神經(jīng)感染性疾病

1、 第一節(jié)第一節(jié) 感染性疾病感染性疾病 感染原：感染原： 病毒、細(xì)菌、立克次體、病毒、細(xì)菌、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等。螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等。感染途徑：感染途徑： 血源性：膿毒血癥血源性：膿毒血癥 局部擴(kuò)散：顱骨開(kāi)放骨折、乳突炎、局部擴(kuò)散：顱骨開(kāi)放骨折、乳突炎、 中耳炎、鼻竇炎等。中耳炎、鼻竇炎等。 直接感染：創(chuàng)傷、腰穿感染。直接感染：創(chuàng)傷、腰穿感染。 經(jīng)神經(jīng)感染：經(jīng)神經(jīng)感染： 狂犬病病毒沿周?chē)窠?jīng)狂犬病病毒沿周?chē)窠?jīng), , 單純皰疹病毒可沿嗅神經(jīng)、三叉單純皰疹病毒可沿嗅神經(jīng)、三叉 神經(jīng)侵入神經(jīng)侵入cnscns。一、細(xì)菌性疾病一、細(xì)菌性疾病腦膿腫：腦膿腫： 血源性：（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)

2、膜炎、血源性：（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、 敗血癥）敗血癥） 局部感染蔓延：中耳炎、鼻竇炎局部感染蔓延：中耳炎、鼻竇炎腦膜炎腦膜炎: : 硬腦膜炎：繼發(fā)于顱骨感染硬腦膜炎：繼發(fā)于顱骨感染 （軟）腦膜炎：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及腦脊（軟）腦膜炎：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及腦脊 液感染液感染腦膜炎：腦膜炎： 化膿性（細(xì)菌引起）化膿性（細(xì)菌引起） 淋巴細(xì)胞性（病毒引起）淋巴細(xì)胞性（病毒引起） 慢性（結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、慢性（結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、 布氏桿菌、真菌等引起）布氏桿菌、真菌等引起） 急性化膿性腦膜炎：急性化膿性腦膜炎： 新生兒、嬰幼兒新生兒、嬰幼兒 大腸桿菌、鏈球菌、流感桿菌大腸桿菌、鏈球菌、流感桿菌 兒童

3、、青少年兒童、青少年 腦膜炎球菌，可流行腦膜炎球菌，可流行 幼兒中耳炎、老年肺炎肺炎球菌幼兒中耳炎、老年肺炎肺炎球菌 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis） 概述：腦膜炎球菌引起軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的概述：腦膜炎球菌引起軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的 急性化膿性炎。多為散發(fā)性，冬春急性化膿性炎。多為散發(fā)性，冬春 季可流行，稱(chēng)為流行性腦膜炎。季可流行，稱(chēng)為流行性腦膜炎。 兒童及青少年多見(jiàn)。兒童及青少年多見(jiàn)。 臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮 膚淤點(diǎn)（斑）、腦膜刺激癥狀、部分患膚淤點(diǎn)（斑）、腦膜刺激癥狀、部分患 者出現(xiàn)中毒性休

4、克。者出現(xiàn)中毒性休克。（一）、病因和發(fā)病機(jī)制（一）、病因和發(fā)病機(jī)制：患者及帶菌者（腦膜炎雙球菌）患者及帶菌者（腦膜炎雙球菌）呼吸道飛沫傳播呼吸道飛沫傳播 局部炎癥（局部炎癥（帶菌者）帶菌者） 入血、繁殖入血、繁殖 腦膜炎（菌血癥、敗血癥）腦膜炎（菌血癥、敗血癥）小血管、毛細(xì)血管出血壞死小血管、毛細(xì)血管出血壞死皮膚粘膜瘀斑皮膚粘膜瘀斑（二）、病理改變（二）、病理改變 大體：腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，大體：腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血， 蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)灰黃、膿蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)灰黃、膿 性滲出物，沿血管分布，性滲出物，沿血管分布， 可阻塞腦脊液循環(huán)可阻塞腦脊液循環(huán)腦腦 室擴(kuò)張。室擴(kuò)張。 鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，

5、有大量鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，有大量 中性粒細(xì)胞及纖維蛋白的中性粒細(xì)胞及纖維蛋白的 滲出和少量單核細(xì)胞、淋滲出和少量單核細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞浸潤(rùn)。巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 病變嚴(yán)重病變嚴(yán)重 脈管炎、血栓形脈管炎、血栓形 成成腦缺血和梗死。腦缺血和梗死。（三）、臨床病理聯(lián)系（三）、臨床病理聯(lián)系（1）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直，腰背肌肉的反射性痙攣頸項(xiàng)強(qiáng)直，腰背肌肉的反射性痙攣角角弓反張，弓反張，kering征征(+)屈髖伸膝反應(yīng)。屈髖伸膝反應(yīng)。（2）顱內(nèi)壓升高癥狀：）顱內(nèi)壓升高癥狀： 頭痛、噴射性嘔吐頭痛、噴射性嘔吐, 小兒前囟飽滿(mǎn)。小兒前囟飽滿(mǎn)。（3）腦脊液變化：）腦脊液變化： 蛋白增多，糖減少，膿細(xì)胞多

6、，蛋白增多，糖減少，膿細(xì)胞多， 涂片培養(yǎng)可找到雙球菌涂片培養(yǎng)可找到雙球菌 。 （4）顱神經(jīng)麻痹）顱神經(jīng)麻痹: 、對(duì)顱對(duì)顱n麻痹。麻痹。（5）全身癥狀：發(fā)熱、）全身癥狀：發(fā)熱、wbc。（四）結(jié)局和并發(fā)癥（四）結(jié)局和并發(fā)癥結(jié)局：大多數(shù)可痊愈，病死率結(jié)局：大多數(shù)可痊愈，病死率5%。并發(fā)癥：并發(fā)癥： 腦積水：腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙。腦積水：腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙。 顱神經(jīng)受損麻痹：顱神經(jīng)受損麻痹： 耳聾、視力障礙、斜視、面耳聾、視力障礙、斜視、面n癱癱 。 局部腦軟化導(dǎo)致肢體癱瘓：局部腦軟化導(dǎo)致肢體癱瘓： 腦底脈管炎致血管阻塞。腦底脈管炎致血管阻塞。 暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥：暴發(fā)性腦膜炎球菌敗血癥

7、： 沃沃-弗綜合征弗綜合征（waterhouse-friederichsen syndrome） 周?chē)h(huán)衰竭，體克和皮膚大片紫癜，兩周?chē)h(huán)衰竭，體克和皮膚大片紫癜，兩側(cè)腎上腺?lài)?yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。側(cè)腎上腺?lài)?yán)重出血，腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。 機(jī)制：大量?jī)?nèi)毒素釋放機(jī)制：大量?jī)?nèi)毒素釋放dic，短期，短期 內(nèi)可因嚴(yán)重?cái)⊙Y而死亡。內(nèi)可因嚴(yán)重?cái)⊙Y而死亡。 二、病毒性疾病二、病毒性疾病病毒：病毒： 皰疹皰疹v：?jiǎn)渭儼捳?、帶狀皰疹：?jiǎn)渭儼捳?、帶狀皰疹v、 ebv、mcv。 腸源性腸源性v：脊髓灰質(zhì)炎：脊髓灰質(zhì)炎v、coxakiev、 echo v。 蟲(chóng)媒蟲(chóng)媒v：乙型腦炎：乙型腦炎v、森林腦炎、森林

8、腦炎v。 其它其它v：狂犬病：狂犬病v、hiv。cns病毒感染特點(diǎn)：病毒感染特點(diǎn)：絕對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄生：不同的病毒可定位于絕對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄生：不同的病毒可定位于不同的細(xì)胞，或定位于不同的核團(tuán)。不同的細(xì)胞，或定位于不同的核團(tuán)。 皰疹皰疹v 顳、頂葉神經(jīng)元顳、頂葉神經(jīng)元 乙型腦炎乙型腦炎v大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、 視丘視丘神經(jīng)元神經(jīng)元 乳多空（乳多空（papova）v少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞 多灶性多灶性白質(zhì)軟化白質(zhì)軟化 病毒病毒細(xì)胞病變：細(xì)胞病變： 神經(jīng)元溶解；神經(jīng)元溶解； 膠質(zhì)細(xì)胞（小膠質(zhì)、星形）膠質(zhì)細(xì)胞（小膠質(zhì)、星形） 膠質(zhì)結(jié)節(jié)；膠質(zhì)結(jié)節(jié)； 多核巨細(xì)胞形成；多核巨細(xì)胞形成； 胞漿、胞核出現(xiàn)

9、包涵體，胞漿、胞核出現(xiàn)包涵體， 如狂犬病毒如狂犬病毒negri小體小體診斷意義。診斷意義。淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（t、b）、巨噬細(xì)胞、）、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，常環(huán)繞血管，漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，常環(huán)繞血管，集聚于集聚于v-r 間隙形成血管套間隙形成血管套袖袖套現(xiàn)象。套現(xiàn)象。流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis b)（一）、病原體與傳染途徑（一）、病原體與傳染途徑病原體：乙型腦炎病毒病原體：乙型腦炎病毒 （嗜神經(jīng)性（嗜神經(jīng)性rna病毒）病毒）傳播媒介：蚊（三節(jié)吻庫(kù)蚊）傳播媒介：蚊（三節(jié)吻庫(kù)蚊）長(zhǎng)期貯長(zhǎng)期貯 存宿主存宿主傳染源：帶病毒動(dòng)物（牛、馬、豬等）傳染源：帶病毒

10、動(dòng)物（牛、馬、豬等）（二）病理改變：（二）病理改變： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變質(zhì)性炎癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變質(zhì)性炎癥， 大腦皮質(zhì)、基底大腦皮質(zhì)、基底核核、視丘重。、視丘重。 1血管變化和炎癥反應(yīng)：血管變化和炎癥反應(yīng)： 血管套，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管套，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤(rùn)。漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 2神經(jīng)細(xì)胞變性壞死：神經(jīng)細(xì)胞變性壞死： 衛(wèi)星現(xiàn)象及嗜神經(jīng)現(xiàn)象。衛(wèi)星現(xiàn)象及嗜神經(jīng)現(xiàn)象。2神經(jīng)細(xì)胞變性壞死：神經(jīng)細(xì)胞變性壞死： 細(xì)胞腫脹，尼氏小體消失，胞漿內(nèi)空泡細(xì)胞腫脹，尼氏小體消失，胞漿內(nèi)空泡形成，核偏位。形成，核偏位。 衛(wèi)星現(xiàn)象；衛(wèi)星現(xiàn)象； 變性壞死的神經(jīng)元由變性壞死的神經(jīng)元由5個(gè)或個(gè)或5 個(gè)以上少突膠質(zhì)細(xì)

11、胞圍繞。個(gè)以上少突膠質(zhì)細(xì)胞圍繞。 嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象；嗜神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象； 小膠質(zhì)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包圍、吞噬小膠質(zhì)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包圍、吞噬壞死神經(jīng)元的現(xiàn)象。壞死神經(jīng)元的現(xiàn)象。3軟化灶形成：鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶軟化灶形成：鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶 特征性病變特征性病變4膠質(zhì)細(xì)胞增生：膠質(zhì)細(xì)胞增生： 膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成， 小血管旁、壞死小血管旁、壞死 神經(jīng)元附近。神經(jīng)元附近。 大體：腦膜充血，腦水腫，腦回寬，大體：腦膜充血，腦水腫，腦回寬， 腦溝窄。切面在皮質(zhì)深層、腦溝窄。切面在皮質(zhì)深層、 基底核、視丘等部位可見(jiàn)粟基底核、視丘等部位可見(jiàn)粟 粒或針尖大小半透明軟化灶。粒或針尖大小半透明軟化灶。（三）臨床病理聯(lián)系（

12、三）臨床病理聯(lián)系 1. 嗜睡、昏迷：嗜睡、昏迷： 最早出現(xiàn)、主要癥狀，最早出現(xiàn)、主要癥狀， 廣泛神經(jīng)元變性壞死。廣泛神經(jīng)元變性壞死。 2. 顱神經(jīng)麻痹：顱神經(jīng)麻痹： 顱神經(jīng)核受損。顱神經(jīng)核受損。3. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀：肢體癱瘓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀：肢體癱瘓4. 顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓升高： 腦血管擴(kuò)張充血腦血管擴(kuò)張充血腦水腫腦水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 升高升高頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐5. 腦膜刺激癥狀：腦膜刺激癥狀： 腦膜反應(yīng)性炎癥，腦脊液中細(xì)胞數(shù)腦膜反應(yīng)性炎癥，腦脊液中細(xì)胞數(shù) 可增多。可增多。 三、海綿狀腦病三、海綿狀腦病 一組慢性病毒感染性疾病。一組慢性病毒感染性疾病。包括：克雅病包括：克雅病 （creu

13、tzfeldtjacob disease，cjd） 枯顱病（枯顱?。╧uru） 致死性家族性失眠癥致死性家族性失眠癥 （fatal familial insomnia，ffi） gerstmannstrassler綜合征綜合征 （gss） 動(dòng)物瘋牛病、羊瘙癢癥動(dòng)物瘋牛病、羊瘙癢癥發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：致病因子：致病因子： prion糖酯蛋白（糖酯蛋白（prion protein， prp） 又稱(chēng)又稱(chēng)prp（朊蛋白）病（朊蛋白）病 正常正常prpc（螺旋構(gòu)型）是神經(jīng)螺旋構(gòu)型）是神經(jīng)元的穿膜蛋白，可被完全降解。元的穿膜蛋白，可被完全降解。 正常正常prpc異常異常prpsc （螺旋螺旋構(gòu)型），構(gòu)型）

14、， 不能被降解，并具傳染性。不能被降解，并具傳染性。 prpscprpc復(fù)制成復(fù)制成prpsc在在cns沉積并致病。蛋白質(zhì)構(gòu)型病。沉積并致病。蛋白質(zhì)構(gòu)型病。 人類(lèi)控制人類(lèi)控制prp基因位于基因位于20號(hào)染色號(hào)染色體，稱(chēng)為體，稱(chēng)為prnp基因。基因。 prnp基因有一個(gè)單獨(dú)全開(kāi)放外基因有一個(gè)單獨(dú)全開(kāi)放外顯子編碼框，對(duì)外來(lái)顯子編碼框，對(duì)外來(lái)prpsc高度敏感。高度敏感。 病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)： 大腦萎縮；大腦萎縮； 神經(jīng)元及神經(jīng)氈出現(xiàn)大量空神經(jīng)元及神經(jīng)氈出現(xiàn)大量空 泡呈海綿狀；泡呈海綿狀； 不同程度神經(jīng)元死亡缺失，反不同程度神經(jīng)元死亡缺失，反 應(yīng)性膠質(zhì)化，無(wú)炎癥反應(yīng)；應(yīng)性膠質(zhì)化，無(wú)炎癥反應(yīng)； prpsc蛋白沉積于神經(jīng)突觸，在蛋白沉積于神經(jīng)突觸，在 細(xì)胞間質(zhì)大量沉積形成細(xì)胞間質(zhì)大量沉積形成kuru斑。斑。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)克雅病：克雅?。?5%散發(fā)，高峰年齡散發(fā)，高峰年齡70歲，歲， 年發(fā)病率年發(fā)病率1/100萬(wàn)。萬(wàn)。 癥狀：癥狀： 步態(tài)異常、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、癡呆。步態(tài)異常、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、癡呆。 平均生存期平均生存期7個(gè)月。個(gè)月。變異性克雅病：變異性克雅病： 青年、中年人。青年、中年人。 早期出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼感、怪異行為。早期出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼感、怪異行為。 病變與克雅病相似，但無(wú)病變與克雅病相似，但無(wú) prnp基因基因突變，提示為感染引起，與瘋牛病發(fā)突變