醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理模式探討

1、醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理模式探討摘要我院作為省醫(yī)?；颊咦≡嘿M用稽核窗口前移試點單位之一，開展醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理試點工作。通過近半年 時間的試運行，獲得很好的收獲關(guān)鍵詞醫(yī)療費用稽核 關(guān)口前移 管理模式隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)保覆蓋面日益擴大, 參保受益的人越來越多，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院人數(shù)也 在逐年增長，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)有的管理模式存在一定的滯後性, 如何監(jiān)管住院費用是目前面臨比較突出的問題。為此，福建省醫(yī) 保中心將醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的稽核工作由院後稽核轉(zhuǎn)為出院前 稽核的管理模式。根據(jù)福建省醫(yī)療保險管理中心下發(fā)的福建省 級醫(yī)保醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理試點辦法，我院作為省醫(yī)保

2、患者住院費用稽核窗口前移試點單位之一，開展醫(yī)療費用稽核關(guān) 口前移管理試點工作。通過近半年時間的試運行，得到一些收獲, 現(xiàn)報告如下為完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，確保醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 的合理支岀，防止醫(yī)療浪費和騙取醫(yī)療保險基金行為，我院督促 各科室恪守醫(yī)療保險定點治療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，強調(diào)做到 在檢查、治療、用藥和收費等方面要合理，杜絕不合理醫(yī)療費用 及遺漏和多收現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)保辦定期舉辦醫(yī)?；速|(zhì)控員培訓(xùn) 班，大力宣傳醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，並請資深高級專傢給予授課，強化 各醫(yī)護人員的醫(yī)保職責(zé)和社會服務(wù)意識，使醫(yī)護人員的醫(yī)療行為 逐步向醫(yī)保管理規(guī)范化轉(zhuǎn)變1稽核依據(jù)中華人民共和國藥典及權(quán)威藥學(xué)書刊資料、

3、醫(yī)療護理技術(shù)操 作常規(guī)、省級醫(yī)療單位服務(wù)收費項目及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險“三個目 錄”(醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn))、省級 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議及補充協(xié)議、其他有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定2稽核要求參照省級醫(yī)保醫(yī)療費用稽核關(guān)口前移管理試點的總體方案 實施稽核；細(xì)化稽核工作程序；督促各科室醫(yī)護人員嚴(yán)格按照醫(yī) 保有關(guān)規(guī)定對參?；颊哌M行治療、收費。促使各科室各司其職, 層層把關(guān)，嚴(yán)格落實，確保醫(yī)保的合理支出3稽核運行狀況(1) 在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，人力、物資、場地配備齊全。人力方面特別配備長期負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量工作的老主任和熟悉收費標(biāo) 準(zhǔn)的老護士長，使出院前稽核工作能夠有序開展，人力的科學(xué)配 備起到

4、至關(guān)重要的作用(2) 各科室成立醫(yī)保質(zhì)量小組：由科主任為組長、醫(yī)師、護士各一名(3) 制定醫(yī)保辦稽核員職責(zé)、科室質(zhì)控員職責(zé)、住院費用稽核流程圖等(4) 舉辦醫(yī)保質(zhì)控員培訓(xùn)班。每季度活動一次，廣泛征求群眾意見，並提出存在問題與臨床質(zhì)控員共同商討解決辦法(5) 依托現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)平臺所提供有效的數(shù)據(jù)及管理手段，實現(xiàn)醫(yī)保管理的信息化和精細(xì)化4稽核內(nèi)容2007年7-12月期間，省醫(yī)保出院775人次；查病歷775份；漏送、存在問題的病歷，占審核總數(shù)的97%o通過半年時 間對醫(yī)?；颊咦≡嘿M用的稽核已經(jīng)有初步的成效，病歷合格率從88%提高到98%o但分析稽核中參保患者住院醫(yī)療費用中，還是發(fā)現(xiàn)存在以下幾點不足：4

5、.1三單(醫(yī)囑單、檢查報告單、收費單)不齊。部分醫(yī)療小組未取得參保患者及傢屬同意及簽名，就使用非醫(yī)保用藥、部分 自費藥品4.2用藥適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)，存在不合理用藥和超治療范圍用藥。如抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥4.3稽核中發(fā)現(xiàn)有漏收費；女職工生育收費出現(xiàn)有嬰兒個別檢查項目收到產(chǎn)婦賬上等現(xiàn)象。我們通過電話、書面反饋等方式 與科室質(zhì)控員聯(lián)絡(luò)，請有關(guān)科室同志及時針對情況進行落實，並 將落實的情況及整改意見，在患者費用出院結(jié)算前反饋到醫(yī)保稽 核辦，發(fā)現(xiàn)有不同看法，可進行磋商。我們的工作目的是在不違5體會(1) 醫(yī)保辦的職能范圍及權(quán)限加大，提高指導(dǎo)和督促作用，醫(yī)療機構(gòu)管理由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，使醫(yī)護人員自覺執(zhí)行醫(yī)保 政策規(guī)定(2) 稽核後存在問題能及時與科室溝通，進行全面整改，把住醫(yī)療質(zhì)量關(guān)(3) 完善病歷書寫符合特殊病種的出院診斷(4) 杜絕科室少收和多收或漏收費現(xiàn)象，如多收應(yīng)給予及時退 款(5) 使建立的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)更加多樣化和職能化創(chuàng)新的醫(yī)保運作模式符合定點醫(yī)療機構(gòu)的實際運作。我們將 攜手共同努力，不斷致力於我院醫(yī)