兒科臨床抗生素的選擇

1、兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇一、近幾年抗生素的講述內(nèi)容一、近幾年抗生素的講述內(nèi)容l藥效學(xué)藥效學(xué)/ /藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)= pd/pk=pharmacodynamics / = pd/pk=pharmacodynamics / l pharmacokinetic pharmacokinetic ltmax/htmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間平均達(dá)峰時(shí)間/ /小時(shí)小時(shí)lcmaxcmax：平均血藥濃度平均血藥濃度lauc24auc24：2424小時(shí)小時(shí)藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（表觀面積）藥時(shí)曲線(xiàn)下面積（表觀面積）lmic50mic50和和mic90mic90最小抑菌濃度最小抑菌濃度lmbcmbc最小殺菌濃度最

2、小殺菌濃度lauc24/micauc24/mic7575，（，（100-125100-125）lcmax/miccmax/mic88，（，（8-108-10）l l l濃度依賴(lài)型濃度依賴(lài)型抗生素抗生素 l時(shí)間依賴(lài)型時(shí)間依賴(lài)型抗生素抗生素 l抗生素抗生素持效時(shí)間持效時(shí)間 l超過(guò)超過(guò)micmic的時(shí)間的時(shí)間(tmic) (tmic) l抗生素抗生素后效應(yīng)后效應(yīng)（post antibiotic effect, paepost antibiotic effect, pae）l交叉交叉過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) l給藥安全性給藥安全性l藥品藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)(adverse drug reaction,adr)

3、(adverse drug reaction,adr) l藥品藥品不良事件不良事件(adverse drug event,ade)(adverse drug event,ade) l不良反應(yīng)的不良反應(yīng)的預(yù)防預(yù)防l 值得注意的是值得注意的是mpcmpc的概念：的概念： l mpc mpc= =在接種細(xì)菌量為在接種細(xì)菌量為10101010cfu/mlcfu/ml的瓊脂平板上用的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為即為mpcmpc；以以mpcmpc為上限，為上限，micmic為下界為下界，這一濃度范圍為，這一濃度范圍為mswms

4、wmicmic100-100-micmic5050或或micmic9090l 抗菌藥物的防突變濃度抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度：血藥濃度mpcmpc時(shí)可限制時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好l 細(xì)菌突變選擇窗細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在：血藥濃度在mswmsw范圍內(nèi)時(shí)，敏感范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度mic16mg/mlerm(b)abce細(xì)菌細(xì)菌dnadna旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)涿竔i)拓?fù)涿竔v莫西沙星莫西沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星加替沙星加替沙星左氧沙星左氧沙星帕珠沙星帕珠沙星陰性菌陰性菌陽(yáng)性菌陽(yáng)性菌細(xì)菌細(xì)菌

5、dnadnadna旋轉(zhuǎn)酶旋轉(zhuǎn)酶拓?fù)涿竿負(fù)涿竔viv喹諾酮耐藥決定區(qū)喹諾酮耐藥決定區(qū)(qrdr)abceabceparcgyraparc+gyra（oprdoprd缺損缺損）-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（oprmoprm過(guò)度表達(dá)過(guò)度表達(dá)）pbpspbps的變異的變異- -pbp1a、1b pbp2a、2b、2x pbp3a、3b菌體外膜菌體外膜通通透性透性模式圖模式圖oprdoprd2 2oprmoprmmexamexamexbmexbpbpspbps-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶肽聚糖層肽聚糖層細(xì)胞細(xì)胞膜膜外外 膜膜堿性堿性氨基氨基酸酸碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)進(jìn)不去進(jìn)不去外泵外泵l 產(chǎn)酶：產(chǎn)酶：氯霉

6、素氯霉素： 乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)：純化酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、：純化酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、 腺苷轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶腺苷轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶氟喹酮類(lèi)氟喹酮類(lèi)： dnadna旋轉(zhuǎn)酶旋轉(zhuǎn)酶a a亞基、亞基、b b亞基亞基大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：乙酰轉(zhuǎn)移酶：乙酰轉(zhuǎn)移酶l青霉素類(lèi)：青霉素類(lèi)：（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶）產(chǎn)青霉素酶）l廣譜青霉素廣譜青霉素：（耐藥菌）（耐藥菌）氨芐青霉素，阿莫西林氨芐青霉素，阿莫西林l抗葡萄球菌青霉素：（抗葡萄球菌青霉素：（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧產(chǎn)耐甲氧l 西林酶）西林酶）苯唑西林，苯唑西林，新青霉素新青霉素ii

7、ii，氯唑西林氯唑西林，l 甲氧西林甲氧西林l抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素：（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為耐藥菌）耐藥菌）l 哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林哌拉西林、羧芐西林、替卡西林、美洛西林l抗抗g-g-菌青霉素菌青霉素：（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls耐藥菌）耐藥菌）l 美西林、美西林、匹美西林、替莫西林匹美西林、替莫西林l第一代第一代：（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為甲氧西林酶耐藥菌）為甲氧西林酶耐藥菌）l 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐l （力欣奇）、（力欣奇）、頭孢硫脒頭孢硫脒（

8、仙力素）、頭孢塞吩（仙力素）、頭孢塞吩l （鋒塞星）、頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、（鋒塞星）、頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、l 替拉姆）、頭孢菌素（舒復(fù)）替拉姆）、頭孢菌素（舒復(fù)）l第二代第二代：（無(wú)效時(shí)，可能無(wú)效時(shí)，可能為為g+g+或或g-g-耐藥菌）耐藥菌）l 頭孢呋新頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、天心、（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、天心、l 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）、亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）、頭孢克羅頭孢克羅l （?？藙?、可福樂(lè)、優(yōu)克諾）（?？藙凇⒖筛?lè)、優(yōu)克諾）l第三代第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls或或ampcampcl 酶耐藥菌）酶

9、耐藥菌）頭孢噻肟頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞（凱福隆、凱帝龍、安塞l 銘）、銘）、頭孢曲松頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、l 羅塞嗪、羅氏芬）羅塞嗪、羅氏芬）l抗假單胞菌三代抗假單胞菌三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐為多重耐l 藥菌）藥菌）頭孢他定頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢l 噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）、噻甲羧肟、益他欣、復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）、l 頭孢他美酯頭孢他美酯（力欣美）、（力欣美）、頭孢克肟頭孢克肟（力建克、（力建克、l 彼優(yōu)素、世福素、克妥）、彼優(yōu)素、世福素、克妥）、頭孢哌酮頭孢哌酮

10、l第四代：第四代：（無(wú)效可能無(wú)效可能為錯(cuò)用）為錯(cuò)用）l 頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（馬斯平，信力威）l頭霉素類(lèi)頭霉素類(lèi)（無(wú)效時(shí)，可能為無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)產(chǎn)ampamp酶或其他耐藥菌）酶或其他耐藥菌）l 頭孢西丁、頭孢西丁、頭孢美唑頭孢美唑（與二代相似）、頭孢替坦（與二代相似）、頭孢替坦l碳?xì)涿瓜╊?lèi)碳?xì)涿瓜╊?lèi)：( (無(wú)效時(shí)，可能無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)為產(chǎn)imp-1酶或其他酶或其他l 耐藥菌）耐藥菌）美羅培南美羅培南= =美平、倍能；美平、倍能；亞胺倍南亞胺倍南+ +西司西司l 他定他定= =泰能泰能l單環(huán)類(lèi)單環(huán)類(lèi)：( (無(wú)效時(shí)，可能為無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls酶或酶或g+g+菌感染）

11、菌感染）l 氨曲南、氨曲南、卡蘆莫南卡蘆莫南l氧頭孢烯類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢、氟氧頭孢：拉氧頭孢、氟氧頭孢l阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè)、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè)l 康、搏抗、開(kāi)奇、泰力特康、搏抗、開(kāi)奇、泰力特) )（拒進(jìn)、泵出拒進(jìn)、泵出）l利福霉素利福霉素( (立復(fù)欣、立福定立復(fù)欣、立福定) )l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素( (穩(wěn)可信穩(wěn)可信、萬(wàn)迅、萬(wàn)迅) ) （pbp修飾）修飾）l替可拉寧（替可拉寧（pbp修飾）修飾）l克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、克林美、天方力泰、力深、博士多他、l 益君定、搏樂(lè)益君定、搏樂(lè)) )（esblsesbl

12、s、甲氧西林酶、甲氧西林酶）l伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑l病毒唑病毒唑( (齊力青針、齊力威林、新博林齊力青針、齊力威林、新博林) )l更昔洛韋更昔洛韋l氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、l 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、l 青坦威）青坦威）l阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸（愛(ài)美丁愛(ài)美丁、力百丁、安奇、安滅、力百丁、安奇、安滅l 菌、艾克兒、奧格門(mén)丁、元欣、博美欣）菌、艾克兒、奧格門(mén)丁、元欣、博美欣）l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（l頭孢塞肟舒巴坦頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳l頭孢曲松舒巴坦頭

13、孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒復(fù)）、冷生舒復(fù)）加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素l替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸（特美丁特美丁l頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦（舒普深舒普深l哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦（特滅特滅l美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凱唯可凱唯可、英力）、英力）l哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣, ,可與馬斯評(píng)比美）可與馬斯評(píng)比美）l（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為為ampcampc酶）酶）酶抑制劑對(duì)酶抑制劑對(duì)-內(nèi)烯胺酶的抑制作用內(nèi)烯胺酶的抑制作用l遺傳學(xué)基礎(chǔ)遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新新 老老 分分 類(lèi)類(lèi) 病病 原原 菌菌 克拉維酸克拉維酸/ / 舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他

14、唑巴坦lrichmond and sykes ambler richmond and sykes ambler buch-jacobybuch-jacoby l 1973 1990 1995 1973 1990 1995 l染色體染色體 ampc ampc i i 腸桿菌屬腸桿菌屬 綠綠 l染色體染色體 b iii b iii 變形桿菌變形桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 a a （tem tem iiii 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 a a （shvshv iiii 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l染色體染色體 a a ii ii 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 d d iiii 大腸桿菌大腸桿菌 l質(zhì)質(zhì)

15、 粒粒 d d iiii 綠膿桿菌綠膿桿菌 l染色體染色體 iv iv 類(lèi)桿菌類(lèi)桿菌 l質(zhì)質(zhì) 粒粒 iv iv 鏈球菌鏈球菌 三、門(mén)診抗生素的選擇三、門(mén)診抗生素的選擇 （面對(duì)患者的思考）面對(duì)患者的思考）l發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，病毒感染多見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn)細(xì)菌感染多見(jiàn)l患者的患者的基礎(chǔ)疾??？基礎(chǔ)疾??？l體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境微生物環(huán)境”狀況狀況l病毒？血象、病毒？血象、crpcrpl細(xì)菌？細(xì)菌？g+g+菌？菌？g-g-菌？菌？ 關(guān)于關(guān)于“姑息養(yǎng)兇姑息養(yǎng)兇”和和“截變而安截變而安”的討論的

16、討論社區(qū)社區(qū)感染的不同情況感染的不同情況 社區(qū)感染中社區(qū)感染中g(shù) g菌菌多見(jiàn)于：多見(jiàn)于： 年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中g(shù) g菌菌多見(jiàn)于：多見(jiàn)于： 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染不愈的重癥感染l 把握病情，對(duì)癥治療（假定都是敏感菌）把握病情，對(duì)癥治療（假定都是敏感菌） l 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素v v、氨芐、氨芐、羥氨芐、羥氨芐、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、頭孢氨芐、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐（力欣奇）、（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢拉定

17、、頭孢克羅頭孢克羅（?？虅冢?、（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克頭孢克肟（四福素）、肟（四福素）、鹽酸鹽酸頭孢他美酯頭孢他美酯膠囊（力欣美）、膠囊（力欣美）、氯碳頭氯碳頭孢、孢、頭孢地尼、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣磷霉素鈣等等1010數(shù)種數(shù)種l 如果要如果要靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素盡量不用三代頭孢菌素l 新開(kāi)發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：新開(kāi)發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)：l 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株，

18、尤其對(duì)金葡菌敏感株l 增強(qiáng)了對(duì)增強(qiáng)了對(duì)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性酶的穩(wěn)定性l 口服吸收非?？欤崭箍诜煽诜辗浅？欤崭箍诜商岣呶章侍岣呶章式M織滲透性好組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短0在容許范圍內(nèi)加大劑量，在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高抬高mic的折點(diǎn)的折點(diǎn)用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí)用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí) 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為分為3 3級(jí)：級(jí)： i i級(jí)級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 iiii級(jí)級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專(zhuān)家支持，合理：有一定科學(xué)依據(jù)

19、，并得到專(zhuān)家支持，合理 iiiiii級(jí)級(jí)：科學(xué)依據(jù)不足，但有專(zhuān)家及資料支持：科學(xué)依據(jù)不足，但有專(zhuān)家及資料支持 我們要討論的治療問(wèn)題屬于我們要討論的治療問(wèn)題屬于iiii級(jí)或級(jí)或iiiiii級(jí)范疇級(jí)范疇l全面全面采集病史要采集病史要l圍繞圍繞“臆斷臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)影像學(xué)檢查不可或缺檢查不可或缺l多方位尋找切入點(diǎn)多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行綜合分析l成大事者，善抓機(jī)遇成大事者，善抓機(jī)遇 盡一切可能作盡一切可能作病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警報(bào)警時(shí)間在時(shí)間

20、在4848h h內(nèi)內(nèi) g+ g+桿菌需桿菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它細(xì)菌均在其它細(xì)菌均在4848h h內(nèi)內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)，如果60607272h h未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥排除敗血癥 可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足40%40%，培養(yǎng)陰性者培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素心去選擇抗生素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌esbls+esbls+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌念珠菌念珠菌大

21、腸桿菌大腸桿菌esbls+esbls+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌esbls+esbls+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌l常見(jiàn)細(xì)菌：常見(jiàn)細(xì)菌：38493849株，株，g-g-菌占菌占59.2%59.2%，g+g+菌占菌占40.8%40.8%l大腸埃希菌大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 l陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 l其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 l銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 曲菌曲菌l鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌 毛霉菌毛霉菌l混合感

22、染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒細(xì)菌病毒細(xì)菌；細(xì)菌細(xì)菌真菌真菌；細(xì)菌非典型微生物細(xì)菌非典型微生物警惕新細(xì)菌造成的警惕新細(xì)菌造成的l年代年代 細(xì)菌名稱(chēng)細(xì)菌名稱(chēng) 引起的疾病引起的疾病產(chǎn)毒性金葡菌產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征細(xì)菌中毒休克綜合征倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題l對(duì)對(duì)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為82.582.5l對(duì)對(duì)金葡菌金葡菌的的耐藥率為耐藥率為57.457.4l對(duì)對(duì)溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為88.388.3l對(duì)對(duì)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-

23、內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶lg+g+菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: :l青霉素酶青霉素酶a a組組 esblsesbls l甲氧西林酶甲氧西林酶d d組組l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 pbp15發(fā)生變異發(fā)生變異lg-g-菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: :l超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶酶a a組組 esblsesbls l頭孢菌素酶頭孢菌素酶c c組組 ampcampc l碳青霉烯酶碳青霉烯酶b b組組 imp-1imp-1 （金屬酶）（金屬酶） 酶抑制劑酶抑制劑針對(duì)針對(duì)esblsesbls和和ampcampc酶酶克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦esblsesblssyn2190syn2190 、 ro 48-1

24、220ro 48-1220ampcampc型酶型酶酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活性l 酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn) 與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶hnocch ch2oh頭霉素類(lèi)的頭霉素類(lèi)的 碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗生素抗生素針對(duì)針對(duì)esbls,ampcesbls,ampc酶酶 主要針對(duì)主要針對(duì)esblsesbls， ampcampc酶產(chǎn)生菌酶產(chǎn)生菌有有良好的抗菌作用良好的抗菌作用 第一代有第一

25、代有亞胺培南亞胺培南( (imiampimiamp和帕尼培南和帕尼培南( (penipenem)penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有第二代有美羅培南美羅培南( (meroampmeroamp和百阿培南和百阿培南( (biapenem)biapenem)，可以單獨(dú)使用，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔?！丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素針對(duì)針對(duì)amp酶酶l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ampcl頭孢吡肟頭孢吡肟l頭孢匹羅頭孢匹羅l特智欣特

26、智欣hnocch ch2oh萬(wàn)古霉素等針對(duì)萬(wàn)古霉素等針對(duì)甲氧西林酶甲氧西林酶l 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶hnocchch2oh萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素利福霉素利福霉素耐萬(wàn)古者耐萬(wàn)古者改用改用替可拉寧替可拉寧惡唑烷酮類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)鏈陽(yáng)霉素類(lèi)鏈陽(yáng)霉素類(lèi)抑制抑制碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（imp-1imp-1）無(wú)效）無(wú)效l 金屬金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶l由碳?xì)涿瓜╊?lèi)由碳?xì)涿瓜╊?lèi)誘導(dǎo)誘導(dǎo)產(chǎn)生產(chǎn)生l不能再用不能再用內(nèi)酰類(lèi)抗生素內(nèi)酰類(lèi)抗生素l改用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或其他改用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或其他h2oznznohh聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株l單一抗生素自然單一抗生素自然耐藥變異率耐藥

27、變異率為為10-10-8 8l聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為 10- 10-8 810-10-8 810-10-1616l在在10-10-1616 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥l 頭孢菌素在頭孢菌素在csfcsf中占同期血濃度的中占同期血濃度的l 頭孢呋辛頭孢呋辛17178888，頭孢他啶頭孢他啶20204040，頭孢曲松，頭孢曲松1.51.59 9l 氨曲南氨曲南對(duì)對(duì)g g菌菌無(wú)抗菌活性無(wú)抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗必須與抗g g菌藥聯(lián)合應(yīng)用菌藥聯(lián)合應(yīng)用l 慶大霉素慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之主要損害前

28、庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之l 阿米卡星阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽(tīng)力障礙主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽(tīng)力障礙l 對(duì)肺炎鏈球菌對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星莫西沙星l l l分析原用抗生素分析原用抗生素療效不理想療效不理想的原因及可能的原因及可能誘生的酶類(lèi)誘生的酶類(lèi)l抗生素抗生素 覆蓋的細(xì)菌覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類(lèi)覆蓋的酶類(lèi) 誘生的酶誘生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素l青霉素青霉素 g g菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林類(lèi)甲氧西林類(lèi)l甲氧西林類(lèi)甲氧西林類(lèi) g g菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素l萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 g g菌菌 甲氧西林

29、酶甲氧西林酶 耐萬(wàn)古霉素耐萬(wàn)古霉素 替可拉寧替可拉寧l二代頭孢二代頭孢 g g或或g g菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/esbls/esbls 萬(wàn)古萬(wàn)古/ /酶抑劑酶抑劑l三代頭孢三代頭孢 g g菌菌 （）（） esblsesbls或或ampc ampc 酶抑劑或美平酶抑劑或美平l酶抑制劑類(lèi)酶抑制劑類(lèi) g g菌菌 esbls ampcesbls ampc酶酶 美平美平l美平美平 g g菌菌 esbls ampcesbls ampc酶酶 馬斯平馬斯平l美平美平 g g菌菌 esbls esbls 金屬酶金屬酶 莫西沙星莫西沙星l 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)l產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶新青霉素新青霉素iii

30、i、鄰氯青霉素類(lèi)、頭孢菌素、鄰氯青霉素類(lèi)、頭孢菌素l產(chǎn)產(chǎn)esblsesbls碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類(lèi)素、酶抑制劑抗生素或頭霉素類(lèi)素l產(chǎn)產(chǎn)ampcampc型酶型酶四代頭孢菌素、特智欣四代頭孢菌素、特智欣l產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶不用不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素l產(chǎn)甲氧西林酶產(chǎn)甲氧西林酶萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）l耐萬(wàn)古霉素耐萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納l （立思?。⑺级。﹍產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用換用-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺抗生素抗生素l嗜麥芽窄

31、食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明，早期、足量用藥早期、足量用藥l朱某，男，朱某，男，4 4歲，歲，2006.09.08.2006.09.08.因胸骨痛面色差因胸骨痛面色差7 7天入院。骨髓示天入院。骨髓示急性混合型白血病。（急性混合型白血病。（9.199.19）作）作avipavip治療。治療。(9.27)(9.27)開(kāi)始發(fā)熱，腹開(kāi)始發(fā)熱，腹部不適。部不適。4 4次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)熱次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)熱3 3周未退，抗生素應(yīng)用情況：周未退，抗生素應(yīng)用情況：l克倍寧（克倍寧（9.27-9.30) (esbls)9.27-9.30) (

32、esbls)l美平美平(9.30-10.3) ) (9.30-10.3) ) (esblsesbls 、ampcampc) )l穩(wěn)可信穩(wěn)可信(9.30-10.6) (9.30-10.6) (耐甲氧西林金葡肺鏈耐甲氧西林金葡肺鏈) )l伊曲康唑伊曲康唑(10.1-10.6) (10.1-10.6) (曲菌曲菌) )l舒普深舒普深(10.3-10.6) (esbls)(10.3-10.6) (esbls)l二性霉素二性霉素b b霧化、伏立康唑霧化、伏立康唑(10.6-10.11)(10.6-10.11)l替可拉寧替可拉寧(10.6-10.11) (10.6-10.11) (耐甲氧西林金葡肺鏈耐甲氧

33、西林金葡肺鏈) )l氨曲南氨曲南(10.9-10.14) (esbls)(10.9-10.14) (esbls)l馬斯平馬斯平(10.12-10.16)(ampc)(10.12-10.16)(ampc)lsmz(10.5-10.16) (smz(10.5-10.16) (嗜麥芽假單胞菌、肺囊蟲(chóng)嗜麥芽假單胞菌、肺囊蟲(chóng)) )l應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌應(yīng)該多次做培養(yǎng)以明確細(xì)菌lpicupicu多見(jiàn)的細(xì)菌是多見(jiàn)的細(xì)菌是l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l耐甲氧西肺炎鏈球菌耐甲氧西肺炎鏈球菌l肺炎克雷白桿菌耐藥株肺炎克雷白桿菌耐藥株l銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株l鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥株鮑氏不動(dòng)桿菌耐

34、藥株l嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株l白念珠菌白念珠菌l曲菌曲菌l舉例舉例l聯(lián)合聯(lián)合萬(wàn)古霉素美平或其他萬(wàn)古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減l耐藥耐藥肺炎克或其他肺炎克或其他g-g-菌菌，美平、四代頭孢、特智欣，美平、四代頭孢、特智欣l耐甲氧耐甲氧肺鏈或金葡肺鏈或金葡，萬(wàn)古、替可拉寧、立思丁、利福霉素，萬(wàn)古、替可拉寧、立思丁、利福霉素l多重耐藥菌多重耐藥菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)l鮑氏鮑氏不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌耐藥株，丁氨卡那，氨曲南耐藥株，丁氨卡那，氨曲南l合并合并念珠菌類(lèi)念珠菌類(lèi)，氟康唑、二性霉素，氟康唑、二性霉素b b吸入吸入l合并合并曲菌類(lèi)曲菌類(lèi)，伊曲康唑、二性霉素，伊曲康唑、二性霉素b b吸入吸入l合并合并毛霉菌毛霉菌，二性霉素，二性霉素b b靜滴靜滴l忽忘支持治療和免疫治療忽忘支持治療和免疫治療l 患某，男，患某，男，1212歲，因皮膚擦傷局部膿腫于歲，因皮膚擦傷局部膿腫于2006.8.1.2006.8.1.入院入院, ,發(fā)熱發(fā)熱