李立明《流行病學(xué)》流病課題一總結(jié)

1、課題一：問題1:如果目前還沒有有關(guān)吸煙與肺癌關(guān)系的研究證據(jù)，你將從哪些方面著手，采用什 么研究方法獲取證據(jù)？請說明理由。第一步：1. 描述性研究：現(xiàn)況研究 病例報(bào)告k 找尋吸煙與肺癌是否存在關(guān)聯(lián)一 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（排除隨機(jī)誤差）生態(tài)學(xué)研究采用現(xiàn)況研究獲取研究證據(jù)，主要從以下幾個(gè)方面入手：1、人群分布：性別、年齡、民族、職業(yè)、是否吸煙、吸煙量、吸煙時(shí)間等。2、時(shí)間分布：肺癌的長期趨勢3、空間分布同時(shí)進(jìn)行生態(tài)學(xué)研究，在群體的水平上研究吸煙與肺癌的關(guān)系。通過現(xiàn)況研究得到疾病分布的情況，分析后有可能得到支持吸煙與肺癌關(guān)系的證據(jù)，形成病 因假設(shè)；并找出可能的混雜因素，這是后面的因果推斷的基礎(chǔ)。第二步：病例對

2、照研究> 計(jì)算or與卡方，確定吸煙與肺癌之間的關(guān)聯(lián)性隊(duì)列研究計(jì)算rr與卡方，確定吸煙與肺癌之間的關(guān)聯(lián)性；同時(shí)也可探尋吸煙與肺癌之間的時(shí)序性（吸煙是否發(fā)生于肺癌前）； 得到病因假設(shè)后進(jìn)行分析性研究，釆用病例對照的研究方法分析肺癌患者與對照組的吸煙情 況，進(jìn)一步檢驗(yàn)病因假設(shè)。也可以采用隊(duì)列研究的方法，跟蹤隨訪吸煙者與對照組的患肺癌 的情況，提出因果關(guān)系。第三步：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證吸煙是否為肺癌的危險(xiǎn)因素接著可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，如現(xiàn)場干預(yù)試驗(yàn)，對吸煙者進(jìn)行干預(yù)后，研究戒煙或減少吸煙量 與肺癌的關(guān)系，進(jìn)一步驗(yàn)證病因假設(shè)。問題2：請?jiān)谏鲜鲑Y料中找到能獲取初步證據(jù)的結(jié)果，說明這類結(jié)果的研究方法及該類證據(jù)

3、的應(yīng)用價(jià)值。大家答案各異，不知如何取舍？霍文華：表1肺癌病人和非癌癥對照病人的吸煙情況是病例對照研究，可得出吸煙與肺癌關(guān) 聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，可以檢驗(yàn)病因假設(shè)；表2為病例對照研究，與表1不同的是英對研究對象的 每日吸煙量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，可以得到吸煙與肺癌的劑量反應(yīng)關(guān)系，為病因推斷提供依據(jù)；表3 按年齡組進(jìn)行了分層，探討年齡特征、吸煙量與肺癌的關(guān)系。圖2為生態(tài)學(xué)研究，研究肺癌 死亡率與煙葉、紙煙消耗量的關(guān)系，可以提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)既肺癌與吸煙可能有 關(guān)聯(lián)，可以為進(jìn)一步病因研究提供依據(jù)。表4進(jìn)行了隊(duì)列研究，隨訪觀察吸煙與不吸煙者的 肺癌死亡率，為因果關(guān)系提供了依據(jù)，更加有效地檢驗(yàn)了病因假設(shè)。表5也為

4、類實(shí)驗(yàn)流行病 學(xué)研究，通過戒煙者的肺癌發(fā)病率或死亡率明顯降低，最終驗(yàn)證了病因假說。楊燕芬：資料2可獲得初步證據(jù)（1）可獲得肺癌的三間分布特征；（2）生態(tài)學(xué)研究：肺癌與煙葉消費(fèi)量及紙煙消費(fèi)量的關(guān)系屬于描述性研究，是揭示暴露和疾病的因果關(guān)系的探索過程中是最基礎(chǔ)的步驟，刈任何因果 關(guān)系的確定，無不始于描述性研究。趙啟鵬：醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，三間分布，生態(tài)學(xué)研究結(jié)果，提供兩者關(guān)聯(lián)、關(guān)系的線索。應(yīng)用價(jià)值: 變化趨熱明顯。李林：資料1說明肺癌病人比對照組吸煙多、吸煙量大。研究方法為病例對照。這類證據(jù)可 用于提出病因假設(shè)。何麗月：獲取初步證據(jù)的結(jié)果是資料2.通過現(xiàn)況研究及生態(tài)學(xué)研究獲得疾病的三間分布及 肺癌死亡率與煙

5、草消費(fèi)量的正相關(guān)關(guān)系。應(yīng)用價(jià)值是：提出病因假說，是病因研究的起點(diǎn)。 董悴華：doll與hill進(jìn)行了病例對照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對照者吸煙多，吸煙量大 提出吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素的假說（假設(shè)吸煙與肺癌之間存在關(guān)聯(lián)），且這些結(jié)果先后在其 他國家和地區(qū)的多次同類研究屮得到印證（關(guān)聯(lián)的重復(fù)性）肺癌的三間分布：？ ？ ？ ？1900-1950年某國肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之間的關(guān)系（煙葉和紙煙消費(fèi)量與 肺癌死亡率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，呈明顯的平行關(guān)系，只是肺癌死亡率的上升（1925年左 右）比煙葉和紙煙消費(fèi)量的上升（2915年左右）在時(shí)間上晚10年左右一一肺癌發(fā)病的潛隱 期）一歷史資料分析？ ？

6、？說明吸煙與肺癌z間的時(shí)序性（吸煙發(fā)生在肺癌z前）。吸煙劑量越大，其肺癌相對危險(xiǎn)度越大（比較不同劑量組的or值）問題3：資料1中，研究者希望獲得哪些方面的證據(jù)？根據(jù)現(xiàn)有的資料，你認(rèn)為能對吸煙與 肺癌的關(guān)系作出結(jié)論嗎？若不能，請說明這種研究方法最主要的缺陷是什么，以及在病因 推斷中的應(yīng)用價(jià)值。證據(jù)：資料1為病例對照研究可獲得證據(jù)如下：1）表8-1：可計(jì)算/及or,男性組%2=22.04, 0r=14.04,說明男性不吸煙率為對照組顯著 高于肺癌組pv0.05,且男性中吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是非吸煙者的2.47倍；女性組x2=5.76, 0r=14.04,說明女性不吸煙率為對照組顯著高于肺癌組p&

7、lt;0.05,女性屮吸煙者發(fā)生肺癌的危 險(xiǎn)性是非吸煙者的2.47倍；2）表&2：兩種性別的肺癌病人比非癌癥對照病人在病前10年內(nèi)平均每日吸煙量高；3）表8-3：兩種性別的各年齡組肺癌病人10年內(nèi)平均每口吸煙葉量越大，每年的肺癌期望 死亡率越高；4）圖8j：肺癌患者比非癌癥對照病人每日吸煙量大。結(jié)論：不能做出結(jié)論，病例對照只能初步提出病因假設(shè)，暴露于發(fā)病z間的時(shí)間關(guān)系難以確 定，且只能說明有相關(guān)，但是不知道是危險(xiǎn)因素、真正病因的相關(guān)因素還是病因。并不具備 驗(yàn)證病因假設(shè)的能力。缺陷：1不適于研究人群中暴巖比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖玖俊?.選擇研究對象 時(shí)，難以避免選擇偏倚。3.信

8、息的真實(shí)性難以保證，暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷。因 此論證因果關(guān)系的能力沒有隊(duì)列研究強(qiáng)。4.獲取既往信息時(shí)，難以避免冋憶偏倚。5.不能測 定暴露組和非暴露組疾病的率。5.由果及因，因此不能推出因果關(guān)系（書p104頁局限性第 3點(diǎn)提到病例対照暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷，因此論證因果關(guān)系的能力沒有隊(duì)列研 究強(qiáng)。個(gè)人覺得不是不能推出因果關(guān)系，只是不強(qiáng)），只能檢驗(yàn)病因假設(shè)。應(yīng)用價(jià)值：檢驗(yàn)病因假說，檢驗(yàn)暴露因素與疾病z間的因果關(guān)系。比描述性研究更進(jìn)一步探 索和檢驗(yàn)病因。相對更省錢省力省時(shí)，可同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系。適用于罕見病的病因研究問題4：請?jiān)u價(jià)資料3在本次病因研究中的作用？能否就

9、本課題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究？為什么？屬于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，在因果論證強(qiáng)度上，實(shí)驗(yàn)研究最好。其次它還提出在紙煙的煙霧中 檢出了具有直接致癌作用的苯并（a）花之類的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)，為進(jìn)一步探求吸煙 致癌的機(jī)制提供了線索。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，可在一定程度上驗(yàn)證吸煙與肺癌的關(guān)系，但是動(dòng)物 實(shí)驗(yàn)外推到人存在很多的不確定性，因此存在一定的局限。實(shí)驗(yàn)研究最關(guān)鍵的問題就是倫理道徳問題，如杲干預(yù)措施為有害人體健康的吸煙，肯定是不 能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究的，因?yàn)閷Ω深A(yù)組的研究對象的身體造成損害。如果干預(yù)措施為戒煙，可以 考慮在吸煙的人群中，干預(yù)組的研究對象采取戒煙的干預(yù)手段，對照組繼續(xù)吸煙，觀察其肺 癌死亡率的改變。問題5：比較資料

10、1,資料2和資料4的資料，說明這些資料在病因推斷中的作用資料劑量反應(yīng)關(guān)系；通過病例對照研究對肺癌組和對照組中吸煙率、平均每天吸煙量進(jìn) 行調(diào)查研允，同時(shí)述研究了肺癌病人中期望死亡率與吸煙量的關(guān)系，從中發(fā)現(xiàn)肺癌患者吸煙 率和平均每天吸煙量均較高，而且隨著吸煙量的增加肺癌患者的期望死亡率是升高的，這些 都提示吸煙可能是導(dǎo)致肺癌的-個(gè)危險(xiǎn)因素，由果及因，可以確定吸煙與肺癌的相關(guān)性。在 病因推斷中起到一個(gè)提示性的作用，但無法證明是吸煙在前還是患病在前，提出病因假設(shè)。 資料2：關(guān)聯(lián)的時(shí)序性；通過一個(gè)生態(tài)學(xué)研究描述了肺癌的三間分布，通過比較分布差異的 原因與關(guān)聯(lián)性提出病因假設(shè)。生態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺癌死亡率、紙煙

11、以及煙葉的消費(fèi)暈呈現(xiàn)一個(gè) 相似的上升趨勢，即在肺癌死亡率上升的年代，煙葉和紙煙的消費(fèi)量也一直在上升，提示吸 煙可能與肺癌有關(guān)，起到病因的提示作用，但存在生態(tài)學(xué)謬誤的可能性。可提出病因假設(shè)。 資料4：劑量反應(yīng)關(guān)系，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；通過隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)吸煙者在隨訪過程中肺癌死亡率要比 不吸煙者高很多，且隨著吸煙量升高，肺癌死亡的相對危險(xiǎn)度一直升高，這屈于一個(gè)時(shí)間順 序上的證據(jù)，說明吸煙在前，患病在后，對病因的推斷來說是一個(gè)較強(qiáng)的證據(jù)，但沒法排除 其他可能的干擾因素。通過直接比較吸煙者與非吸煙者的肺癌發(fā)病率，計(jì)算相對危險(xiǎn)度，從 而能更加有效的檢驗(yàn)病因假說問題6：比較資料4和資料5研究方法的異同，說明這兩種方法

12、的作用。資料4資料5同研究方法均為隊(duì)列研究，且均運(yùn)用到了 mill準(zhǔn)則小的共變法（某 因素出現(xiàn)的頻率或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，某事件發(fā)生的頻率或 強(qiáng)度也隨之改變）。研究內(nèi)容研究吸煙與肺癌死亡率的聯(lián)系異研究方法雙向性隊(duì)列研究1）關(guān)于吸煙情況的資料通過 醫(yī)生的冋憶得到；2）結(jié)局通過隨訪觀察得到。前瞻性隊(duì)列研究（類實(shí)驗(yàn)流 行病學(xué)研究）1）戒煙情況和結(jié)局均通過隨 訪觀察得到研究內(nèi)容1）研究內(nèi)容為有害因素，為 持續(xù)暴露香煙的時(shí)間2）對照為不吸煙者1）研究內(nèi)容為保護(hù)因素，為 離開香煙暴露的時(shí)間2）對照為持續(xù)吸煙者研究對象分組研究開始即按照“吸煙”“不 吸煙”明確分為眾露組與對研究對象在隨訪過程中或結(jié) 朿后才能按照

13、戒煙時(shí)間分組照組問題7：根據(jù)疾病因果評判標(biāo)準(zhǔn)對本課題所提供資料進(jìn)行綜合評價(jià)。（一）關(guān)聯(lián)時(shí)序性董悴華：資料2中:1900-1950年某國肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之 間的關(guān)系（煙葉和紙煙消費(fèi)量與肺癌死亡率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，呈明顯 的平行關(guān)系，只是肺癌死亡率的上升（1925年左右）比煙葉和紙煙消費(fèi) 量的上升（1915年左右）在吋間上晚10年左右肺癌發(fā)病的潛隱期）， 這是病因判斷屮必備的條件。楊燕芬：隊(duì)列研究可確定關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度李林：資料4中可見，肺癌死亡率與吸煙量的研究中，吸煙者肺癌死亡率 與不吸煙者相比，rr二12.86； 25支以上者與不吸煙者相比，rr=23.71； 每口

14、 35支以上者與不吸煙者相比,rr二45. 00。從rr可見均呈現(xiàn)強(qiáng)關(guān)聯(lián)度。 對年齡進(jìn)行分組來看，每組也是隨著吸煙量的增高rr增大，且都具有強(qiáng) 相關(guān)性。楊燕芬：資料1表8-1：男性or二14. 04；女性0r二17. 41，說明吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)很強(qiáng)。資料2：生態(tài)學(xué)研允相關(guān)系數(shù)資料4：隊(duì)列研究相對危險(xiǎn)度（三）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性何麗月：關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（consistency）：指某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)在不同研究背景下、 不同研究者用不同研究方法均可獲得一致性結(jié)論。在本題屮的體現(xiàn)：資料1： doll和hill的研究表明：肺癌病人比對照者吸煙多、吸煙量大。這些結(jié)果先后 在英他國家和地區(qū)的多次同類研究中得到印

15、證。資料2：有人做了 1900-1950年間肺癌死亡率與煙草消費(fèi)量之間的關(guān)系圖顯示成正相關(guān)。 資料3：實(shí)驗(yàn)性研究也得到了同樣的結(jié)論。（但由于是在小鼠身上進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)，有爭議） 資料4&5：隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果：吸煙者肺癌死亡率與不吸煙比，相對 危險(xiǎn)度很大。切在后續(xù)隨訪研究屮返現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者低，但不能恢復(fù) 至不吸煙人群水平。到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對象的29項(xiàng)病例對照研究中的28項(xiàng)，和7項(xiàng)隊(duì)列 研究的全部，都顯示出了吸煙和肺癌的相關(guān)性。由以上可看出，本例屮關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性是很強(qiáng)的。楊燕芬：到1964年止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對象的29項(xiàng)病例對照研究小的28項(xiàng)和7項(xiàng) 隊(duì)列研究全部都顯示出吸煙與肺癌的相關(guān)。（四）關(guān)聯(lián)的特異性（五）劑量-反應(yīng)關(guān)系資料 1 表 8-2：男性 0r 值 3. 715, 7. 476, 9. 604, 16. 58, 27. 596；女性 0r 值 0. 994, 1.967, 3.442,說明吸煙與肺癌有劑量反應(yīng)關(guān)系（六）生物學(xué)合理性霍文華：指能在生物學(xué)發(fā)病機(jī)制上建立因果關(guān)聯(lián)的合理性，即所觀察到的 因果關(guān)聯(lián)可以用已