不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南..

1、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗結(jié)果根據(jù)近年來有關(guān)的臨床試驗結(jié)果參考參考AHA/ACCAHA/ACC及及ESCESC新近修訂的指南新近修訂的指南結(jié)合我國結(jié)合我國ACSACS防治的經(jīng)驗防治的經(jīng)驗中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295 作好疾病管理和二級預(yù)防作好疾病管理和二級預(yù)防塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學(xué)會加拿大心血管病學(xué)會(Ca

2、nadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級心絞痛分級 作好疾病管理和二級預(yù)防作好疾病管理和二級預(yù)防癥狀出現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)，ACSACS診斷診斷低危低危保守治療保守治療危險分層危險分層高危高危有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療I I類推薦類推薦(1)(1)靜息性胸痛時間大于靜息性胸痛時間大于20min20min，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診有暈厥或先兆暈厥而擬診ACSACS的患者，應(yīng)立即送往急診科的患者，應(yīng)立即送往急診科( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(2)(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點

3、在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物( (證據(jù)水平證據(jù)水平B)B)(3)(3)進行性胸痛患者應(yīng)即刻進行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min(10min內(nèi)內(nèi)) )做做1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，并導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)變化觀察心電圖動態(tài)變化( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(4)(4)所有所有ACSACS患者均應(yīng)測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心患者均應(yīng)測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應(yīng)測定；也可以測定臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應(yīng)測定；也可以測定CK-CK-MBMB( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C) IIa類類推薦推薦癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作6

4、h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平證據(jù)水平C)IIb類類推薦推薦測定測定c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標記物和其他炎性標記物(證據(jù)水平證據(jù)水平B)不穩(wěn)定心絞痛及非不穩(wěn)定心絞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，診斷與治療指南，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295如何進行如何進行NSTE-ACSNSTE-ACS危險分層？危險分層？n結(jié)合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進行危險分層n常用NSTE-AC

5、S危險評分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT) l 來自大規(guī)模來自大規(guī)模RCT危險因素分析危險因素分析l 采用常用臨床指標進行評價采用常用臨床指標進行評價l 方便實用，可進行快速評分方便實用，可進行快速評分l 對預(yù)后判斷符合率較高對預(yù)后判斷符合率較高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272

6、733下載地址：下載地址：/grace/acs_risk.cfmEagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分 作好疾病管理和二級預(yù)防作好疾病管理和二級預(yù)防JACC,2000,36:959Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853診斷診斷 作好疾病管理和二級預(yù)防作好疾病管理和二級預(yù)防ARMYDA-ACSARMYDA-ACS研究研究復(fù)合主要終點復(fù)合主要終點 (30-天死亡天死亡, M

7、I, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272對象對象:170例例ACS接受接受PCI的患者的患者設(shè)計設(shè)計:術(shù)前術(shù)前1224h隨機給安慰劑或阿托伐他汀隨機給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長期治療天長期治療 30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%Compo

8、sitePrimary End PointJACC 2007;49:1272 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的已用他汀治療的SA和和NSTE ACS病人病人再負荷組（再負荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿）在以往他汀治療基礎(chǔ)上加阿托伐他汀托伐他汀 (PCI 前前12h 80mg,術(shù)前術(shù)前40mg),對照組不給上述處理對照組不給上述處理觀察觀察30天后一級終點天后一級終點(心臟死亡心臟死亡,心梗心梗,再血管重建再血管重建)與二級終點與二級終點ACC 2009結(jié)論：已用他汀的結(jié)論：已用他汀的SASA和和NSTEACSNSTEACS病人術(shù)前強化他汀有益病人

9、術(shù)前強化他汀有益普通肝素或皮下低分子肝素抗凝普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)(A) 準備行準備行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜小板膜 IIbIIb/ /IIIaIIIa受體拮抗劑受體拮抗劑0.000.000.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在在ACS

10、治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Follow-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應(yīng)用每每10001000例患者治療例患者治療1 1年，阿

11、斯匹林預(yù)計可年，阿斯匹林預(yù)計可預(yù)防預(yù)防1919次事件，氯次事件，氯吡格雷預(yù)計可減少吡格雷預(yù)計可減少2424次次0.000.020.040.060.04Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReduction*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中風(fēng)中風(fēng)

12、/心血管死亡心血管死亡獲益在用藥數(shù)獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出內(nèi)即可出現(xiàn)，并在現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加9492例例NSTE-ACS患者患者隨機分組：早期應(yīng)用隨機分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前造影前12 h) 或延遲應(yīng)用或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）（造影后選擇性應(yīng)用）N Engl J Med 2009;360:2176-90N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應(yīng)用患者中常規(guī)早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！受體拮抗劑！病的病的ACSACS患

13、者患者(B) (B) l 未用未用阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外痛除外(A) (A) 作好疾病管理和二級預(yù)防作好疾病管理和二級預(yù)防1200 1200 例非例非STST抬高抬高ACS,TnT0.03g /LACS,TnT0.03g /L早期有創(chuàng)治療（隨機分組后早期有創(chuàng)治療（隨機分組后242448h48h）或保守治療（如藥物治療無效）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）則行有創(chuàng)治療）N Engl J Med 2005;353:1095-104N Engl J Med 2005;353:1095-1043031 NSTE-ACS 患者患者隨機接受早期有創(chuàng)治療隨機接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及卒中等及卒中等主要聯(lián)主要聯(lián)合終點合終點無差別無差別 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及