第二十八章腎上腺皮質(zhì)激素類藥

1、第二十八章第二十八章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素類藥（adrenocortical hormones)adrenocortical hormones)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物化合物球狀帶球狀帶合成鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去合成鹽皮質(zhì)激素：醛固酮、去氧皮質(zhì)酮。氧皮質(zhì)酮。束狀帶束狀帶合成糖皮質(zhì)激素：氫化可的合成糖皮質(zhì)激素：氫化可的松、可的松。松、可的松。網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶主要合成性激素：去氫異雄主要合成性激素：去氫異雄酮、雌二醇。酮、雌二醇。構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系 C

2、C3 3酮基、酮基、 C C4545雙鍵、雙鍵、C C1717醇酮基醇酮基 共同特點(diǎn)共同特點(diǎn) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素: :C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH，對(duì)糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又對(duì)糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為稱為甾體抗炎藥甾體抗炎藥1. C1. C3 3酮基、酮基、 C C4545雙鍵、雙鍵、C C1717醇酮基醇酮基 共同特點(diǎn)共同特點(diǎn)2.2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH，對(duì)，對(duì)糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為糖代謝強(qiáng)，對(duì)水鹽

3、代謝弱，顯著抗炎作用，又稱為甾體抗炎藥甾體抗炎藥3.3.鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素C C1717上無(wú)上無(wú)-OH-OH，C C1111上無(wú)上無(wú)=O=O或有或有O O與與C C1818相聯(lián)，對(duì)水鹽代謝強(qiáng)相聯(lián)，對(duì)水鹽代謝強(qiáng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 分泌調(diào)節(jié)分泌調(diào)節(jié) 糖皮質(zhì)激素的分泌受到下丘腦糖皮質(zhì)激素的分泌受到下丘腦- -垂垂體體- -腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，上午激素的分泌有晝夜節(jié)律性，上午8 81010時(shí)時(shí)血濃度達(dá)高峰，午夜血濃度達(dá)高峰，午夜1212時(shí)血濃度最低。時(shí)血濃度最低。下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉腎上腺皮質(zhì)

4、腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短短反反饋饋長(zhǎng)長(zhǎng)反反饋饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較類別藥物糖代謝（比值）水鹽代謝抗炎作用等效劑量半衰期（min）短效氫化可的松10101020 mg90可的松08080825 mg90中效潑尼松3506355 mg200潑尼松龍4006405 mg200甲潑尼龍5005504 mg200曲安西龍500504 mg200長(zhǎng)效地塞米松30030075 mg300倍他米松303502535060 mg300外用氟氫可的松 12 氟輕松 40 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 1 1

5、、吸收：、吸收：口服、注射均可吸收。口服、注射均可吸收。2 2、與血漿蛋白結(jié)合率、與血漿蛋白結(jié)合率80%80%75%+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CBG)結(jié)合結(jié)合 5%白蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合 肝功能不良時(shí)肝功能不良時(shí)CBG減少，游離型減少，游離型GCs增多增多3 3、分布：、分布：肝中分布最多。肝中分布最多。4 4、生物轉(zhuǎn)化：、生物轉(zhuǎn)化：在肝臟中轉(zhuǎn)化，經(jīng)轉(zhuǎn)化后在肝臟中轉(zhuǎn)化，經(jīng)轉(zhuǎn)化后由尿中排出。由尿中排出。 可的松可的松 氫化可的松氫化可的松 潑尼松潑尼松 潑尼松龍潑尼松龍u嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松龍嚴(yán)重肝功能不全宜用氫化可的松或潑尼松龍廣泛而復(fù)雜廣泛而復(fù)雜生理劑量：影響正常物質(zhì)

6、代謝。生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝。超生理劑量超生理劑量 ：影響正常物質(zhì)代謝外，：影響正常物質(zhì)代謝外， 抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用?？寡住⒚庖咭种坪涂剐菘说人幚碜饔?。缺乏時(shí)缺乏時(shí) ：將引起代謝紊亂，以致死亡。：將引起代謝紊亂，以致死亡。在應(yīng)急激狀態(tài)下：機(jī)體分泌大量的糖皮質(zhì)激在應(yīng)急激狀態(tài)下：機(jī)體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)素，通過允許作用等，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。境所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。 u允許作用 糖皮質(zhì)激素對(duì)組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件 增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用 增強(qiáng)胰高血糖素升高血糖的作用增強(qiáng)胰高

7、血糖素升高血糖的作用 生理效應(yīng)生理效應(yīng) 1 1、糖代謝、糖代謝 增加肝臟與肌肉糖原含量，增加肝臟與肌肉糖原含量，升高血糖升高血糖。 原因：原因：（1 1）促進(jìn)糖原異生）促進(jìn)糖原異生 。（2 2）減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程。）減慢葡萄糖分解為二氧化碳的氧化過程。（3 3）減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。）減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。 2 2、蛋白質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并抑制其合成。促進(jìn)蛋白質(zhì)分解并抑制其合成。負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡3 3、脂肪代謝、脂肪代謝 長(zhǎng)期使用可促進(jìn)脂肪分解，并抑制其合成。長(zhǎng)期使用可促進(jìn)脂肪分解，并抑制其合成。4 4、水和電解質(zhì)代謝、水和電解質(zhì)代謝 有較弱的鹽皮質(zhì)

8、激素樣作用，能夠保有較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，能夠保鈉排鉀，長(zhǎng)期用出現(xiàn)低血鈣。鈉排鉀，長(zhǎng)期用出現(xiàn)低血鈣。 脂肪重新分脂肪重新分布，形成向布，形成向心性肥胖心性肥胖 糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用。 （1 1）機(jī)制：）機(jī)制：基本機(jī)制是基因效應(yīng)?；緳C(jī)制是基因效應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 + + 受體受體復(fù)合體復(fù)合體影響與炎癥有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄影響與炎癥有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄抑制炎癥抑制炎癥u 藥理作用藥理作用 1 1、抗炎、抗炎u(yù)（2 2）特點(diǎn)）特點(diǎn) ：強(qiáng)大（強(qiáng)大（顯著性顯著性）非特異性（抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)）非特異性（抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)） 但抗炎不抗菌但抗炎不抗菌對(duì)

9、炎癥反應(yīng)各階段均有抑制作用對(duì)炎癥反應(yīng)各階段均有抑制作用抗炎作用的雙重性抗炎作用的雙重性注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻注意：降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合礙創(chuàng)口愈合抗炎作用環(huán)節(jié)：抗炎作用環(huán)節(jié)：（1 1）抑制磷酯酶）抑制磷酯酶A A2 2 （2 2）穩(wěn)定溶酶體膜）穩(wěn)定溶酶體膜 （3 3）增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性）增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性 （4 4）抑制吞噬細(xì)胞功能）抑制吞噬細(xì)胞功能 （5 5）抑制細(xì)胞聚集）抑制細(xì)胞聚集 （6 6）抑制炎癥后期肉芽組織的增生）抑制炎癥后期肉芽組織的增生 （7 7）抑制某些細(xì)胞因子及黏附分子的產(chǎn)生）抑制某些細(xì)胞因子及黏附分子

10、的產(chǎn)生 （8 8）誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡）誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡 2 2、免疫抑制與抗過敏作用、免疫抑制與抗過敏作用（1 1）免疫應(yīng)答：）免疫應(yīng)答：抗原抗原進(jìn)入機(jī)體進(jìn)入機(jī)體被單核被單核- -巨噬細(xì)胞吞噬處理巨噬細(xì)胞吞噬處理淋巴細(xì)胞增殖淋巴細(xì)胞增殖T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞增殖變?yōu)榭僧a(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞增殖變?yōu)榭僧a(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞分泌大量抗體進(jìn)入血循環(huán)分泌大量抗體進(jìn)入血循環(huán)體液免疫體液免疫（2 2）免疫抑制機(jī)制）免疫抑制機(jī)制抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬處理。抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬處理。阻礙淋巴細(xì)胞增殖。阻礙淋巴細(xì)胞增殖。加速致敏的淋巴細(xì)胞的破壞、解體。加速致敏的淋巴細(xì)胞的破壞、解體

11、。小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫。小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫。（3 3）抗過敏）抗過敏 糖皮質(zhì)激素能減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減糖皮質(zhì)激素能減少過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏性癥狀。輕過敏性癥狀。 3 3、抗內(nèi)毒素、抗內(nèi)毒素 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥狀。癥狀。 4 4、抗休克、抗休克 超大劑量的糖皮質(zhì)激素常用超大劑量的糖皮質(zhì)激素常用于嚴(yán)重休克，于嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。特別是中毒性休克的治療。機(jī)制：機(jī)制：（1 1）、抗炎、免疫抑制、抗內(nèi)毒素）、抗炎

12、、免疫抑制、抗內(nèi)毒素（2 2）、降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏）、降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。感性，解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。（3 3）、穩(wěn)定溶酶體膜，減少形成心肌抑制因）、穩(wěn)定溶酶體膜，減少形成心肌抑制因子（子（MDFMDF）的酶進(jìn)入血液，從而阻止或減少）的酶進(jìn)入血液，從而阻止或減少M(fèi)DFMDF的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。5 5、影響血液與造血系統(tǒng)、影響血液與造血系統(tǒng) 糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)骨髓造血功能糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)骨髓造血功能也可使淋巴組織萎縮也可使淋巴組織萎縮 增多：增多：紅細(xì)胞、血紅蛋白、大劑量也使血小紅細(xì)胞、血紅蛋白、大劑量也使血小板、纖維蛋白增多、板、纖維

13、蛋白增多、嗜中性粒細(xì)胞增多嗜中性粒細(xì)胞增多減少：減少：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞 6 6、其他作用、其他作用 （1 1）退熱）退熱機(jī)制：機(jī)制：抑制體溫中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)。抑制體溫中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)。穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源的釋放。穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源的釋放。（2 2）中樞興奮：）中樞興奮： 減少腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)的濃度減少腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)的濃度（3 3）促進(jìn)消化：）促進(jìn)消化： 刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌（4 4）增加腎小球?yàn)V過率）增加腎小球?yàn)V過率（5 5）促進(jìn)胎兒發(fā)育）促進(jìn)胎兒發(fā)育u 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1、腎上腺皮質(zhì)功能

14、不全、腎上腺皮質(zhì)功能不全 2 2、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重感染 細(xì)菌感染：細(xì)菌感染：中毒性感染或同時(shí)伴有休克者中毒性感染或同時(shí)伴有休克者（如中毒性菌痢、中毒性肺炎等）（如中毒性菌痢、中毒性肺炎等）一般的病毒感染：不用一般的病毒感染：不用嚴(yán)重的病毒感染（傳染性肝炎、流行性腮腺嚴(yán)重的病毒感染（傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、乙型腦炎）：可用炎、麻疹、乙型腦炎）：可用 u機(jī)制機(jī)制:（1）抗炎作用（）抗炎作用（2）抗內(nèi)毒素（抗內(nèi)毒素（3）抗休克）抗休克應(yīng)用注意：合用足量有效的應(yīng)用注意：合用足量有效的抗菌藥抗菌藥3 3、防止某些炎癥的后遺癥、防止某些炎癥的后遺癥早期應(yīng)用小劑量早期應(yīng)用小劑量腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心

15、瓣膜炎等腦膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等眼科疾病：虹膜炎、角膜炎等眼科疾病：虹膜炎、角膜炎等 4 4、自身免疫性疾病、自身免疫性疾病糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治。糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治。5 5、器官移植排斥反應(yīng)、器官移植排斥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素糖皮質(zhì)激素環(huán)孢素6 6、過敏性疾病、過敏性疾病7 7、休克、休克感染中毒性休克感染中毒性休克 首選首選 在有效的抗菌藥物治療前在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量大劑量過敏性休克過敏性休克 與首選藥腎上腺素合用與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克低血容量性休克 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量補(bǔ)液補(bǔ)電解

16、質(zhì)，合用超大劑量8 8、血液病、血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等板減少癥等9 9、皮膚病、皮膚病1010、無(wú)菌性炎癥的封閉治療、無(wú)菌性炎癥的封閉治療u 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1 1、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)、長(zhǎng)期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1 1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫(kù)欣綜合征）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫(kù)欣綜合征）糖代謝紊亂：促進(jìn)糖原分解，抑制其合成糖代謝紊亂：促進(jìn)糖原分解，抑制其合成, ,糖尿糖尿蛋白質(zhì)代謝紊亂：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，并抑制其合成，蛋白質(zhì)代謝紊亂：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，并抑制其合成，皮膚變薄、肌無(wú)力、肌肉萎縮、皮膚

17、變薄、肌無(wú)力、肌肉萎縮、脂肪代謝紊亂：促使脂肪重新分布，滿月臉、水牛脂肪代謝紊亂：促使脂肪重新分布，滿月臉、水牛背、向心性肥胖、高血脂、高血壓背、向心性肥胖、高血脂、高血壓水鹽代謝紊亂：低血鉀、骨質(zhì)疏松水鹽代謝紊亂：低血鉀、骨質(zhì)疏松 （2 2）誘發(fā)或加重感染）誘發(fā)或加重感染 （3 3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥）消化系統(tǒng)并發(fā)癥l刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌l抑制胃粘液分泌抑制胃粘液分泌l降低胃腸粘膜對(duì)胃酸的抵抗力降低胃腸粘膜對(duì)胃酸的抵抗力 （4 4）骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合）骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 （5 5）延緩生長(zhǎng)）延緩生長(zhǎng)（6 6）精神神經(jīng)異常）精神神經(jīng)異常 （7 7）白內(nèi)障、青光眼

18、）白內(nèi)障、青光眼 2 2、長(zhǎng)期大量應(yīng)用突然停藥引起的不良反應(yīng)、長(zhǎng)期大量應(yīng)用突然停藥引起的不良反應(yīng)（1 1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 病因機(jī)制、表現(xiàn)、預(yù)防病因機(jī)制、表現(xiàn)、預(yù)防（2 2）反跳現(xiàn)象）反跳現(xiàn)象 機(jī)制：長(zhǎng)期大機(jī)制：長(zhǎng)期大劑量使用劑量使用GSGS反反饋性地抑制垂饋性地抑制垂體腎上腺皮體腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。皮質(zhì)萎縮所致。原病復(fù)發(fā)或惡化原病復(fù)發(fā)或惡化停藥停藥減量過快減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血吐、乏力、低血壓、休克壓、休克防治：緩慢停藥，防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用連續(xù)應(yīng)用ACTH7ACTH7天天下丘腦腺垂體CRHGlucocorticoidsACTH腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)（）（）（）（）輕度輕度：皮膚變薄皮膚變薄肌肉萎縮肌肉萎縮痤瘡痤瘡浮腫浮腫低血鉀低血鉀高血壓高血壓精神癥狀精神癥狀重度重度：易于感染易于感染骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病