膽石性胰腺炎71例手術(shù)治療臨床分析

1、膽石性胰腺炎71例手術(shù)治療臨床分析徐玉文(山東省兗州市中醫(yī)院普外科272100)【中圖分類號(hào)】r657.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 ( 2012 ) 19-0226-02 【摘要】目的探討膽石性重癥急性胰腺炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 我科2009年 5月一20年6月收治膽源性胰腺炎患者71例，手術(shù)治療的臨床分析?；仡櫺?總結(jié)治療分析。結(jié)果66例治愈，5例好轉(zhuǎn)，治治愈率占93.0%。好轉(zhuǎn)率占7.0%o 結(jié)論對(duì)膽石性急性胰腺炎患者的治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后有重大影響, 根據(jù)不同類型選擇合理的手術(shù)方法，從而有效有利于提高治愈率?！娟P(guān)鍵詞】膽石性性胰腺炎手術(shù)治療臨床分析急性胰腺

2、炎是一種常見(jiàn)急腹癥，膽石性胰腺炎是指由于膽結(jié)石而發(fā)牛的 胰腺炎癥病變。共同通道阻塞，引起膽汁反流入胰管，引發(fā)胰腺炎。胰腺炎發(fā)牛 時(shí)，胰腺因發(fā)生不同程度的水腫，出血，壞死，其毒性酶釋放入血可破壞血管及 重要臟器，導(dǎo)致全身多個(gè)器官發(fā)牛疾病。膽石性胰腺炎最主要的癥狀多為突發(fā)性 上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，可因進(jìn)食加劇。有的可伴惡心和嘔吐， 腹痛和腹脹等，重者發(fā)牛黃疸是嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染引起的肝功能損害的表現(xiàn)。臨床 治療sabp多采取非手術(shù)療法和手術(shù)治療。我科2009年5月一2011年6月收治 膽石性胰腺炎患者71例，經(jīng)過(guò)積極非手術(shù)治療和不同的手術(shù)治療，取得較好效 果?，F(xiàn)將治療結(jié)果，報(bào)道如下。1資

3、料與方法1.1我科2009年5月一2011年6月收治膽石性胰腺炎患者71例，男40 例，女30例，年齡30-62歲，平均46歲。合并膽道梗阻12例，治愈66例， 好轉(zhuǎn)5例。1.2臨床表現(xiàn)：71例均有腹痛，腹脹。血、尿淀粉酶高于正常者70例， 12例有輕度黃疸，b超發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹者55例，ct發(fā)現(xiàn)胰腺水腫者46例，有壞 死滲出者16例。無(wú)腹腔積液。原有高血壓和糖尿病3例。71例患者中伴單純性膽囊結(jié)石者44例，伴膽總管結(jié)石者20例,伴膽囊膽總管結(jié)石者7例o1.3實(shí)驗(yàn)室檢查、b超檢查：24小吋血清淀粉酶550u/l, alt>40u/l, alp>140u/l,總膽紅素20μ

4、mol/l 12例。b超：68例患者有膽囊結(jié)石,其 中3例合并膽總管結(jié)石伴膽總管輕度擴(kuò)張（直徑>1.0cm）。1.4治療方法與結(jié)果：入院后嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化、監(jiān)測(cè)血清 淀粉酶、肝功能等。47例臨床診斷急性膽石性水腫型胰腺炎，其中12例伴有 梗阻性膽管炎者，行急診手術(shù)，切除膽囊、膽總管探查、t管引流，均治愈；12 例無(wú)明顯膽道梗阻者，通過(guò)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，23周內(nèi)手術(shù)治療膽石病。22例 臨床診斷為急性膽石性出血性壞死型胰腺炎，其中12例有梗阻性膽管炎者，急 診手術(shù)，分別行胰包膜切開(kāi)或壞死組織清除、胰周圍引流、膽囊切除、膽總管探 查、t管引流，術(shù)后58例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈出院，1例死于

5、 臟器功能衰竭， 12例無(wú)明顯膽道梗阻者擇期手術(shù)治療膽石病后，治療好轉(zhuǎn)，有效率為98.60%。2討論急性膽石性胰腺炎最主要病因是膽結(jié)石，故根據(jù)臨床表現(xiàn)，通過(guò)b超、 ct掃描及血、尿淀粉酶測(cè)定，診斷并不困難。在確診為膽石性胰腺炎后，是在 炎癥早期急診手術(shù)治療，還是在胰腺急性炎癥完全控制、水腫消退、全身情況穩(wěn) 定后擇期手術(shù)，目仍有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同患者不同情況確定治療方 案。對(duì)臨床診斷為水腫型胰腺炎或出血壞死型胰腺炎，而又有明顯阻塞性膽管炎 “三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”的患者，應(yīng)早期手術(shù)治療。本組3例水腫型胰腺炎和 12例出血壞死型胰腺炎伴有梗阻性膽管炎行早期手術(shù)，效果滿意。對(duì)臨床診斷 為水腫型

6、胰腺炎或出血壞死型胰腺炎，而沒(méi)有阻塞性膽管炎的患者，不需要行急 診手術(shù)，通過(guò)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、應(yīng)用抑制消化液分泌藥物及綜合治 療，待胰腺炎癥水腫消退、病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)。本組47例水腫型胰腺炎和 12例出血壞死型胰腺炎，12無(wú)阻塞性膽管炎者行非手術(shù)治療均治愈，擇期手術(shù) 治療膽石病，效果滿意。因此筆者認(rèn)為對(duì)膽石性胰腺炎伴有膽道梗阻者，特別是 有阻塞性膽管炎者，行急診或早期手術(shù)是合理的選擇。a g p發(fā)病的基礎(chǔ)是胰膽管共同通道理論，是由膽石嵌頓vater壺腹或由 此移居到腸道的過(guò)程所致。膽石阻塞膽總管下端，感染膽汁反流入胰管；腸液反 流及膜管梗阻是agp發(fā)病的重要因素。因此，在積極支持

7、治療的基礎(chǔ)上，手術(shù) 切除病變膽囊，清除膽道結(jié)石，處理胰腺并發(fā)癥，防止胰腺炎復(fù)發(fā)是治療的基本 內(nèi)容。壺腹部結(jié)石、膽囊結(jié)石或向下移動(dòng)的膽道結(jié)石可引起膽總管末端的阻塞或 乳頭括約肌的痙攣，由于共同通路的存在，使得感染的膽汁逆流入胰管，或由于 膽胰出口的梗阻引起胰管內(nèi)高壓，均可引起胰腺組織直接損傷或腺泡的破裂而發(fā) 生胰腺的水腫、出血或壞死，引起急性胰腺炎。臨床表現(xiàn)上有的以膽道疾病癥狀 為主，有的卻以胰腺炎的癥狀為主，在治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于因膽道有梗阻而 罹患膽石性重癥急性胰腺炎，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ercp)及內(nèi)鏡下十二指腸乳 頭括約肌切開(kāi)術(shù)(est)是必要和有效的。早期行est可解除膽道梗阻，降

8、低胰管壓 力，既避免了急診手術(shù)，又為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。筆者認(rèn)為早期或超早期手術(shù) 不會(huì)改變胰腺炎的病程轉(zhuǎn)歸，而以延期手術(shù)比較合理，便于詳細(xì)檢查膽道，在明 確診斷和炎癥消退的情況下，避免不必要的膽道探查或作比較徹底的膽道手術(shù)。 最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)吋機(jī)是a g p發(fā)作消退。預(yù)防并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡。及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充調(diào) 整。預(yù)防腎功能衰竭。積極補(bǔ)充血容量，觀察患者尿量，有效控制內(nèi)毒素血癥及 因此而產(chǎn)生的各種損傷細(xì)胞因子，改善微循環(huán)。早期使用生長(zhǎng)抑素和質(zhì)子泵抑制 劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。膽石性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，明確診斷后應(yīng)重視肺 損傷的預(yù)防并早期進(jìn)行治療。對(duì)于急性膽石性胰腺炎的手術(shù)治療，必須明確其發(fā) 病類型，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥，綜合分析利弊后選擇合理的手術(shù)方法有利于提高療