病案首頁填寫缺陷及改進(jìn)措施

1、病案首頁填寫缺陷及改進(jìn)措施曾衛(wèi)華(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院463000)【中圖分類號(hào)】r197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 ( 2012 ) 21-0389-02 【摘要】目的 針對(duì)缺陷提出改進(jìn)措施，保證病案首頁填寫質(zhì)量。方法 對(duì)病 案首頁填寫存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，提出可行性措施和建議。結(jié)論 面對(duì)存在 的問題，積極及時(shí)的進(jìn)行總結(jié)分析，并提出可行性改進(jìn)措施，才能確保醫(yī)療文書 書寫得到提高，減少醫(yī)療糾紛?！娟P(guān)鍵詞】 病案首頁 總結(jié)分析 改進(jìn)措施病案首頁是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工 作的原始資料，它是病案信息的濃縮和綜合反映，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和

2、臨床 醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來來源，是國家衛(wèi)牛資料的主要來源，集中反映了我國 衛(wèi)牛狀況，也是我國衛(wèi)牛資源投入，衛(wèi)牛行政管理及決策的依據(jù)1。病案首面 的質(zhì)量將直接影響醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，從而影響制定管理方針、措施、計(jì)劃等。隨著社會(huì)信息的不斷發(fā)展，以及人們對(duì)法律維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)，病案首頁 的質(zhì)量問題被再次推到了每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的面前。現(xiàn)就我院病案首頁書寫中存在 的問題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。1病案首頁填寫缺陷1.1填寫漏項(xiàng) 病案首頁中的任何一項(xiàng)內(nèi)容，包括病人的姓名、出入 院時(shí)間、身份證號(hào)、診斷病名、通訊地址、住院費(fèi)用等都有其功能所指。而填寫 漏項(xiàng)是較為普遍存在的現(xiàn)象，影響到科研項(xiàng)目資料的積

3、累和醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用0 如病人入院時(shí)對(duì)其相關(guān)內(nèi)容釆集不全面不細(xì)致，導(dǎo)致病人出院后就無內(nèi)容可填； 提前填寫病案首頁，在病人即將擊院前即著手填寫病案首頁，此時(shí)病案首頁的部 分項(xiàng)目尚未最后確定，如出院時(shí)間、住院天數(shù)等，在提前填寫時(shí)，只能暫缺，在 病人出院時(shí)乂未予及時(shí)補(bǔ)填而形成漏項(xiàng)。1.2項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤 病案首面內(nèi)容應(yīng)正確反映病案內(nèi)容，病案首頁填 寫與病案內(nèi)容不相符合，則屬填寫錯(cuò)誤，如患者姓名多次出現(xiàn)同音字錯(cuò)誤，姓氏 “徐”寫成“許”；年齡填寫錯(cuò)誤，與岀生年月日及身份證號(hào)中的年月不一致； 極個(gè)別男女選擇填寫錯(cuò)誤；身份證號(hào)編造等。1.3診斷填寫不規(guī)范 診斷是病案首頁的重要內(nèi)容，不規(guī)范的填寫導(dǎo) 致再次使用

4、該診斷時(shí)不準(zhǔn)確（失去原有診斷的客觀性）。如入院診斷大量使用“待 查”或“癥狀”等含糊字句，使用簡稱、俗稱及外文縮寫；疾病診斷書書寫不規(guī) 范，沒有嚴(yán)格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”填寫；缺相應(yīng)的解剖學(xué)診斷， 或病理學(xué)診斷，或病因診斷，或功能診斷，或并發(fā)癥診斷；主要診斷與次要診斷 確認(rèn)錯(cuò)誤，表現(xiàn)是未能將病情程度最重、癥狀最急、危害健康最人，本次住院耗 費(fèi)精力最多的疾病作為主要診斷，而是將一些慢性病，如糖尿病、高血壓病、冠 心病等列為主要診斷，將本次住院診治的疾病列為次要診斷；病案首頁診斷與病 歷診斷不相符合，運(yùn)用診斷術(shù)語不統(tǒng)一。1.4疾病編碼和手術(shù)編碼不準(zhǔn)確現(xiàn)行的疾病編碼是執(zhí)行的icd-10編

5、 碼，手術(shù)操作編碼為icd-9-cm-3編碼。國際疾病分類編碼，有其嚴(yán)格的規(guī)范要 求。因病案首面診斷術(shù)語或手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，或不完整，必然導(dǎo)致編碼 不準(zhǔn)確。1.5各級(jí)簽名漏簽病案首面各級(jí)醫(yī)師簽名，體現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)師的技術(shù) 崗位責(zé)任，科主任欄則體現(xiàn)管理崗位責(zé)任。如漏簽名則意味該責(zé)任未落實(shí)。發(fā)生 漏簽名的原因，主要是因繁忙和責(zé)任心不強(qiáng)而導(dǎo)致。2原因分析2.1對(duì)病案首頁的重要性認(rèn)識(shí)不夠，馬虎對(duì)待工作或職業(yè)倦怠。2.2部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到病案是最有力的法律依 據(jù)。2.3對(duì)病案首頁的規(guī)范內(nèi)容不夠熟悉，對(duì)某些內(nèi)容概念不清。2.4上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，低年資臨床醫(yī)師或進(jìn)修生等書寫病案，上級(jí)醫(yī)師缺

6、少指導(dǎo)。2.5病案環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查不到位，對(duì)病案管理不到位。3改進(jìn)措施3.1加強(qiáng)對(duì)病案首頁項(xiàng)目填寫垂要性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，定期組織 醫(yī)務(wù)人員及領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)因病案原因引起的醫(yī)療糾紛典型案例，熟練掌握衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī) 發(fā)(2001) 286號(hào)文件住院病案首頁填寫說明及住院病案首頁項(xiàng)目修改說 明2o3.2加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病案首頁 填寫的培訓(xùn)及編碼員的培訓(xùn)。3.3建立健全三級(jí)病案質(zhì)控體系，全程質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔。每 月組織一次全院病案質(zhì)量管理考評(píng)檢查，發(fā)現(xiàn)問題限期補(bǔ)充或修改。若不修改, 將按月在質(zhì)控簡報(bào)上通報(bào)，與科室考核分及個(gè)人考核掛鉤。3.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處要對(duì)病案首頁的

7、填寫給予重視，實(shí)行業(yè)務(wù)院長負(fù) 責(zé)制，層層把關(guān)，把病案質(zhì)量問題由事后檢查轉(zhuǎn)為過程控制。總之，領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，病案室建設(shè)是前提，質(zhì)量管理是根本，監(jiān)督考核是有效 措施，病歷監(jiān)控是保證，使病案首頁填寫進(jìn)一步制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué) 化、合理化。4結(jié)論針對(duì)存在問題認(rèn)真總結(jié)，制定相應(yīng)措施逐步使我院病案書寫質(zhì)量得到提 高。并且隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的法律意識(shí)、健康意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)不斷增強(qiáng)，高 度重視病案、認(rèn)真管理病案、合理利用病案是杜絕因病案質(zhì)量問題引起醫(yī)療糾紛, 確保醫(yī)療安全的有效措施。因此，醫(yī)務(wù)人員在完成治病救人的同吋，正確合理的 完成病案首頁的重要性更加顯著。參考文獻(xiàn)1劉春玲，鄧應(yīng)梅，肖蓿談臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)主要診斷