降脂藥物聯(lián)合現(xiàn)狀與評價

1、趙水平趙水平中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院膽酸螯合劑膽酸螯合劑魚油制劑魚油制劑普羅布考普羅布考中藥及其他中藥及其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用探索調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用探索他汀加貝特類他汀加貝特類他汀類他汀類+膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑他汀類他汀類+煙酸煙酸5,518 例例2型型糖尿病患者糖尿病患者平均隨平均隨訪訪4.7年年辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg + 安慰安慰劑劑(n=2,753)辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg + 非非諾貝諾貝特特 160 mg* (n=2,765)ginsberg hn et al. am j cardiol 2007;99(12a):56i-67i.accord

2、 study group. n engl j med. 2010. epub.*根據(jù)患者根據(jù)患者ldl-c水平與心血管疾病病史水平與心血管疾病病史*生物效價與微?；镄r與微?；?00 mg 或納米晶體或納米晶體145 mg相同相同.腎小球濾過率為腎小球濾過率為 30-50 ml/min/1.73 m2 的患者，的患者，非諾貝特用量降低至正常量的非諾貝特用量降低至正常量的1/3第第1個月個月辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg*accord lipid基線特征：患者統(tǒng)計資料與危險因素基線特征：患者統(tǒng)計資料與危險因素accord study group. n engl j med march 1

3、4, 2010. epub.數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式為mg/dl(mmol/l)accord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.基線特征：脂質(zhì)水平基線特征：脂質(zhì)水平n engl j med 2010;march 14, onlinet. choltghdl-cldl-c-8.7% -22%lipid armaccord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.accord lipid020406080100proportion with event (%)0123456782765275326

4、44263425652528248524421981197911601161412395249245137131高危人群數(shù)量高危人群數(shù)量非諾貝特非諾貝特安慰劑安慰劑years0.92 (95% ci 0.79-1.08),p=0.3201020012345678placebo fenofibrate major cv events defined as cv death, nonfatal mi and nonfatal strokeaccord lipidl 治療治療20例患者例患者5年可預(yù)防一個事件年可預(yù)防一個事件 (nnt = 20)31% rrrrrr: 相對危險降低相對危險降低hr

5、0.69, arr 4.95%accord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.*主要心血管事件：主要心血管事件： 心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中arr: 絕對危險降低絕對危險降低17.32%12.37%*高危：患有冠心病或冠心病等危癥高危：患有冠心病或冠心病等危癥(冠心病等危癥包括：有臨床表現(xiàn)的動脈的動脈粥樣硬化；糖尿??；高血壓）冠心病等危癥包括：有臨床表現(xiàn)的動脈的動脈粥樣硬化；糖尿??；高血壓）非非hdl-c升高升高 ：非：非hdl-c=總膽固醇總膽固醇-hdl-c ldl-c目標(biāo)值目標(biāo)值

6、30mg/dl(0.78mmol/l)mims cardiovascular guide china2007 3rd edition數(shù)字?jǐn)?shù)字（mg/mg/天天）反映了典型的西式飲食反映了典型的西式飲食* *和肝外組織和肝外組織引自引自champe pc, harvey ra. in: champe pc, harvey ra. in: biochemistrybiochemistry. 2nd ed. philadelphia: lippincott raven. 2nd ed. philadelphia: lippincott raven；1994:163170,2052281994:163

7、170,205228；glew rh. in: devlin glew rh. in: devlin tm, ed. tm, ed. textbook of biochemistry with clinical correlationstextbook of biochemistry with clinical correlations. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:728777. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:728777；rader dj, hobbs hh. rader dj, hobbs hh. in:

8、kasper dl, et al, eds. in: kasper dl, et al, eds. harrisons principles of internal medicine.harrisons principles of internal medicine. 16th ed. new york: mcgraw-hill, 2005:22862298 16th ed. new york: mcgraw-hill, 2005:22862298；shepherd j. shepherd j. eur heart j suppl. eur heart j suppl. 2001;32001;

9、3（suppl esuppl e）:e2e5:e2e5；bays h. bays h. expert opin investig drugs. expert opin investig drugs. 2002;11:158716042002;11:15871604；hopfer u. in: hopfer u. in: devlin tm, ed. devlin tm, ed. textbook of biochemistry with clinical correlations.textbook of biochemistry with clinical correlations. 5th

10、ed. new york: wiley-liss, 2002:10821115. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:10821115.肝外組織肝外組織飲食膽固醇飲食膽固醇肝臟合成肝臟合成* *1000mg/1000mg/天天排泄排泄300 300 mg/mg/天天700700 mg/mg/天天小腸小腸吸收吸收膽內(nèi)膽固醇膽內(nèi)膽固醇1000 1000 mg/mg/天天占占2/32/3占占1/31/3腸道吸收的膽固醇有：腸道吸收的膽固醇有： 飲食攝入的飲食攝入的 (1/3)， 由肝臟分泌經(jīng)膽汁排入腸道的由肝臟分泌經(jīng)膽汁排入腸道的 (2/3) 聯(lián)合治療一步到位聯(lián)合治

11、療一步到位三步劑量翻倍三步劑量翻倍102030405060ldlldlc c 降低降低 % % 0他汀他汀 10 mg10 mg20 mg40 mg80 mg他汀他汀 10 mg10 mg+ + 益適純益適純 10 mg額外的額外的ldl-cldl-c降低降低: : 一步還是三步一步還是三步? ?+6%+6%+6%+25%+25%雙重抑制雙重抑制 顯著降低顯著降低ldl-c* p 8 hours“based on previous observational studies and randomized trials, it was anticipated such lipid differences might translate into a 10-15% reduction in vascular events” eur heart journal 2013effect of ern/lr