高血壓病的藥物治療新進(jìn)展

1、高血壓的藥物治療新進(jìn)展【摘要】雖然高血壓治療已冇巨大進(jìn)步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一 定局限性，聯(lián)合用藥近年來受到廣泛關(guān)注，高血壓的診治觀念得到了更新，高血 壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等 靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同吋，改善上述諸代謝紊 亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān) 鍵。本文對(duì)此作以綜述并對(duì)高血壓病的藥物治療新進(jìn)展做了介紹。近年來隨著人 規(guī)?？垢哐獕号R床試驗(yàn)的開展和心血管分了生物學(xué)研究的進(jìn)展，高血壓的傳統(tǒng)認(rèn) 識(shí)得到了更新，循證醫(yī)學(xué)已成為共識(shí)?！娟P(guān)鍵詞】 抗高血壓藥物；心血管；理想靶

2、血壓水平1、高血壓降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)即理想血壓水平，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血 管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度最低。血壓下降到138/83 mmhg (1 mmhg=o. 133 kpa)時(shí)，心 血管事件的發(fā)生率最低。血壓下降到此水平以下也是非常安全的。2、高血壓患者的藥物治療2. 1初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用2. 1.1初始藥物治療原則上應(yīng)該根據(jù)患者的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào) 一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則。who ish認(rèn)為任何一類均可作初 始約物，使用順序如下：利尿劑、b阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗 劑、a阻滯劑。美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)(jncv1)報(bào)告指出：患者的初

3、始治療，如果 沒冇用英他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或b阻滯劑，因?yàn)檫@兩種藥物能夠顯著降 低患者的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時(shí)，再使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換 旃抑制劑、q阻滯劑。2. 1.2長(zhǎng)效藥物新的who-1sh高血壓治療指南在藥物劑型上捉倡一天一次 的氏效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并 有可能保護(hù)靶器官；服用長(zhǎng)效制劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在枚間 可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)性壇高。2.1.3小劑量聯(lián)合用藥 藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者 對(duì)單一藥物冇較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況 下

4、增加該藥物的劑量，可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與 劑量相關(guān)的副作用減少到最小。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差， 可換另一類型藥物，而非加大笫一個(gè)藥物劑量或加用笫2個(gè)藥物。2. 2抗高血壓藥物評(píng)價(jià)2.2.1利尿劑小劑量囉嗪類利尿劑，比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心 病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。卩引達(dá)帕 胺作為非曝嗪類利尿藥，除利尿作用外述有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一長(zhǎng)效理想降壓藥。2.2.2 b阻滯劑 它口j減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(mi)具冇二級(jí)預(yù)防作用, 但尚未證實(shí)對(duì)高血

5、壓患者預(yù)防m(xù)i的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣拮抗劑 合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。2.2.3鈣拮抗劑(ccb)主要冇三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫毗噪類 應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。2.2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換旃抑制劑(acei)具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管 壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島索抵抗，對(duì)糖、脂肪等 代謝無不良作用，其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張索ii生成，減慢緩激肽降解， 増加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張i大i子(edrf)生成增加 有關(guān)。acei能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿

6、 病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。cappp(卡 托普利預(yù)防計(jì)劃)提示acei能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。2. 2.5血管緊張素ii受體阻滯劑 近年推出的血管緊張素ii受體阻滯劑在血 液動(dòng)力學(xué)上的特性與acei較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與acei 和似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證，這類藥物較z acei的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用。2.2.6 a阻滯劑降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn) 左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試 驗(yàn)詢未證明長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。3、特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合

7、并癥選用藥物原則3.1老年高血壓老年人收縮壓是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病總病 死率的危險(xiǎn)因了，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。老年人由于球旁器退化，血 漿腎素活性(pra)較低,肝腎功能均冇不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。 首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑，對(duì)單純收縮期高血壓有特效，其次為acel老年人降壓標(biāo) 準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣140/90 mmhg,收縮壓可v160mmhg,如不能達(dá)到，則越 接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物(如a 阻滯劑、大劑量雙 氮克尿嗥)和影響認(rèn)知能力的藥物(如可樂定、甲基多巴)。85歲以上老年高血壓 是否耍治療仍有爭(zhēng)論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥

8、物治療。3.2高血壓左室肥厚(lvh)是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)因素(容量 和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素ii、內(nèi)皮素、加壓素等) 綜合作用導(dǎo)致了 lvh,后者較前者更為重要。各種降圧藥，除了丿并苯噠嗪和長(zhǎng) 壓定外，都可減少lvh,限鹽、降低體重對(duì)減輕lvh都有效，acei利尿劑的 作用比其他藥都好。lvh的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少，但 尚不清楚是lvh減輕的作用還是血壓下降的作用。3.3冠心病心絞痛或mi降壓對(duì)冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快 而引起反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)緊張。此類患者首選b阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑。 mi后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用

9、的b阻滯劑，可減少再發(fā)mi和猝死，mi后也可 用acer ccs 1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療急性mi(ami)是安全和冇益 的，特別是對(duì)前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。acei可預(yù)防心力衰竭， 減少病死率，如為無q性mi或mi后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)，有 些高血壓病患者合并lvh,發(fā)作心絞痛不一定冇冠狀動(dòng)脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙?供需失衡。3.4腦血管病 高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)的因素。一般認(rèn)為在早 期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如180/105 mmhg),應(yīng)暫停用降壓藥，直 至病情穩(wěn)定，否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死時(shí)用溶栓療法24 h內(nèi) 要監(jiān)測(cè)血壓，只

10、有血壓在180/105 mmhg時(shí)*,才可以用靜脈注射降壓藥控制血 壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。3.5腎臟病變已知所有ccb與acei都有腎臟保護(hù)作用。雙通道排泄的苯 那普利長(zhǎng)期應(yīng)用可降低疔功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至 130/85 mmhg,若蛋白尿1 g/d的目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75 mmhg。在腎功能不全患 者首先用acei,特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變 化。若內(nèi)生肌酹清除率30 ml/min, 一般不用acei,此外還可選用ccb,襟類 利尿藥和q 阻滯劑。3.6高血壓合并糖尿病改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用,須將血 壓控制

11、在130/85 mmhg以下。acer q阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噬 最適用于這種患者。雖然b 阻滯劑影響周圍血流，延長(zhǎng)低血糖時(shí)間，掩蓋低血 糖反應(yīng)癥狀，但糖床病患者用雙氫克床曝加b阻滯劑治療對(duì)減少冠心病病死率和 總的心血管事件肯定有效。非朕島素依賴型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最 常見病因z-o降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命。降壓藥的選 擇對(duì)有無腎病是i分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。 acer a阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使患者在蛋口尿出現(xiàn)之后存活10 a由 30%增至80%o acei是首選藥物，它不僅能減慢性腎病進(jìn)展，在血壓正常'

12、糖尿 病患者也是如此，這是近年來acei臨床應(yīng)用最人突破，若acei不適合應(yīng)用則 考慮血管緊張素ii受體拮抗劑。一般耍將血壓降至最低水平即可維持主耍臟器的 灌注壓就可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。3.7高脂血癥 首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇(tc)、食鹽、酒， 加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿囈及襌利尿劑使tc、廿油三酯(tg)、低密度脂 蛋白(ldl)過性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿 唾無這些副作用，用雙氫克尿曝能肯定減少這類患者的猝死率、總病死率及mi 再發(fā)率。a 阻滯劑可降低tc,增加高密度脂蛋白(hdl)o acel血管緊張索 ii受體牯抗劑、鈣拈抗劑及中樞交

13、感興奮劑對(duì)血脂起屮性作用，而他汀類藥對(duì)冠 心病和腦卒中有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。3.8妊娠妊娠高血壓一般定義為絕對(duì)血壓升高(140/90 mmhg或更高)或妊 娠期前或妊娠前3個(gè)月血壓水平升高收縮壓升高225 mmhg和(或)舒張壓215 mmhg o血壓170/110 mmhg時(shí)應(yīng)加以治療，但至今有關(guān)將血壓降至何種水 平尚無定論?，F(xiàn)用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、腓苯達(dá)嗪、拉貝洛 爾。用于長(zhǎng)期治療妊娠高血壓的藥物包括b阻滯劑(阿替洛爾用于整個(gè)妊娠期， 可伴冇胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌呼嗪、腓苯達(dá)嗪、硝苯地平等。一般妊娠 期間避免使用的藥物包括acel血管緊張素ii受體拮抗劑、利尿劑。3

14、.9高血壓危象高血壓危象包扌舌急癥和次急癥情況，高血壓急癥是指那些 需要立即降低血壓（不必達(dá)到止常范圍），以預(yù)防或減少靶器官損傷，例如高血壓 腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、aml伴冇肺水腫的急性心衰、夾層動(dòng)脈瘤 或子癇。高血壓次急癥是指那些期望在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低血壓的狀況，例如包括iii 期高血壓的水平，高血壓伴有視神經(jīng)乳頭水腫，進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍 手術(shù)期高血壓。缺少癥狀或沒有新的、進(jìn)行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常 罕見。許多高血壓急癥的治療都是經(jīng)非胃腸給藥，也可以給予起效較快的口服藥, 選擇的范圍包括襟類利樂藥、b阻滯劑、acei、q 2受體阻滯劑或鈣拮抗劑。4、camelot

15、試驗(yàn)亞組分析氨氯地平和依那普利限制血栓形成事件比較試驗(yàn)（camelot）的結(jié)果發(fā)表于 2011年。試驗(yàn)納入1991例舒張壓100 mmhg的冠心病患者，患者被隨機(jī)分入氨 氯地平（10 mg/d）、依那普利（20 mg/d）或安慰劑治療組。結(jié)杲顯示，平均治療2年 后，氨氯地平組的心血管病事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組（減少31%,p=o.oo3）,也 稍低于依那普利組（減少19%,p=0.10）o acc 2006大會(huì)公布了 camelot試驗(yàn)的 兒個(gè)亞組分析的結(jié)果:在同時(shí)服用他汀類藥物的患者中，氨氯地平組主要心血管病 事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組（減少44%,p=0.002）和依那普利組（減少 26

16、%,p二0.030）;在代謝綜合征患者屮，氨氯地平組主要心血管病事件發(fā)牛率顯著低 于安慰劑組（減少38%,p=0.0和依那普利組（減少41 %,p二0.008）;在接受血管內(nèi) 超聲檢查的患者中，使用b 受體阻滯劑顯著減少了冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的 總?cè)?#174;（p=0.03）, b受體阻滯劑可能具有減慢冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展的效益。5如何處理難治性高血壓難治性高血壓的主要原因有:假性高血壓和白大衣高血壓。針對(duì)這一問題，他 強(qiáng)調(diào)必須在診所外測(cè)量血壓，包括動(dòng)態(tài)血壓和讓患者在家中口測(cè)血壓;患者依從性 差。其原因有多種，藥物之間的相互作用;患者存在一些合并情況如吸煙或肥胖等, 影響了高血壓的有效控制;繼發(fā)性高血壓;容量負(fù)荷過重，多因?yàn)殁c鹽攝入過多而 引起。曾冇一個(gè)病例?；颊邽橹心昴行?，血壓持續(xù)為180/90 mmhg,雖然在醫(yī)師的 勸說卞已經(jīng)戒煙，并且同時(shí)使用以卜多種藥物治療:繩沙坦160 mg qd,奎那普利40 mg qd,美托洛爾100 mg bid,拉貝洛爾100 mg bid,可樂定0.4 mg bid,咬塞米80 mg qdo醫(yī)生指出，這些降壓藥物的使用很不合理。首先，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與 血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)用不合理，只需其中之一即可。由于轉(zhuǎn)換酶抑制劑的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)更多，且價(jià)格較低，因此保