MTX應(yīng)用及腫瘤崩解

1、講座講座: : 1.1.大劑量大劑量mtxmtx的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 2.2.腫瘤溶解綜合征的診治進(jìn)展腫瘤溶解綜合征的診治進(jìn)展甄子俊一一. 作用機(jī)制作用機(jī)制 大劑量大劑量mtxmtx作用作用: :穿透各種生理屏障（血腦屏障穿透各種生理屏障（血腦屏障 血眼屏障血眼屏障 血睪屏障）血睪屏障）擴(kuò)散到血循環(huán)較差的實(shí)體瘤擴(kuò)散到血循環(huán)較差的實(shí)體瘤直接滲透至細(xì)胞膜內(nèi)，維持有效殺傷濃度，克服耐藥直接滲透至細(xì)胞膜內(nèi)，維持有效殺傷濃度，克服耐藥7.7.影響影響mtxmtx藥效的藥物藥效的藥物 同時(shí)應(yīng)用同時(shí)應(yīng)用: : 5-fu 5-fu、araara-c-c和和6-mp6-mp加強(qiáng)加強(qiáng)mtxmtx的治療作用和毒的治

2、療作用和毒 性作用。性作用。 序貫應(yīng)用序貫應(yīng)用: : mtx mtx前前2424小時(shí)內(nèi)使用小時(shí)內(nèi)使用5-fu5-fu和和mtxmtx后后2424小時(shí)使用小時(shí)使用 l-aspl-asp都能降低都能降低mtxmtx的細(xì)胞毒性作用。的細(xì)胞毒性作用。8.8.全腦照射與全腦照射與hd-mtxhd-mtx的應(yīng)用順序的應(yīng)用順序 五五. hd-mtx. hd-mtx治療原則治療原則2 2 2 2 2 2 八八. .總總 結(jié)結(jié)1 1、掌握、掌握hd-mtxhd-mtx適應(yīng)癥。適應(yīng)癥。2 2、正確水化、堿化、利尿，保證尿量和、正確水化、堿化、利尿，保證尿量和phph7 73 3、合適、合適cfcf救援時(shí)間和劑量救

3、援時(shí)間和劑量4 4、準(zhǔn)確血藥濃度監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確血藥濃度監(jiān)測(cè)5 5、用藥期間認(rèn)真仔細(xì)觀察。、用藥期間認(rèn)真仔細(xì)觀察。腫瘤溶解綜合征的診治進(jìn)展腫瘤溶解綜合征的診治進(jìn)展一.概況定義:腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，tls）是指惡性腫瘤患者經(jīng)細(xì)胞毒治療后，隨著腫瘤細(xì)胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂。發(fā)生的必要條件： 高增殖比率; 高腫瘤負(fù)荷; 化療高度敏感 可自發(fā)崩解，常見于治療后5天之內(nèi)。發(fā)病率為1.1%6%死亡率1425%二二. 發(fā)生發(fā)生tls的常見腫瘤類型的常見腫瘤類型化療: ctx、 vp16 、 ara-c、ddp 、 6-mp、 紫杉醇放療皮質(zhì)類固醇激素免疫治療外科手術(shù)發(fā)熱自發(fā)性

4、tls腫瘤負(fù)荷高化療前有腎功能不全血尿酸水平高血ldh高存在脫水酸性尿 1. 高尿酸血癥： 惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全。2. 高磷血癥及低鈣血癥： 神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足搐搦。皮膚瘙癢、眼 和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害。3. 高鉀血癥： 疲乏無力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟 停。4. 代謝性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、 嗜睡、昏迷。5. 氮質(zhì)血癥和腎功能不全： 尿少，無尿，血肌酐和尿素氮逐漸升高。七七. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在治療的最初4天內(nèi),同時(shí)出現(xiàn)以下2項(xiàng)異常血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上血鈣下降25以上1. 判斷是否為高?；颊? 腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷、

5、血清尿酸水平、ldh水平、腎功能等指 標(biāo)。2. 馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3. 別嘌呤醇口服關(guān)鍵:爭(zhēng)分奪秒 保持高尿量1.保持高尿量 tls主因是尿酸堵塞腎小管 ph7時(shí)尿酸溶解度是ph5時(shí)的10-12倍。 盡快糾正酸中毒，補(bǔ)液利尿。2.處理電解質(zhì)紊亂 高磷:補(bǔ)液,利尿,口服氫氧化鋁凝膠 低鈣:補(bǔ)鈣 利:控制低鈣癥狀 弊:增加鈣磷的沉積 高鉀:補(bǔ)堿;補(bǔ)鈣;gs+胰島素;降鉀樹脂;血透3. 合并大量胸腹水處理 靜脈或淋巴管阻塞 液體向第三間隙聚集 胸腹腔積液、肢體水腫 處理：謹(jǐn)慎使用利尿劑，仔細(xì)檢測(cè)中心靜脈壓，如 不能維持預(yù)計(jì)的尿量，馬上血液透析。4. 血液透析 適應(yīng)征：難以控制的高磷血癥、高

6、鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴(yán)重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重尿毒癥。n治療: 輸血糾正貧血 別嘌呤醇口服 胸水引流 補(bǔ)液: 3000ml/m2, 尿量3000ml 堿化:尿ph 7 利尿：速尿n進(jìn)展: 右上眼瞼下垂。乳腺腫塊進(jìn)行性增大n小劑量化療： 第1天: prednision 20mg bid 第2天: vcr 2mg iv， dexamethason 7.5mg 第3天: dexamethason 3.5mgn第3天開始出現(xiàn)腫瘤崩解癥狀： 雙手抽搐、水腫、尿量減少、胸水增多n電解質(zhì)紊亂： 低鈉、低氯、低鈣、低鎂、高磷、高鉀、bun升高、cr升高、乳酸血癥。 隨后出現(xiàn)低氧血癥、失代償性代謝性堿中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、腎衰。n呼吸困難、雙肺大量濕羅音、血氧飽和度進(jìn)