【精品】腦出血疑難病例討論

1、2014年6月護(hù)理疑難病例討論（腦出血）姓名：xxx 性別：女 年齡：82歲 住院號：14060220時間：2014年6月20低點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：xxx責(zé)任護(hù)士xxx匯報病史：病例特點(diǎn)：患者xxx，女，82歲，主因"精神萎靡半天伴嘔吐"入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無意識障礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"腦梗

2、塞"。5年前患"老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變"。 4、查體：T36.5，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查：2014.6.12隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。初步診斷：1、右側(cè)腦出血 2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦萎縮4、2型糖尿病 5、原發(fā)性高

3、血壓2級很高危？6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù)：1、右側(cè)腦出血 2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦萎縮。依據(jù)：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT：右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血，腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病 依據(jù)：既往史明確，隨機(jī)血糖：11.5mmol/L。5、原發(fā)性高血壓2級很高危？依據(jù)：老年患者，入院血壓BP160/80mmHg，但既往無高血壓史，可能與顱內(nèi)高壓有關(guān)，目前診斷不明確，擬密切監(jiān)

4、測血壓，進(jìn)一步診斷或排除原發(fā)性高血壓。6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變 依據(jù):既往史明確。鑒別診斷：腦梗塞：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無頭痛，查體：BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦CT診斷腦出血明確?？沙饽X梗塞。診療計劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄：2014年06月13日xx主任查房，患

5、者入院后血壓持續(xù)增高，最高時BP 209/138mmHg，持續(xù)發(fā)熱，予物理及藥物降溫效，發(fā)熱仍有反復(fù)，現(xiàn)患者一般情況差，呼之不應(yīng)，患者查體：T38.9，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg頸項強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對光反射有。輔助檢查：腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖：1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.綜上所述，今日補(bǔ)充診斷：7、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？：老年女性，心電圖示 1、ST-T改變2、T波倒置。但患者既往無冠心病病史及臨床癥狀，需待患者清醒后追問病史確

6、定。8、膽囊結(jié)石：腹部彩超：膽結(jié)石。9、胰頭癌？：腹部彩超：膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。需CT檢查進(jìn)一步明確診斷。唐輝主任查房后指示：患者目前一般情況差，需詳細(xì)現(xiàn)患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預(yù)防及及時處理相關(guān)并發(fā)癥?；颊吣壳拔催M(jìn)食，予葡萄糖加入胰島素靜滴補(bǔ)充能量。2014年06月14日01時29分患者于1時20分時測血壓75/50mmhg，查體：P95次/分，R40次/分，頸項強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。SPO292%，余無補(bǔ)充。立即給予0.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露，血壓升至125/62mmhg，續(xù)觀

7、。 2014年06月14日09時19分 xxx主治醫(yī)師查房，患者一般情況較前稍有緩解，淺昏迷，間斷清醒。發(fā)熱已停，血壓控制可?；颊呒覍俳袢兆孕薪o患者喂食牛奶約30ml.后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到70-75%，查體雙肺可聞及大量濕啰音及痰鳴音。予吸痰，面罩吸氧（5L/ 小時）?；颊哐躏柡投纫恢背掷m(xù)在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦霧化化痰，建議患者用呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呒覍倬芙^并簽字。輔助檢查：胸片：雙肺廣泛轉(zhuǎn)移病灶。糖化血紅蛋白含量：8.2%。糖類抗原50：219.432IU/ml。尿常規(guī)：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,潛血 2+，余均正常。蘇靖主治醫(yī)師查房后分析認(rèn)為：患者老年女性，

8、患糖尿病多年，結(jié)合尿常規(guī)考慮糖尿病腎病可能。予控制血糖，待腦出血控制后再進(jìn)一步檢查治療。結(jié)合彩超、胸片等檢查高度懷疑胰腺腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診斷。今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，了解病情，及時調(diào)整用藥。2014年06月14日16時30分 患者今日午后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，溫度39+ ，血壓持續(xù)在190/100左右，查體：喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音，考慮吸入性肺炎，予物理降溫，柴胡2ml肌注后體溫不緩解，再予復(fù)方安林巴比妥2ml肌注后逐漸退熱，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理鹽水微量泵泵入3ml/h,血壓下降不明顯，增加至5ml/h后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行

9、喂食，建議置入胃管行鼻飼飲食，患者家屬拒絕，予暫禁食水，以免再次發(fā)生誤吸。2014年06月15日10時20分 患者一般情況較前有所好轉(zhuǎn)，神志清醒，精神萎靡，呼之能應(yīng)，言語欠清晰。查體：T37.3，P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg，血氧飽和度96%。頸項稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。喉中痰鳴，雙肺呼吸音粗，可探及大量濕啰音，膝反射正常，巴氏征（-）。余無特殊。今晨空腹血糖：16.1mmol/l。治療有效。繼續(xù)給予減輕腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對癥支持治療，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)等生化，了解患者病情進(jìn)展。 2014年06月1

10、6日09時25分 xxx主任今日查房，患者一般情況可，神志清醒，呼之能應(yīng)，能正確回答問題，言語欠清晰。查體：T36.5，P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg，血氧飽和度95%。精神差，頸項稍強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射有。喉中痰鳴音明顯，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音及少量哮鳴音，膝反射正常，巴氏征（-）。唐輝主任查房后指示：患者目前恢復(fù)尚可，可進(jìn)食少量流質(zhì)糖尿病飲食，告知家屬需用吸管吸食，避免嗆入呼吸道，患者呼吸道感染明顯，肺通氣不佳，需查血?dú)膺M(jìn)一步了解病情，繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情，及時調(diào)整用藥，遵執(zhí)。 護(hù)士長：從病程記錄來看，該患者入院以來病情較

11、重，病種多樣、病情反復(fù)，所以我們護(hù)理上一定要更加的細(xì)心、耐心，要充分考慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好預(yù)防及搶救措施?，F(xiàn)在由各位護(hù)士分別提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：意識障礙 與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)護(hù)理措施：1、將病人給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質(zhì)、皮膚和營養(yǎng)狀況等的變化，并隨時記錄；2、絕對臥床休息，可抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢，仰臥頭側(cè)臥位，及時清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染，吸氧，

12、2小時翻身、拍背，6小時口腔、眼部護(hù)理一次，保持肢體功能位置。4、維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準(zhǔn)確記錄每日出入量。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：疼痛、嘔吐 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 護(hù)理措施:1.絕對臥床休息，一般為4-6周，頭抬高15-20°2、 解除疼痛刺激源：如降低顱內(nèi)壓，控制血壓。 2、藥物止痛：可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護(hù)士xxxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān)護(hù)理措施：高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強(qiáng)口腔

13、會陰護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2、被動翻身，按摩受壓部位。3、勤翻身。護(hù)士xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：便秘 主要由于長期臥床運(yùn)動量減少護(hù)理措施： 由于病人意識障礙，禁食水，所以發(fā)生便秘時，首選遵醫(yī)囑給予開塞露，必要時灌腸，防止患者排便時太過用力，避免使心臟負(fù)荷加重，增加心臟的缺血缺氧。護(hù)理xxx提出護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：生活自理缺陷 與腦出血致左側(cè)肢體無力和絕對臥床休息有關(guān) 護(hù)理措施：  1、協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。 2、協(xié)助翻

14、身及床上大小便。 3、保持床鋪平整、 清潔、干燥，按時翻身，一般每 24小4時 1 次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護(hù)理措施：1、定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸2、絕對臥床休息46周，抬高床頭15°30°，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。3、避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。4、密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：這個病人由于顱腦損傷后病情重、病程長、醫(yī)療費(fèi)用多，加之反復(fù)抽血會加

15、重患者的心理負(fù)擔(dān)，我們護(hù)士要通過認(rèn)真講解每項檢查的目的和意義，宣教疾病知識，動態(tài)告知患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。在護(hù)理中尊重患者，做好心理護(hù)理，從而使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。各層級護(hù)士講得都不錯，患者的左側(cè)偏癱，通過閱讀許多最近資料都主張，癱瘓患者早期做功能鍛煉，有利于恢復(fù)，今天我們就開始給病人做功能鍛煉。這次查房比較詳細(xì)，同時又有重點(diǎn)之分，但不積極，下級護(hù)士有什么問題要大膽提出，高級護(hù)士會積極回答，如不會大家一起學(xué)習(xí)討論或找各種資料，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，這也是提高自己的業(yè)務(wù)水平，也是病例討論的目的，在此謝謝大家的參與配合。高血壓性腦出血的護(hù)理 【護(hù)理相關(guān)討論版】【摘要】 目的 總結(jié)高血壓性腦出血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

16、。方法 對39例高血壓性腦出血患者開展心理、?？?、飲食護(hù)理。給予心理調(diào)節(jié)，保持血壓穩(wěn)定，保護(hù)肢體和皮膚，加強(qiáng)口腔護(hù)理及保持大小便通暢?；謴?fù)期促進(jìn)肢體運(yùn)動功能康復(fù)，適當(dāng)鍛煉 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 。結(jié)果 39例中基本痊愈31例，部分恢復(fù)6例，死亡2例。結(jié)論 對高血壓性腦出血的患者，經(jīng)過科學(xué)有效的護(hù)理，可提高其治療效果，降低病死率。  高血壓性腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血，是臨床上常見的危重病，是死亡和致殘的一個主要原因。及時有效的治療及科學(xué)護(hù)理對提高本病的治療效果有著重要意義?，F(xiàn)將我院自1999年1月2002年12月收治的39例高血壓性腦出血患者的護(hù)理體會總結(jié)報告如下。醫(yī)學(xué)教育

17、網(wǎng)1 臨床資料39例患者均符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 ，其中男22例，女17例，年齡4576歲，平均56.2歲，其中5160歲24例，占61.5%，50歲以下8例，占20.5%，60歲以上7例，占18.0%，病程半年28年。其中第一次中風(fēng)者35例，占89.7%，第二次中風(fēng)者4例，占10.3%。治療結(jié)果:出院時基本痊愈（神志清，肢癱基本恢復(fù)）31例，部分恢復(fù)6例，2例死于腦疝。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2 護(hù)理體會醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 2.1 心理護(hù)理 本組患者均為中老年患者，由于起病后喪失自理能力，常有焦慮、恐懼、孤獨(dú)的感覺。由于病程長，患者多有抑郁或煩躁情緒，這些不良因素妨礙病情的康復(fù)，護(hù)理

18、人員必須懷著深厚的同情心，一方面積極治療和精心護(hù)理，熱情主動關(guān)心體貼患者。另一方面做好解釋宣教工作，經(jīng)常安慰鼓勵患者正確認(rèn)識疾病，實(shí)事求是恰如其分地回答患者所提出的一切問題，及時掌握患者的心理需要，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動潛在的力量，使各項護(hù)理工作得以順利進(jìn)行。2.2 ?？谱o(hù)理2.2.1 肢體和皮膚的護(hù)理 患者的手腕和足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位置，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)托以棉墊，定時給予低幅度、慢動作變換體位和皮膚按摩;當(dāng)翻向健側(cè)時，應(yīng)墊以枕頭支持患肢，以防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。但發(fā)病24h內(nèi)只能小范圍的動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部 2 。2.2.2 病情觀察 應(yīng)用脫水劑時應(yīng)保持快速靜脈滴入或推注，以保證

19、體內(nèi)高滲脫水作用，隨時觀察血壓和尿量變化，記錄24h出入液體量，定時測T、P、R、BP，密切觀察病情變化，嚴(yán)密觀察患者意識障礙的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷。注意觀察生命體征及意識、瞳孔的變化。意識狀態(tài)是判斷治療效果的重要依據(jù)。預(yù)防顱高壓、腦水腫的發(fā)生。2.2.3 保持大小便通暢 患者常有便秘、尿潴留或尿失禁現(xiàn)象，尤其是在應(yīng)用脫水劑及未置導(dǎo)尿管的情況下，更易引起患者煩躁不安，甚至誘發(fā)再度出血，應(yīng)給予相應(yīng)的護(hù)理，大便不暢時，可給予番瀉葉煎劑以促進(jìn)腸蠕動和消除腸腔積氣，必要時行清潔灌腸。尿失禁時，嚴(yán)格在無菌操作下導(dǎo)尿并留置，同時觀察尿液色、質(zhì)、量，防導(dǎo)尿管脫落以免反復(fù)插管致尿路感染2.2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 昏迷患者按常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，每天23次，