小兒腹痛（腸系膜淋巴結(jié)炎）中醫(yī)診療方案(2018)6

1、小兒腹痛（小兒腸系膜淋巴結(jié)炎）中醫(yī)診療方案 （2018 年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)兒科學(xué) （新世紀(jì)第 4 版，馬融主編，中國中醫(yī)藥出版社，2016年） 。 （1）患兒可有外感風(fēng)邪、乳食不節(jié)或不潔、情志不暢等病史或誘因。 （2）臨床表現(xiàn)：疼痛部位：可發(fā)生在任何部位，但以臍周及右下腹為主；疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、掣痛；疼痛特點：時作時止、時輕時重，反復(fù)發(fā)作、發(fā)作后自行緩解；伴隨癥狀：部分患者可伴發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉、啼哭不寧等。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照諸福棠實用兒科學(xué) （第 8 版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015 年）中急性腸

2、系膜淋巴結(jié)炎。 （1）多見于 7 歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。 （2）有上呼吸道感染或腸道感染史。 （3）典型癥狀：發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘等癥狀。 腹痛可在任何部位，以臍周或右下腹最常見，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛。壓痛部位靠近中線或偏高，無固定位置，少有反跳痛及腹肌緊張。偶可在右下腹捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物。 （4）白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高。 （5）腹部彩色多普勒超聲：提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大（在同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像， 長軸 （最長直徑） 10 mm或短軸 （最短直徑） 5 mm，縱橫比2） ， 或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像顯示淋巴結(jié)內(nèi)

3、血流信號豐富者。較重者可見腹腔積液。 （二）證候診斷 參照中醫(yī)兒科學(xué) （新世紀(jì)第 4 版，馬融主編，中國中醫(yī)藥出版社，2016年） 。 （1）腹部中寒證：腹部疼痛，拘急疼痛，得溫則舒，遇寒痛甚，痛處喜暖，面色蒼白， 痛甚者額冷汗出， 唇色紫黯， 肢冷不溫， 或兼吐瀉， 小便清長， 舌淡、苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。 （2）乳食積滯證：脘腹脹滿，按之痛甚，噯腐吞酸，不思乳食，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時時啼哭，舌紅、苔厚膩，指紋紫滯。 （3）胃腸積熱證：腹痛脹滿，疼痛拒按，或伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，煩躁口渴，手足心熱，口唇舌紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實，指紋紫滯。 （4）

4、氣滯血瘀證：腹痛經(jīng)久不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋暴露，舌紫黯或有瘀點，脈澀，指紋紫滯。 （5）肺胃熱盛證：腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，咽痛，喉核赤腫明顯或潰爛化膿，或發(fā)熱，煩渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。 （6） 濕熱蘊結(jié)證：臍周腹痛拒按，胸悶不舒, 咽紅，口渴，惡心嘔吐，小便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.腹部中寒證 治法：溫中散寒，理氣止痛。 （1）推薦方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附、當(dāng)歸、川芎、肉桂等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）推拿療法：揉一窩風(fēng)，揉外勞宮，補脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，拿

5、肚角等。 （3）灸法：根據(jù)病情選擇應(yīng)用艾灸、雷火灸等療法。選取胃脘部、神闕、天樞、足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴位隨證加減，每日 1 次，每次 1015min。 （4）穴位貼敷：以胡椒、丁香、小茴香等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，25 h 取下即可。 （5）中藥離子導(dǎo)入：選擇溫中散寒，理氣止痛的中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液 50100ml 浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和吸收。每日 1 次，每次 20min。 （6）中藥熱熨技術(shù)：選擇溫中散寒，行

6、氣止痛中藥制成中藥封包，裝入無紡布袋，或者使用鹽包，加熱至 4550，放置于肚臍周圍及小腹部熱熨敷治療，每次 1520 min，每天 12 次。 （7）中藥泡洗：選用白胡椒、艾葉、透骨草等，煎煮后，洗按足部，每日1 次，每次 1530 min，水溫宜在 3740。 2.乳食積滯證 治法：消食導(dǎo)滯，行氣止痛 （1）推薦方藥：香砂平胃散加減。香附、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、焦山楂、神曲、麥芽、白芍、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?（2）推拿療法：補脾經(jīng)，順運八卦，推四橫紋，揉板門，清大腸，揉中脘，揉天樞，分腹陰陽，拿肚角等。 （3）穴位貼敷：以雞內(nèi)金、厚樸、蒼術(shù)、麥芽、山楂、丁香、砂仁等為基

7、本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，25 h 取下即可。 （4）中藥離子導(dǎo)入：選擇消食導(dǎo)滯，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液 50100 ml 浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和吸收。每日 1 次，每次 20 min。 3.胃腸結(jié)熱證 治法：通腑泄熱，行氣止痛。 （1）推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、厚樸、枳實、芒硝等。肝熱犯胃而實熱腹痛者，用大柴胡湯加減?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?（2）推拿療法：順運八卦，清胃經(jīng)，退六腑，推四橫紋等。 （3）穴位貼敷：

8、以大黃、厚樸、枳實、陳皮等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上； 選取神闕、 天樞、 中脘等穴， 穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，25 h 取下即可。 4.氣滯血瘀證 治法：活血化瘀，行氣止痛 （1）推薦方藥：少腹逐瘀湯加減。肉桂、干姜、小茴香、蒲黃、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、沒藥等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）推拿療法：補脾經(jīng)，順運八卦，推三關(guān)，分腹陰陽，摩腹，揉天樞，揉血海等。 （3）中藥離子導(dǎo)入：選擇活血化瘀，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液 50100 ml 浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和

9、吸收。每日 1 次，每次 20 h。 5.肺胃熱盛證 治法：清瀉肺胃，散結(jié)止痛 （1）推薦方藥：涼膈散加減。芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩、甘草、薄荷、竹葉、赤芍、元胡、枳實等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?（2）推拿手法：清肺經(jīng)， 清天河水，順運八卦， 清胃， 退六腑，推四橫紋。 6.濕熱蘊結(jié)證 治法：清熱化濕, 理氣止痛 （1） 推薦方藥： 消瘰丸合香連丸加減。 玄參、牡蠣、 黃連、木香、夏枯草、連翹、紫花地丁、延胡索、浙貝母、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 （2）推拿手法：清補脾，清大腸，推天柱骨，揉內(nèi)關(guān)，推四橫紋，摩腹，捏脊。 （3）穴位貼敷：以黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸等為基本處方，粉碎研磨

10、后加料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上； 選取神闕、 天樞、 中脘等穴， 穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，25 h 取下即可。 （二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。 1.針刺療法：取足三里、合谷、中脘、天樞。一般快速進(jìn)針，行平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)或提插，較大兒童可留針 15 min。 2.耳穴壓豆：選穴胃、脾、肝、膽。實證加三焦、大腸，便秘加直腸。1 日按壓 35 次，每周換貼 23 次。 3.拔罐療法：選取合適的體位，按照拔罐操作技術(shù)進(jìn)行操作，在神闕穴、氣海、中脘、天樞以及脾俞、胃俞等相應(yīng)穴位進(jìn)行操作。留罐 58 min，每天 1次。 （三）西藥治療 參考諸福棠實用兒科學(xué) （第

11、8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年） 。 原發(fā)性或非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎多具有自限性。 繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎明確細(xì)菌感染的可采用抗生素治療。 由病毒感染所致者多可自愈， 無需抗生素治療。同時針對發(fā)熱、腹痛等癥狀給予對癥治療，必要時禁食。若經(jīng)上述治療仍不見好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)形成膿腫或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則行手術(shù)引流。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點 1.飲食調(diào)理：注意飲食衛(wèi)生，忌過食生冷瓜果、飲料、不潔食品，防止暴飲暴食。 根據(jù)病因給予相應(yīng)飲食調(diào)護(hù)。 食積腹痛者暫禁食， 或給流質(zhì)、 半流質(zhì)飲食，熱癥腹痛者，忌食辛甘厚味，虛寒腹痛宜食甘溫之品?？蓵簳r回避魚蝦、雞蛋、牛奶等易引起腸道過敏食物。 2

12、.情志調(diào)理：減少情志刺激，避免精神緊張，保持心情愉悅。 三、療效評價 采用中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （zy/t001.1001.9-94） （陳佑邦，南京大學(xué)出版社，2012 年出版）和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則及臨床診療指南疼痛學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社出版，2007 年）擬定。 （一） 評價標(biāo)準(zhǔn) 1.疾病療效標(biāo)準(zhǔn) （1） 臨床治愈： 臨床癥狀、 體征消失或基本消失， 疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)75%。腹部彩色多普勒超聲顯示腸系膜淋巴結(jié)腫大消失或基本消失。 （2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)50%，75%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小或減少。 （3）有效：臨床癥狀

13、、體征有所好轉(zhuǎn)，但改善并不明顯，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)25%，50%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無消退。 （4）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)25%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無消退。 2.中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒臨床癥狀及體征進(jìn)行治療前后量化評分對比，擬定評分標(biāo)準(zhǔn)。 證候療效數(shù) =治療前證候積分和?治療后證候積分和治療前證候積分和 100% 痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少95%。 顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少70%，95%。 有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少30%，70%。 無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少30

14、%。 （二）評價方法 1.疾病療效評價 初診及治療第 7 天、14 天按照主要癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)，臉譜疼痛評分法（wong-baker faces pain rating scale， faces 法） 、 數(shù)字分級法 （numerical rating scale，nrs 法） 、劃線法（visual analogue scale，vas 法）進(jìn)行評價（見圖 1） 。 圖 1 疼痛評分圖示 2.中醫(yī)證候療效評價方法 患者入院及出院時按照小兒腹痛中醫(yī)證候積分表進(jìn)行評價（見表 1） 。 表 1 小兒腹痛中醫(yī)證候積分表 主癥積分 0 2（輕） 4（中） 6（重） 疼痛程度 無 輕微腹痛，時作時止 腹

15、痛明顯，尚能忍受 疼痛難忍， 甚則哭鬧 壓痛程度 無 壓痛不明顯 稍加壓不能忍受 疼痛拒按 疼痛次數(shù) 無 12 次/日 35 次/日 不定時腹痛 持續(xù)時間 無 510 分鐘 1020 分鐘 20 分鐘 次癥積分 0 1（輕） 2（中） 3（重） 食欲 可 飯量減少 不思飲食 拒食 腹脹 無 輕微 明顯 更甚 嘔吐 無 偶有惡心嘔吐 食后嘔吐 3 次/日 發(fā)熱 無 37.538.4 38.539 39 便秘 無 干結(jié)，每日 1 行 2-3 日 1 行 4-7 日 1 行 睡眠 可 寐欠安 夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè) 夜啼，煩躁失眠 參考文獻(xiàn)： 參考文獻(xiàn)： 1張莉娜.兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎j.中國實用兒科雜志， 2014， 29 （5） ：384-387. 2劉瑩， 劉天婧，王恩波.不同年齡段兒童