神經(jīng)源性腫的機(jī)械通氣治療

1、1神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)械通氣治療安徽省立醫(yī)院2神經(jīng)源性肺水腫v概述v臨床表現(xiàn)v機(jī)械通氣治療v注意點3概述v肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過量液體積聚v神經(jīng)源性肺水腫(npe) 是在無心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。4概述v血流動力學(xué)說、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說、沖擊傷學(xué)說v主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫5概述vnpe時肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥v腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器

2、衰竭而死亡6臨床表現(xiàn)v不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難v用 一 般 吸 氧 方 法 不 能 糾 正 的 低 氧 血 癥( pao260mmhg 或spo290%)v雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差vx 線檢查未見異常表現(xiàn)或有滲出v排除過量過速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時，應(yīng)按npe 積極處理7治療v機(jī)械通氣是治療npe的一項基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。v對于顱腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫患者，在治療上應(yīng)兼顧肺水腫、顱腦損傷和循環(huán)系統(tǒng)。機(jī)械通氣時除注意對肺的保護(hù)，還要注意

3、呼吸力學(xué)參數(shù)對循環(huán)系統(tǒng)和顱內(nèi)壓的影響。8治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物多胸片提示肺滲出gcs8分持續(xù)循環(huán)障礙9機(jī)械通氣通氣策略v低潮氣量v低氣道壓v高通氣頻率v高吸呼比v高peep的10機(jī)械通氣v通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。11通氣模式v上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過快或淺慢，低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)給予控制性通氣。va/c+peep，a/c模式下，呼吸機(jī)可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。12peep peep 機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡v增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)v促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合v擴(kuò)張陷閉肺

4、泡，消除分流v增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性13peep 過高的peep可能導(dǎo)致v靜脈回心血量減少 心排血量 血壓v增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心v增加顱內(nèi)壓14peepv對peep的調(diào)節(jié)以求得最佳peep為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高pao2。vnpe時如何設(shè)定？15peepvpp1p2frcardscp16通氣參數(shù)vvt 68ml/kg （pip 2025 cmh2o）35 cmh2ovrr 3040 次/分vpeep （48）12cmh2ovi:e 1:11.5 pao2在812kpa，保持輕度的過度通氣，使pco2 維持在2535mmhg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從

5、而降低顱內(nèi)壓。17通氣參數(shù)調(diào)整v排除下列因素氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張心衰、休克、高熱、疼痛v低氧血癥提高: 平均氣道壓，fio2v高碳酸血癥增加潮氣量，增加每分通氣量，i:e18通氣參數(shù)調(diào)整v呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持pao2在812kpa（6090mmhg）之間。v血氣分析是判定呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)定是否適宜的唯一依據(jù)。v每次調(diào)節(jié)參數(shù)后1020分鐘，或病情突然變化時均應(yīng)測血氣、并作為調(diào)節(jié)參數(shù)的依據(jù)。19通氣參數(shù)調(diào)整v上呼吸機(jī)后，pao2、paco2、ph仍未恢復(fù)到正常，說明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級，直到pao2、paco2、ph恢復(fù)到正常范圍。20通氣參

6、數(shù)調(diào)整v如果要提高pao2，可以選擇：a 升高fio2；b 升高pip；c 升高rr；d 升高peep；e 升高i/e（pcv時）v如果要降低paco2和升高ph，可以選擇：a 升高pip（或vt）；b 升高rr；c 降低i/e；d 降低peep21通氣參數(shù)調(diào)整v一般每次只調(diào)一個參數(shù)，必要時也可調(diào)動2個或3個參數(shù)。v先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。22通氣參數(shù)調(diào)整v如單純低氧血癥，輕者首先升高i/e（pcv時）和/或升高peep，如無效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高fio2、pip、rrv如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低i/e，無效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高pip、rrv如低氧血癥合并高碳酸血癥

7、，則以提高rr和/或pip為宜，必要時可同時提高fio223通氣參數(shù)調(diào)整v上呼吸機(jī)后，pao2、paco2、ph恢復(fù)到正常范圍，說明呼吸及各項設(shè)定值適當(dāng)，此時無需調(diào)動，等待下一次血氣結(jié)果24通氣參數(shù)調(diào)整v先降低pip，每次降低2cmh2o，直到降至30cmh2ov再降低fio2，每次降低0.05，直到低至0.6vpeep？25通氣參數(shù)調(diào)整v每次降級10分鐘后，須作血氣分析v如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停v如血氣惡化，則回升到上一次的各項設(shè)定值26機(jī)械通氣v病 情 初 步 改 善 （ ？ ？ ） 后 ， 可 采 用simv+psv+peep模式，此模式是此類疾病的最常用

8、模式27機(jī)械通氣simv+psv優(yōu)點v具有同步性，又能保證足夠通氣量v可在患者的自主呼吸相提供壓力支持，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞v利于呼吸肌功能的維持和鍛煉v改善呼吸形式，降低內(nèi)源性peep，從而可減小peep的實施水平，減少氣壓傷28機(jī)械通氣v當(dāng)呼吸頻率減至46次/ min，psv 10 cm h2o以下，fio240%以下， peep 4 cm h2o以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用cpap+psv+peep模式撤機(jī)。29機(jī)械通氣hfo的采用vfio2：0.81.0，頻率10hz，map1420cmh2o，振幅初調(diào)為50 cmh2ov胸廓有較明顯振動，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，

9、肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)map。30機(jī)械通氣v撤機(jī)指征腦水腫減輕，gcs好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力胸片好轉(zhuǎn)（有效12天，維持12天）、血氣恢復(fù)能耐受吸痰或自己咳痰31注意點v鎮(zhèn)靜v體位v吸痰32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛v機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過度的氧耗v穩(wěn)定peepv持續(xù)靜脈注射vs間斷推注v對于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時33鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證v咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.hv芬太尼：12g/kg，14g/kg.hv丙泊酚：0.30.4mg/kg.hv萬可松（維）：0.

10、080.1mg/kg34體位v抬高體位1530度v頭后仰15度v俯臥位35吸痰v應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會產(chǎn)生valsava 動作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓v吸痰時帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢，而使用一定水平的peep值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會36吸痰v采用peep治療的病人吸痰時，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用peep 壓力較高時可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應(yīng)使用氣道三通連接管吸痰。吸痰負(fù)壓不宜過大。37治療前治療前治療前38治療后治療后治療后39治療后治療后4041機(jī)械通氣v目前在機(jī)械通氣時強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避

11、免肺泡過度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。v研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低npe 的病死率。42有效濾過壓 v有效濾過壓（毛細(xì)血管血壓組織液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓組織靜水壓）43呼吸運動的調(diào)節(jié) 呼吸的反射性調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)v肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng) v肺毛細(xì)血管旁（肺毛細(xì)血管旁（j-）感受器引起的呼吸反射）感受器引起的呼吸反射 j-感受器位于肺泡毛細(xì)血管旁，在肺毛細(xì)血管充血、肺泡壁間質(zhì)積液時受到刺激，引起反射性呼吸暫停，繼以淺快呼吸，血壓降低，心率減慢。j-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運動時呼吸加快作肺充血、肺水腫時的急促呼吸有關(guān)。化學(xué)因素對呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧化學(xué)因素對呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）酸中毒）44對循環(huán)系統(tǒng)影響v機(jī)械通氣時，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如加用 peep，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。因為右心室前負(fù)荷降低；右心室后負(fù)荷增加；左心室前負(fù)荷降低： peep治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動的減弱。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。 45對循環(huán)系統(tǒng)的