重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)及方式臨床探析

1、重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)及方式臨床探析【摘要】目的：探討重度子癇前期終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇。 方法：回顧分析180例患者的臨床資料。結(jié)果：本組180例 產(chǎn)婦均痊愈出院，無(wú)子癇發(fā)生；圍產(chǎn)兒情況：體質(zhì)量 2000-2500g者128例,2501-3000g者52例;輕度窒息者 32例，重度窒息者20例，無(wú)一例新生兒死亡。結(jié)論：重度 子癇前期對(duì)孕婦及胎兒有很大的威脅，病情允許的前提下， 患者終止妊娠的時(shí)間最好在孕34周后，終止妊娠的方式首 選剖宮產(chǎn)?！娟P(guān)鍵詞】重度子癇前期；終止妊娠；時(shí)機(jī)；方式；剖 宮產(chǎn)【中圖分類號(hào)】r714.24【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】 1008-6455 ( 2012 ) 02-

2、0378-02重度子癇前期是妊娠期特發(fā)疾病，除藥物治療外，適時(shí) 的終止妊娠是治療重度子癇前期的有效手段，但對(duì)于孕周較 小的患者，過(guò)于積極的終止妊娠可導(dǎo)致較高的圍生兒死亡率 1,期待治療可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠 對(duì)降低圍產(chǎn)病率及母嬰死亡率至關(guān)重要。現(xiàn)將2005年1月 至2012年4月我科收治的180例重度子癇前期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法 1.1 一般資料本組為我科2005年1月至2012年4月收治的重度子癇前期孕婦180例，其中初產(chǎn)婦160例，經(jīng)產(chǎn) 婦20例，妊娠時(shí)間32-38周；入院時(shí)血壓160-180/110-130mmhg ;尿蛋白(+)，水

3、腫輕度到重度；16例伴納差、 腹脹、失眠；血清肌酊升高；ast、alt升高；自覺(jué)頭痛、 頭暈、眼花；胎兒生長(zhǎng)受限。無(wú)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后子癇。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按婦產(chǎn)科學(xué)(八年制第2版教材)中妊 娠期高血壓疾病的標(biāo)準(zhǔn)2。入院時(shí)妊娠合并貧血20例，妊 娠合并大量腹水8例，無(wú)其他內(nèi)科合并癥。1.3治療方法治療方法主要有解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，有指 征者適當(dāng)擴(kuò)容、利尿，同時(shí)積極處理并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠； 解痙藥物首選硫酸鎂，25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注入，5/0分鐘推完。繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，滴速為小時(shí)1-2g/小時(shí)， 24小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)30

4、go第2天起每天的維持量為25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖500ml內(nèi)，速度為1-2 g/小時(shí)；降壓：當(dāng)舒張壓 110mmhg時(shí)，給予硝苯地平10mg 口服，3次/d。血壓控制仍不滿意者，須給予硝酸甘油或酚妥拉明,應(yīng)控制舒張壓在90-100mmhg ；適當(dāng)給予地西泮鎮(zhèn)靜；孕周 <34周者給予靜脈注射地塞米松，促進(jìn)胎兒肺成熟，用量為 6mg/d , q12h，共4次；糾正低蛋白血癥，少量多次應(yīng)用 白蛋白；糾正貧血；少尿者靜脈推注速尿；酌情擴(kuò)容；孕周<34周的在期待治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察孕婦的血壓及自覺(jué)癥狀，動(dòng)態(tài)復(fù)查肝腎功能；血壓控制不滿意或自覺(jué)癥狀加重以及肝、腎功能受損加重、羊水過(guò)少

5、、胎心監(jiān)護(hù)有異常、胎兒持續(xù)4周體質(zhì)量無(wú)增加、胎齡小于等于34周者應(yīng)考慮終止 妊娠。2結(jié)果本組180例產(chǎn)婦均痊愈出院，無(wú)子癇發(fā)生；圍產(chǎn)兒情況： 體質(zhì)量 2000-2500 g 者 128 例，2501-3000g 者 52 例;輕 度窒息者32例，重度窒息者20例，無(wú)一例新生兒死亡。3討論 3.1重度子癇前期近年來(lái)有增多趨勢(shì)，其病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不明了，而病情進(jìn)展是呈進(jìn)行性的，不結(jié)束分娩很 難使病情解除，但對(duì)于孕周遠(yuǎn)離足月的過(guò)早終止妊娠可造成 醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒病死率升高；適當(dāng)延長(zhǎng)孕周有助減少因 胎兒不成熟所致的圍生兒病死率，不過(guò)也增加了孕婦的危 險(xiǎn),因此其臨床處理需綜合分析孕產(chǎn)婦及胎兒兩方面

6、的因 素,在保證母親安全的前提下，盡量提高胎兒生存能力。|=|一般孕婦血壓控制較滿意的，飲食睡眠好、自覺(jué)癥狀緩解或 者消失的，肝腎功能受損緩解，在期待治療鎮(zhèn)靜降壓解痙促 胎肺成熟的基礎(chǔ)上，可期待到34周后手術(shù)結(jié)束分娩，母兒 般預(yù)后較好。3.2終止妊娠的時(shí)機(jī)隨著孕婦病情加重，其血壓逐漸升高,易出現(xiàn)嚴(yán)重母兒并發(fā)癥，終止妊娠孕周是影響圍生結(jié)局 的主要因素，終止妊娠的時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合重度子癇前期患 者的病情、有無(wú)并發(fā)癥、藥物治療效果、宮縮條件及胎兒成 熟情況等具體情況綜合決定。適時(shí)終止妊娠對(duì)降低圍產(chǎn)兒發(fā) 病和死亡率有重要的意義，最佳時(shí)間應(yīng)該是最佳時(shí)機(jī)以母嬰 病死率及新生兒窒息率均為最低的時(shí)間。有學(xué)者提

7、出針對(duì)病 情穩(wěn)定的重度子癇前期延遲分娩的保守治療或謂期待療法， 而當(dāng)母親存在嚴(yán)重的臟器受損或發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終 止妊娠，并不考慮孕齡的大小4。筆者認(rèn)為前期的期待治療 應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，通過(guò)期待治療可延長(zhǎng)孕周，并可應(yīng)用藥物 促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，需要終止妊娠時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn) 胎兒肺成熟，減少胎兒娩出后發(fā)生肺透明膜病和肺不張的機(jī) 會(huì)，因而可提高新生兒的存活率，降低死亡率，但并不能改 變胎盤(pán)已發(fā)生的病理生理改變，其代價(jià)可能是母親嚴(yán)重并發(fā) 癥發(fā)生率的升高，故治療中應(yīng)加以權(quán)衡，應(yīng)在保證母親安全 前提下提高新生兒存活率。孕期v 34周重度妊高征者新生兒生存質(zhì)量差，尤其是32周前出生者，延長(zhǎng)孕周治療對(duì)

8、母嬰 均不利。時(shí)機(jī)應(yīng)以母親安全為主，兼顧胎兒情況選擇，先促 胎肺成熟 32周終止。3336周者控制血壓同時(shí)給地塞米 松6mg肌注，每12小時(shí)一次，共4次。促胎肺成熟23d 后可終止妊娠。產(chǎn)前子癇者在止抽后2h剖宮產(chǎn)為宜。對(duì)孕 齡36周不必強(qiáng)調(diào)達(dá)37周，因妊娠高血壓疾病胎盤(pán)功能不 足所致缺氧狀態(tài)能促使胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多而促 進(jìn)胎肺較早成熟。故住院后及早終止妊娠以使胎兒脫離母體 內(nèi)不良環(huán)境。3.3終止妊娠方式妊娠高血壓疾病絕大多數(shù)未臨產(chǎn)，宮 頸條件不成熟，由于全身小動(dòng)脈痙攣，子宮胎盤(pán)血流減少， 導(dǎo)致胎兒胎盤(pán)功能減退。一旦有宮縮，因胎盤(pán)供氧不足易致 胎兒窘迫；另一方面，宮縮易致血壓升高，宮縮

9、疼痛易使產(chǎn) 婦精神緊張而誘發(fā)子癇發(fā)生，同時(shí)因?qū)m頸不成熟致引產(chǎn)失 敗。重度子癇前期的孕婦在選擇分娩方式時(shí)要綜合考慮孕 齡、病情程度、胎盤(pán)功能、胎兒情況及新生兒成活率等多種 因素。重度子癇前期的發(fā)生、發(fā)展與胎兒和胎盤(pán)存在有密切 的關(guān)系，適時(shí)終止妊娠即解除了病因，切斷體內(nèi)惡性循環(huán)， 而越到妊娠晚期病情可能會(huì)逐漸加重，威脅母子健康。對(duì)于 宮頸不成熟，母親病情惡化或胎兒出現(xiàn)異常或陰道分娩過(guò)程 中產(chǎn)程停滯或合并產(chǎn)科情況者應(yīng)果斷選擇剖宮產(chǎn)。陰道分娩 時(shí)子宮收縮和腹壓增加，屏氣等使血液動(dòng)力學(xué)改變，影響胎 盤(pán)血流量，加重胎兒缺氧，而剖宮產(chǎn)則可避免這些不利因素， 能使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，提高圍產(chǎn)兒存活率。近

10、年來(lái)由于麻醉方法的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)提高及各種抗生素合理應(yīng) 用，剖宮產(chǎn)已成為重度妊高征終止妊娠的重要手段，也是終 止妊娠最快的方式5。目前掌握剖宮產(chǎn)指征：胎盤(pán)功能減退, 宮頸未成熟(未自然臨產(chǎn))子癇控制后2h ,先兆子癇治療癥狀好轉(zhuǎn)，合并其他因素。恰當(dāng)掌握剖宮產(chǎn)指征可使孕婦臨床癥 狀迅速解除，挽救母兒生命，提示剖宮產(chǎn)術(shù)是治療妊娠高血 壓疾病的顯效快且母嬰安全的治療手段。因此，我們認(rèn)為在 綜合母兒生命安全和醫(yī)院新生兒診治水平的情況下，可以適 當(dāng)提前重度子癇前期和子癇患者終止妊娠時(shí)間，且宜選擇剖 宮產(chǎn)方式，對(duì)改善圍生兒預(yù)后有重要意義。綜上所述，重度子癇前期對(duì)孕婦及胎兒有很大的威脅， 病情允許的前提下，患者終止妊娠的時(shí)間最好在孕34周后， 終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)。參考文獻(xiàn):1楊孜，王伽略重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點(diǎn)與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系j中華婦產(chǎn)科雜志，2006 , 4吐5) : 3061.2豐有吉，沈鏗主編婦產(chǎn)科學(xué)m.第2版北京:人民