yǎng)和水分。病情需要時采取靜脈輸液給予營養(yǎng)和水分。 5 5加強(qiáng)預(yù)防感染的措施。加強(qiáng)預(yù)防感染的措施。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 體溫下降期體溫下降期 病人體溫陡然或逐漸下降，病人皮膚潮紅，出汗增加，精神爽快，病人體溫陡然或逐漸下降，病人皮膚潮紅，出汗增加，

20、精神爽快，頭腦清新，周身輕松，但是病人仍有虛弱感。頭腦清新，周身輕松，但是病人仍有虛弱感。 護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：1 1、及時更換衣服與被褥，滿足病人的舒適心理。、及時更換衣服與被褥，滿足病人的舒適心理。 2 2、鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的、鼓勵病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的 飲食，盡快恢復(fù)體力。飲食，盡快恢復(fù)體力。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理病病 情：情：肝硬化合并上消化道出血肝硬化合并上消化道出血病情觀察要點(diǎn)：病情觀察要點(diǎn)：1 1密切觀察密切觀察bp、p、r、t的變化。的變化。 2 2大出血時，每大出血時，每15-30min15-30min測測bp、

21、p ，( (心電血壓監(jiān)護(hù)儀心電血壓監(jiān)護(hù)儀) )。3 3觀察神志，了解意識狀況，早期發(fā)現(xiàn)肝昏迷癥狀。觀察神志，了解意識狀況，早期發(fā)現(xiàn)肝昏迷癥狀。 4 4觀察末梢循環(huán)情況。觀察末梢循環(huán)情況。 5 5觀察尿量以及嘔血、便血的色、性狀、量。觀察尿量以及嘔血、便血的色、性狀、量。 6 6觀察有無休克表現(xiàn)，及時報(bào)告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。觀察有無休克表現(xiàn)，及時報(bào)告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理心率心率 心率增快是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，特別是心血管病所致的死亡心率增快是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，特別是心血管病所致的死亡33 。 快速靜息的心率與缺血性心臟?。焖凫o息的心率與缺血性心臟病

22、（ihdihd）、冠心病急性心肌梗死）、冠心病急性心肌梗死(ami)(ami)、充血性心力衰竭和猝死等心血管病的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)。、充血性心力衰竭和猝死等心血管病的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)。 3賈如意，潘曉霞，李志善.有關(guān)控制心率重要性探討.國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊2001；28(1):11 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 危重病人為什么要上心電監(jiān)護(hù)。危重病人為什么要上心電監(jiān)護(hù)。 如人的體溫一日之中下午如人的體溫一日之中下午 2 2時時8 8時最高時最高, ,清晨清晨 2 2時時5 5時最低時最低44 人的正常血壓在人的正常血壓在2424小時中有兩個峰值小時中有兩個峰值( (上午上午8

23、 8時時1010時時, ,下午下午4 4時時6 6時時) )55 根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化，重視對病人夜間的觀察根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化，重視對病人夜間的觀察 深夜安靜入睡時，迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣，機(jī)體各臟器功深夜安靜入睡時，迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動脈痙攣，機(jī)體各臟器功能降低，致某些病人在午夜至凌晨能降低，致某些病人在午夜至凌晨 3:003:00時之間易發(fā)生病情惡化及死亡。時之間易發(fā)生病情惡化及死亡。還有人的呼吸、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖的含量、脈博的快慢、均隨著晝夜的還有人的呼吸、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖的含量、脈博的快慢、均隨著晝夜的變化而呈現(xiàn)出周期性的節(jié)律波動變化而呈現(xiàn)出周期性的節(jié)律波動6

24、6 。生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察 4 董慰慈 .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) .南京：東南大學(xué)出版社，1992 .70 5 6陳文彬 .診斷學(xué) .北京：人民衛(wèi)生出版社，2003 . 144危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 對肺源性心臟病病人、心肌梗塞病人要重視深夜的觀察對肺源性心臟病病人、心肌梗塞病人要重視深夜的觀察 有文獻(xiàn)報(bào)道肺心病病人發(fā)病及死亡時間在有文獻(xiàn)報(bào)道肺心病病人發(fā)病及死亡時間在 0:00 0:00 到到 5:00 5:00 時，心時，心肌梗塞發(fā)病在肌梗塞發(fā)病在 0:000:00時居多。這是由于晚上迷走神經(jīng)張力增加，冠狀時居多。這是由于晚上迷走神經(jīng)張力增加，冠狀動脈痙

25、攣，心律減慢，加之平臥回心血量增加所致。因此勤于夜間查動脈痙攣，心律減慢，加之平臥回心血量增加所致。因此勤于夜間查房，嚴(yán)于深夜的病情觀察是時間護(hù)理的重點(diǎn)所在。房，嚴(yán)于深夜的病情觀察是時間護(hù)理的重點(diǎn)所在。生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 對老年無痛性心肌梗死病人對老年無痛性心肌梗死病人，護(hù)士必須能夠及時發(fā)現(xiàn)代表心肌缺，護(hù)士必須能夠及時發(fā)現(xiàn)代表心肌缺血的電生理改變，血的電生理改變，stst段改變是血管閉塞引起心肌缺血的直接表現(xiàn)。夜段改變是血管閉塞引起心肌缺血的直接表現(xiàn)。夜班護(hù)士要有較強(qiáng)的工作責(zé)任心，及時掌握和了解病人心電監(jiān)護(hù)和心電班護(hù)士要

26、有較強(qiáng)的工作責(zé)任心，及時掌握和了解病人心電監(jiān)護(hù)和心電圖示波情況。圖示波情況。 變異性心絞痛在夜間發(fā)作較多。變異性心絞痛在夜間發(fā)作較多。 心絞痛合并有心功能不全的老年人，夜間睡眠可抬高床頭心絞痛合并有心功能不全的老年人，夜間睡眠可抬高床頭 10cm10cm，降低病人夜間心絞痛的發(fā)病率。降低病人夜間心絞痛的發(fā)病率。生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察生物節(jié)律、時間護(hù)理與病情觀察7 董慰慈 .護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) .南京：東南大學(xué)出版社，1 992 .70。 根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化，重視用藥規(guī)律根據(jù)人體生理活動的節(jié)律變化

27、，重視用藥規(guī)律重視用藥規(guī)律是提高治療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。心臟病病人在重視用藥規(guī)律是提高治療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。心臟病病人在 3 3：0000 4 4：0000時對洋地黃的敏感性比白天高時對洋地黃的敏感性比白天高 4040倍，如夜間仍給與白天同倍，如夜間仍給與白天同樣劑量的藥物，就可引起洋地黃中毒。護(hù)士不僅要了解用藥的劑量，樣劑量的藥物，就可引起洋地黃中毒。護(hù)士不僅要了解用藥的劑量，還要注意用藥規(guī)律，減輕病人的痛苦，避免副作用的發(fā)生。還要注意用藥規(guī)律，減輕病人的痛苦，避免副作用的發(fā)生。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（二）意識狀態(tài)觀察（二）意識狀態(tài)觀察 意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)

28、的一種精神狀態(tài)。意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 意識障礙依輕重程度不同可分為：意識障礙依輕重程度不同可分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。 1 1、嗜睡嗜睡是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語是最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。刺激去除后又很快入睡。 2.2.意識模糊意識模糊 其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，

29、對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。譫語或精神錯亂。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理3.3.昏睡昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。4.4.昏迷昏迷是一種大腦深度無意識狀態(tài)，最嚴(yán)重的意識障礙?；杳园雌涑潭仁且环N大腦深度無意識狀態(tài)，最嚴(yán)重的意識障礙?；杳园雌涑潭瓤煞譃椋嚎煞譃椋?/p>

30、淺昏迷淺昏迷與與深昏迷深昏迷 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（二）意識狀態(tài)觀察（二）意識狀態(tài)觀察 淺昏迷淺昏迷 深昏迷深昏迷 意識及隨意運(yùn)動意識及隨意運(yùn)動意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。意識大部分喪失，無自主運(yùn)動。意識完全喪失，意識完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)。全身肌肉處于松弛狀態(tài)。對外界對外界刺激反應(yīng)刺激反應(yīng)對聲、光刺激均無反應(yīng)，疼痛刺激可有對聲、光刺激均無反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)痛苦表情及躲避反應(yīng), ,如壓迫眶上神經(jīng)）如壓迫眶上神經(jīng)）對外界各種刺激均無反應(yīng)。對外界各種刺激均無反應(yīng)。深淺反射深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜

31、反射、眼球運(yùn)動及瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動及瞳孔對光反射。反射。各種反射均消失。偶有深反射亢各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。生命體征生命體征呼吸、心跳、血壓無明顯改變。呼吸、心跳、血壓無明顯改變。 僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，r r不規(guī)則，不規(guī)則，bpbp可下降?？上陆?。大、小便大、小便失禁或潴留。失禁或潴留。失禁或潴留。失禁或潴留。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理考慮出現(xiàn)了腦病，立即報(bào)告了值班醫(yī)生，醫(yī)生通過檢查認(rèn)考慮出現(xiàn)了腦病，立即報(bào)告了值班醫(yī)生，醫(yī)生通過檢查認(rèn)為分析是正確的。即行靜脈點(diǎn)滴呼吸中樞興奮劑，持續(xù)低流量為分

32、析是正確的。即行靜脈點(diǎn)滴呼吸中樞興奮劑，持續(xù)低流量吸氧，靜點(diǎn)地塞米松治療腦細(xì)胞水腫，經(jīng)過緊急治療，精心護(hù)吸氧，靜點(diǎn)地塞米松治療腦細(xì)胞水腫，經(jīng)過緊急治療，精心護(hù)理，病人理，病人7:007:00時意識逐漸清醒，神志恢復(fù)正常。心衰糾正時意識逐漸清醒，神志恢復(fù)正常。心衰糾正1010后好轉(zhuǎn)出院。后好轉(zhuǎn)出院。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（三）瞳孔（三）瞳孔 對危重病人，特別是顱腦疾病，頭部外傷，藥物或食物中毒患者異對危重病人，特別是顱腦疾病，頭部外傷，藥物或食物中毒患者異常瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)內(nèi)容。常瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)內(nèi)容。 觀察方法：觀察方法：用聚光集中的電筒，先對準(zhǔn)兩眼中間照射，對比觀察兩用

33、聚光集中的電筒，先對準(zhǔn)兩眼中間照射，對比觀察兩側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，邊緣是否整齊，再將光源分別移向雙側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，邊緣是否整齊，再將光源分別移向雙側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接反射是否靈敏、存在。側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接反射是否靈敏、存在。 1 1、正常瞳孔、正常瞳孔 呈圓形呈圓形, ,兩側(cè)等大等圓兩側(cè)等大等圓, ,位置居中位置居中, , 對光反應(yīng)靈敏對光反應(yīng)靈敏, ,調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等. . 在自然光線下，直徑為在自然光線下，直徑為2-5mm 2-5mm 。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（三）瞳孔（三）瞳孔 2 2、異常瞳孔、異

34、常瞳孔 （1 1）對光反射：重危及昏迷患者，對光反射可遲鈍或消失）對光反射：重危及昏迷患者，對光反射可遲鈍或消失（2 2）瞳孔大?。褐睆叫∮冢┩状笮。褐睆叫∮?mm2mm為縮小，為縮小，1mm1mm為針尖樣瞳孔為針尖樣瞳孔 大于大于5mm5mm為散大。為散大。 常見于顱內(nèi)壓增高，顛茄類藥物中毒常見于顱內(nèi)壓增高，顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。及瀕死狀態(tài)。 常表示同側(cè)顱內(nèi)病變，如腦腫常表示同側(cè)顱內(nèi)病變，如腦腫 瘤、硬腦膜外血腫或鉤回疝的發(fā)生。瘤、硬腦膜外血腫或鉤回疝的發(fā)生。 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪中 毒，虹膜炎癥。毒，虹膜炎癥。 常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

35、常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 發(fā)育是以身高、胸圍、體形、體重、身體、各部分的對稱性及發(fā)育是以身高、胸圍、體形、體重、身體、各部分的對稱性及第二性征之間關(guān)系比較來判斷發(fā)育是否正常。第二性征之間關(guān)系比較來判斷發(fā)育是否正常。 成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。臨床上將正常人等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。臨床上將正常人體形分均稱型、瘦長型、矮胖型。體形分均稱型、瘦長型、矮胖型。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（1 1）應(yīng)注意觀察病

36、人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有）應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有 無特殊嗜好或偏食等情況。無特殊嗜好或偏食等情況。（2 2）觀察各類疾病采用特殊治療飲食的反應(yīng)）觀察各類疾病采用特殊治療飲食的反應(yīng) 糖尿病人根據(jù)病情與身體需要，定時、定量、定餐，計(jì)糖尿病人根據(jù)病情與身體需要，定時、定量、定餐，計(jì) 算每日糖、脂肪、蛋白質(zhì)需要量、將算每日糖、脂肪、蛋白質(zhì)需要量、將1d1d熱量按熱量按1/31/3、1/31/3、 1/31/3或或1/51/5、2/52/5、2/52/5比例比例3 3餐分配，也可餐分配，也可1/71/7、2/72/7、 2/72/7、 2/72/7比例比例4

37、 4餐分配。餐分配。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 健康人表情自然、神態(tài)安怡。某些疾病發(fā)展到一定程度時，健康人表情自然、神態(tài)安怡。某些疾病發(fā)展到一定程度時， 可出現(xiàn)特征性的面容與表情?？沙霈F(xiàn)特征性的面容與表情。 常見的典型面容如下：常見的典型面容如下：（1 1）急性病容：急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼 吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見于急吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見于急 性病癥，如大葉性肺炎、瘧疾等。性病癥，如大葉性肺炎、瘧疾等。（2 2）慢性病容慢性病容：消瘦無力、精神萎靡、面色蒼白或灰暗，面容憔悴、：消瘦無力、精神萎靡、面色蒼白或灰暗，面

38、容憔悴、 目光暗淡。目光暗淡。 見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病 結(jié)核病等病人。結(jié)核病等病人。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（3 3）病危面容：病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠， 雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于重癥搶救患者，如嚴(yán)重休雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于重癥搶救患者，如嚴(yán)重休 克、大出血、脫水、急性腹膜炎等克、大出血、脫水、急性腹膜炎等（4 4）二尖瓣面容：二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風(fēng)濕性心臟病病人。雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風(fēng)濕性心臟

39、病病人。（5 5）貧血面容：貧血面容：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。見于：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。見于： 各種類型的貧血病人。各種類型的貧血病人。（6 6）恐懼面容表現(xiàn)：恐懼面容表現(xiàn)：眼球突出，眨動少，呈驚嚇恐懼面容。眼球突出，眨動少，呈驚嚇恐懼面容。 見于：甲亢突眼病人。見于：甲亢突眼病人。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。缺氧病人：口唇、面郟、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭。缺氧病人：口唇、面郟

40、、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭。 休克病人：面色蒼白，皮膚濕冷。休克病人：面色蒼白，皮膚濕冷。嚴(yán)重脫水：皮膚彈性減弱嚴(yán)重脫水：皮膚彈性減弱出血性疾?。夯颊咂つw粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)，紫癜、瘀斑；出血性疾?。夯颊咂つw粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)，紫癜、瘀斑； 心性水腫：下肢水腫。心性水腫：下肢水腫。 腎性水腫：表現(xiàn)為晨起眼臉、顏面水腫；腎性水腫：表現(xiàn)為晨起眼臉、顏面水腫； 膽道梗阻：可見皮膚、鞏膜黃染。膽道梗阻：可見皮膚、鞏膜黃染。 多見于眼瞼、顏面水腫。多見于眼瞼、顏面水腫。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 是一種具有保護(hù)意義的防御反射。長期頻繁嘔吐可引起水、電解是一種具有保護(hù)意義的防御反射。長期頻繁嘔吐

41、可引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。劇烈嘔吐還會引起噴門撕裂而致上消化道出血，還質(zhì)及酸堿的紊亂。劇烈嘔吐還會引起噴門撕裂而致上消化道出血，還可造成窒息及吸入性肺炎?？稍斐芍舷⒓拔胄苑窝住?觀察內(nèi)容：觀察內(nèi)容：嘔吐次數(shù)、發(fā)生時間、嘔吐方式、嘔吐物的性狀、量、嘔吐次數(shù)、發(fā)生時間、嘔吐方式、嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味及嘔吐時所伴隨的癥狀等。顏色、氣味及嘔吐時所伴隨的癥狀等。（1 1）；妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨； 幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。（2 2）：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心；中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心； 嘔吐呈噴射狀，嘔吐呈噴射狀，常見

42、于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；常見于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 消化消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時間有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時間有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。性，嘔吐物可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理（3 3）：一般多為消化液及食物。幽門梗阻時，嘔吐物常為宿食；高位小腸梗：一般多為消化液及食物。幽門梗阻時，嘔吐物常為宿食；高位小腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁。阻者，嘔吐物常伴膽汁。（4 4）：成人胃容量約為：成人胃容量約為300ml300

43、ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況；神經(jīng)官能癥嘔吐量不多，吐后可再進(jìn)食。其他異常情況；神經(jīng)官能癥嘔吐量不多，吐后可再進(jìn)食。（5 5）：急性大出血時，嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，因而：急性大出血時，嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，因而嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃內(nèi)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且留置嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃內(nèi)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且留置在胃內(nèi)時間較長時，嘔吐物呈暗灰色。在胃內(nèi)時間較長時，嘔吐物呈暗灰色。 （6 6）：普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈

44、苦味；幽：普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時呈苦味；幽門梗阻的病人，由于食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物門梗阻的病人，由于食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶大蒜味。常帶大蒜味。（7 7）：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛，常見于顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫，常見前庭功能障礙。劇烈頭痛，常見于顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫，常見前庭功能障礙。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 1 1、腹痛的、腹痛的部位、性質(zhì)、程度部位、性質(zhì)、程度 胃、十二指

45、腸疾?。何?、十二指腸疾?。憾酁橹猩细闺[痛、灼痛或不適感，伴惡心嘔吐反酸等多為中上腹隱痛、灼痛或不適感，伴惡心嘔吐反酸等 小腸疾?。盒∧c疾病： 多呈臍周疼痛，并有腹瀉、腹脹等表現(xiàn)；多呈臍周疼痛，并有腹瀉、腹脹等表現(xiàn)； 大腸病變：大腸病變：所致腹痛為腹部一側(cè)或雙側(cè)疼痛；所致腹痛為腹部一側(cè)或雙側(cè)疼痛； 急性胰腺炎：急性胰腺炎：常出現(xiàn)上腹部劇痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向腰背常出現(xiàn)上腹部劇痛，為持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛，并向腰背 部呈帶狀放射；部呈帶狀放射； 急性腹膜炎：急性腹膜炎：全腹彌漫性疼痛，有壓痛、反跳痛和腹肌緊張全腹彌漫性疼痛，有壓痛、反跳痛和腹肌緊張 2 2、腹痛伴隨癥狀、有無緩解辦法、

46、精神心理反應(yīng)、腹痛伴隨癥狀、有無緩解辦法、精神心理反應(yīng) 腹痛伴黃疸：腹痛伴黃疸：與胰腺、膽系疾病有關(guān)與胰腺、膽系疾病有關(guān) 腹痛伴休克：腹痛伴休克：與腹腔臟器破裂、急性胃腸穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、與腹腔臟器破裂、急性胃腸穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、 急性心梗、肺炎等相關(guān)急性心梗、肺炎等相關(guān) 腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸：提示急性膽管炎：提示急性膽管炎 腹痛伴停經(jīng)、陰道出血：腹痛伴停經(jīng)、陰道出血：宮外孕宮外孕危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 腹痛的觀察腹痛的觀察 3 3、腹痛與發(fā)病年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系、腹痛與發(fā)病年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系 4 4、腹痛與飲食、呼吸

47、、體位、運(yùn)動等的關(guān)系、腹痛與飲食、呼吸、體位、運(yùn)動等的關(guān)系、 疼痛緩解因素疼痛緩解因素 5 5、以往有無類似發(fā)作，有無潰瘍病、黃疸、排、以往有無類似發(fā)作，有無潰瘍病、黃疸、排 蟲、腹部手術(shù)蟲、腹部手術(shù)危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 腹痛的觀察腹痛的觀察6.6.緩解疼痛緩解疼痛 （1 1）非藥物性疼痛緩解方法）非藥物性疼痛緩解方法指導(dǎo)式想象、分散注意力、行為療法、局部熱療、針灸止痛。指導(dǎo)式想象、分散注意力、行為療法、局部熱療、針灸止痛。（2 2）藥物止痛）藥物止痛注意觀察藥物不良反應(yīng)。注意觀察藥物不良反應(yīng)。 注意：急性劇烈腹痛診斷未明確前，注意：急性劇烈腹痛診斷未明確前， ! ! 不可隨意

48、使用鎮(zhèn)痛藥物。不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理掌握?？撇∏橛^察要點(diǎn)掌握?？撇∏橛^察要點(diǎn)危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理6 6、其他觀察、其他觀察 如排泄物，飲食、睡眠、疼痛等情況的觀察。如排泄物，飲食、睡眠、疼痛等情況的觀察。 病例病例9 9：大便次數(shù)記錄大便次數(shù)記錄 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理排泄物：尿、糞、痰、汗等，觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)排泄物：尿、糞、痰、汗等，觀察其性狀、量、色、味、次數(shù) 各種引流管的觀察：各種引流管的觀察： 如胃腸減壓、胸腔引流管、膽囊引流、腹腔引流等如胃腸減壓、胸腔引流管、膽囊引流、腹腔引流等 觀察引流管是否脫落、扭轉(zhuǎn)和

49、受壓觀察引流管是否脫落、扭轉(zhuǎn)和受壓 注意引流物的顏色、性質(zhì)及量的變化注意引流物的顏色、性質(zhì)及量的變化保持各類導(dǎo)管通暢：保持各類導(dǎo)管通暢： 及時更換，妥善固定，安全放置。及時更換，妥善固定，安全放置。 防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。 經(jīng)過綜合分析考慮可能是自發(fā)性膀胱破裂。護(hù)士及時轉(zhuǎn)告醫(yī)經(jīng)過綜合分析考慮可能是自發(fā)性膀胱破裂。護(hù)士及時轉(zhuǎn)告醫(yī) 生，請泌尿科會診，并從膀胱注入美藍(lán)后腹腔穿刺抽出藍(lán)染。診生，請泌尿科會診，并從膀胱注入美藍(lán)后腹腔穿刺抽出藍(lán)染。診 斷明確后急診手術(shù)。斷明確后急診手術(shù)。 某男，某男，3434歲，主訴歲，主訴“上腹部疼痛上腹部疼痛1010”收住普外科。持收

50、住普外科。持續(xù)性上腹部疼痛，中上腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱，經(jīng)抗炎解續(xù)性上腹部疼痛，中上腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱，經(jīng)抗炎解痙治療后效果差。入院后病人又出現(xiàn)腹脹，考慮可能是胰腺炎、胃腸炎、痙治療后效果差。入院后病人又出現(xiàn)腹脹，考慮可能是胰腺炎、胃腸炎、消化道穿孔。查血淀粉酶不高。從入院第消化道穿孔。查血淀粉酶不高。從入院第 2 2天病人尿量減少天病人尿量減少 (500ml/(500ml/) )，并持續(xù)，并持續(xù) 3 34 4，腎內(nèi)科會診考慮為腎衰竭。醫(yī)囑給予膀胱沖洗，腎內(nèi)科會診考慮為腎衰竭。醫(yī)囑給予膀胱沖洗，結(jié)果沖洗液入結(jié)果沖洗液入 4000 ml4000 ml，出，出 2000 m

51、l2000 ml。護(hù)士通過觀察病人有血尿、膀胱。護(hù)士通過觀察病人有血尿、膀胱沖洗后出入量明顯不符，進(jìn)一步詢問病人有酒后憋尿史。沖洗后出入量明顯不符，進(jìn)一步詢問病人有酒后憋尿史。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理飲食：飲食： 進(jìn)食可因食物特殊動力學(xué)作用而增加心進(jìn)食可因食物特殊動力學(xué)作用而增加心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌收縮力，病人心功能下降，臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌收縮力，病人心功能下降，心搏血量減少；心搏血量減少； 急性心肌梗塞病人饑餓后快速大量進(jìn)食，急性心肌梗塞病人饑餓后快速大量進(jìn)食，誘發(fā)心肌缺血誘發(fā)心肌缺血( () )。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理n 臨床護(hù)理中，急性心肌梗塞患者大便時發(fā)生猝死屢見

52、不鮮。臨床護(hù)理中，急性心肌梗塞患者大便時發(fā)生猝死屢見不鮮。有統(tǒng)計(jì)，合并便秘的猝死發(fā)生率為有統(tǒng)計(jì)，合并便秘的猝死發(fā)生率為 18.8% 18.8% ，無合并便秘的猝死，無合并便秘的猝死發(fā)生率為發(fā)生率為10.8%10.8%。 由此可見，做好便秘的防治和護(hù)理有重要臨床意義。由此可見，做好便秘的防治和護(hù)理有重要臨床意義。 為防止大便用力而引起病情突變，發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致心為防止大便用力而引起病情突變，發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致心臟破裂，我們指導(dǎo)患者大便時不要摒氣用力，每天服用一些蜂蜜臟破裂，我們指導(dǎo)患者大便時不要摒氣用力，每天服用一些蜂蜜或中藥潘瀉葉代茶飲，并教會病人在床上使用便器的方法，使病或中藥潘瀉葉代

53、茶飲，并教會病人在床上使用便器的方法，使病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，保證大便通暢。人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，保證大便通暢。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 觀察患者的活動能力、耐力及生活料理的能力。觀察患者的活動能力、耐力及生活料理的能力。 根據(jù)患者能否自己完成進(jìn)食、行走、上下床、個人清潔衛(wèi)生等根據(jù)患者能否自己完成進(jìn)食、行走、上下床、個人清潔衛(wèi)生等日常生活活動的自理程度和自理需要不同，分別提供日常生活活動的自理程度和自理需要不同，分別提供完全補(bǔ)償完全補(bǔ)償、部部分補(bǔ)償分補(bǔ)償和和支持教育支持教育三種護(hù)理系統(tǒng)的幫助。三種護(hù)理系統(tǒng)的幫助。 肢體被動鍛煉：病情穩(wěn)定時，進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，肢體被動鍛煉：病情穩(wěn)定時，

54、進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，2-32-3次次/d/d，防，防止肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬直、靜脈血栓形成、足下止肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬直、靜脈血栓形成、足下垂等垂等 病例病例1111：肝動脈栓塞股動脈插管后，因病人肥胖，彈力繃帶包扎固肝動脈栓塞股動脈插管后，因病人肥胖，彈力繃帶包扎固定不牢，術(shù)后搬運(yùn)過程中繃帶移位造成皮下血腫。定不牢，術(shù)后搬運(yùn)過程中繃帶移位造成皮下血腫。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 1 1、特檢后的觀察特檢后的觀察如各種造影、各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺術(shù)等如各種造影、各種內(nèi)鏡檢查、各種穿刺術(shù)等創(chuàng)創(chuàng)傷性檢查傷性檢查，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人主

55、訴，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽病人主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。防止并發(fā)癥的發(fā)生。 2 2、某些治療處置后的觀察某些治療處置后的觀察特殊引流、特殊置管穿刺、吸氧、吸特殊引流、特殊置管穿刺、吸氧、吸痰、輸血、手術(shù)痰、輸血、手術(shù)等治療處置觀察。等治療處置觀察。 3 3、特殊藥物治療病人的觀察特殊藥物治療病人的觀察 護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。如毒性反應(yīng)。如抗心律失常藥物抗心律失常藥物教會病人自數(shù)脈搏，每次教會病人自數(shù)脈搏，每次1 1分鐘，當(dāng)脈搏低分鐘，當(dāng)脈搏低于于6060次次/ /分應(yīng)予停藥；分應(yīng)予停藥；利尿劑、退熱藥物、胰島素、易產(chǎn)生過敏反應(yīng)

56、的血利尿劑、退熱藥物、胰島素、易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的血清類清類和和青霉素類青霉素類藥物等。藥物等。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 硝普鈉硝普鈉 降壓作用迅速短暫、有效，應(yīng)用時要求劑量準(zhǔn)確，滴速均勻，根據(jù)降壓作用迅速短暫、有效，應(yīng)用時要求劑量準(zhǔn)確，滴速均勻，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，避光輸注。血壓調(diào)節(jié)速度，避光輸注。 防止體位性低血壓。防止體位性低血壓。 長期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害長期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者，者，8 8小時更換。小時更換。 應(yīng)用過程中應(yīng)向患者及家屬說明硝普鈉的藥理作用、注意事項(xiàng)及危應(yīng)用過程中應(yīng)向患者及家屬說明硝普鈉的藥理作

57、用、注意事項(xiàng)及危險(xiǎn)性。險(xiǎn)性。 通常劑量下不良反應(yīng)輕微通常劑量下不良反應(yīng)輕微: :有惡心，嘔吐，肌肉顫動。有惡心，嘔吐，肌肉顫動。 滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。 病例病例1212：消化科胰腺癌晚期病人死亡事件消化科胰腺癌晚期病人死亡事件危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理最佳心理護(hù)理時間最佳心理護(hù)理時間 研究報(bào)道：病人心理護(hù)理時間與效果的關(guān)系在研究報(bào)道：病人心理護(hù)理時間與效果的關(guān)系在 1919：00002121：0000時時是是心理護(hù)理的最佳時間。在此間實(shí)施心理護(hù)理，能最大限度地調(diào)動病人心理護(hù)理的最佳時間。在此間實(shí)施心理護(hù)理，能最大限度

58、地調(diào)動病人的積極因素，使其處于最佳心理狀態(tài)。的積極因素，使其處于最佳心理狀態(tài)。 生物學(xué)家研究指出：人體每天生物學(xué)家研究指出：人體每天 9 9：00001111：0000、1616：00001717：0000、 1919：00002121：0000時時為精神活性提高的時間區(qū)，表現(xiàn)為精神愉快，喜歡為精神活性提高的時間區(qū)，表現(xiàn)為精神愉快，喜歡與人接近，樂意回答和提出問題。與人接近，樂意回答和提出問題。 1919：00002121：0000時時醫(yī)護(hù)操作少，病醫(yī)護(hù)操作少，病區(qū)環(huán)境安靜，病人易感寂寞，此時開展心理護(hù)理，能使病人較快地進(jìn)區(qū)環(huán)境安靜，病人易感寂寞，此時開展心理護(hù)理，能使病人較快地進(jìn)入角色。入角

59、色。危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 新入院病人臨床癥狀與病情不一定吻合，診斷也不夠明確，病人新入院病人臨床癥狀與病情不一定吻合，診斷也不夠明確，病人對醫(yī)院的環(huán)境、人員、生活習(xí)慣等均很陌生，在心理上感到恐懼、不對醫(yī)院的環(huán)境、人員、生活習(xí)慣等均很陌生，在心理上感到恐懼、不適應(yīng)。適應(yīng)。 護(hù)士應(yīng)盡快初步了解、評估病情及各種心理需要，確定觀察重點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)盡快初步了解、評估病情及各種心理需要，確定觀察重點(diǎn)。 病例病例1313：血液科病人入院不足：血液科病人入院不足2 2小時，墜樓。小時，墜樓。 病例病例1414：消化科病人剛放置到病床，就發(fā)生大嘔血。消化科病人剛放置到病床，就發(fā)生大嘔血。 病例病例1

60、515：大葉性肺炎病人，入院時病情不重，病情發(fā)展發(fā)生中毒大葉性肺炎病人，入院時病情不重，病情發(fā)展發(fā)生中毒 性休克。性休克。 危重病人觀察與護(hù)理危重病人觀察與護(hù)理 危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯過搶救時機(jī)造成嚴(yán)重后果，如昏迷、出血、休克、心衰等病人。將會錯過搶救時機(jī)造成嚴(yán)重后果，如昏迷、出血、休克、心衰等病人。 對危重病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，制訂護(hù)對危重病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，制訂護(hù)理計(jì)劃，注意病情的微小變化、動態(tài)監(jiān)測。理計(jì)劃，注意病情的微小變化、動態(tài)監(jiān)測。 危重病