護理教學(xué)查房-全肺切

1、胸外科護理教學(xué)查房記錄時間：2013年11月30日8時地點：胸外科醫(yī)生辦公室、胸外科病室主查人：（N4級護士）參加人員：（N0級護士） （N1級護士） （N2級護士）（?？茖嵙暽?患者姓名：xxx 性別：男 年齡：56歲 職業(yè)：農(nóng)民 住院號：xxxxxx 主要診斷 ：左上肺鱗狀細胞癌一 、查房目的 ：掌握肺癌病人的圍術(shù)期護理要點二 、重點解決問題 : 為全肺切術(shù)后患者制定并落實切實可行的護理措施。三 、查房內(nèi)容 ：主查人：今天召集大家進行護理查房，目的是針對肺癌圍術(shù)期護理進行學(xué)習、討論，總結(jié)。首先請擔任責護的同學(xué)匯報病史。（一） 病情匯報責任護生：23床患者，男，65歲 ，因“間斷咳嗽5年，痰

2、中帶血1月”，于2013年11月15日入住我院呼吸內(nèi)科。入院時查體T36.7，P79次/分，R19次/分，Bp125/76mmHg,全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，唇無發(fā)紺。咽無充血，頸軟，左肺可聞及散在哮鳴音及濕性羅音，心律79次/分，率齊有力。入院后給予抗感染等對癥支持治療，病理活檢示鱗狀細胞癌，請我科會診后于2013年11月20日轉(zhuǎn)入我科，完善術(shù)前準備。2013年11月22日 8：00 患者入手術(shù)室擬在全麻下行左上肺葉切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織，術(shù)式改為左側(cè)全肺切除術(shù)。15：30術(shù)畢入ICU監(jiān)護，呼吸機以SIWV模式輔助呼吸，胸管夾閉，間斷開放。19：00麻醉清醒， T37.8 P6

3、8次/分 R20次/分 Bp141/81mmHg。22：30停用呼吸機，雙鼻塞給氧5L/min,SpO298。術(shù)后恢復(fù)較平穩(wěn)，于2013年11月25日 10：00返回我科，右肺呼吸音，傷口敷料干燥，胸管夾閉每4-6h開放一次，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予預(yù)防感染，止血化痰治療?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，11月27日X線提示：左肺空腔形成，氣管左偏移，胸管夾閉不開放，次日拔出胸腔引流管。主查人：請問大家還有什么補充嗎？帶教老師A補充：患者既往身體健康，吸煙30年，20支/日。2013年11月27日X線提示：左肺空腔形成，氣管左偏移，拔除胸管。2013年11月30日評估患者生命體征平穩(wěn)，可在床上活動。主查人：病史資料匯報

4、比較齊全，現(xiàn)在我們一起去床邊查體。（二） 床邊查體責任護生：查體：神志清楚，精神較好，T 36.8, P 78次分，R 18次/分，BP 100/60mmHg?；颊邆诜罅细稍?。聽診右肺呼吸音粗。主查人：指導(dǎo)學(xué)生在右肺區(qū)聽診。示范查體：聽診右肺呼吸音，還可聞及少量痰鳴音。示范協(xié)助患者有效咳嗽方法：護士按壓患者胸部傷口，指導(dǎo)患者深吸氣后用力做爆破性咳嗽，咳出痰液。（三） 討論主查人：我先點評一下查體情況（1）不知道是不是出于緊張，同學(xué)最初擬聽診左肺呼吸音。（2）聽診順序錯誤：應(yīng)該從肺尖部開始。（3）聽診未能辨明痰鳴音（4）患者查體時有痰欲咳，未及時關(guān)注并協(xié)助。通過剛才我做的示范和講解，想必大家已

5、經(jīng)掌握查體的關(guān)鍵事項。下面請大家回辦公室后針對此患者，提出相關(guān)的護理診斷及措施。責任護生：氣體交換受損 與肺部手術(shù)以及長期吸煙有關(guān)措施：術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙兩周，同時進行深呼吸訓(xùn)練。術(shù)后給予氧氣吸入，密切觀察有無缺氧表現(xiàn)。護生A：疼痛 與手術(shù)相關(guān) 措施：給予胸帶固定，注意傾聽病人對疼痛的訴說，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥后效果，患者咳嗽時按壓患側(cè)胸壁以減輕疼痛。護生B：清理呼吸道低效 與手術(shù)、傷口疼痛有關(guān)措施：鼓勵病人深呼吸，進行有效咳嗽，咳痰，尊醫(yī)囑進行霧化吸入治療，必要時給予叩背排痰。 護生C：營養(yǎng)失調(diào) 與腫瘤引起機體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)措施：維持體液平衡，補充營養(yǎng)。注意嚴格控制補液的量與速

6、度，防止負荷過重導(dǎo)致肺水腫。指導(dǎo)患者飲食從“流食半流食普食”逐漸過渡。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。護生D：焦慮與恐懼 與擔心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)措施：多和患者溝通，建立信任，做好心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；多與患者家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識，建立社會支持體系。護生E：有感染的危險 措施：更換胸瓶時嚴格無菌操作，密切觀察傷口有無紅腫熱痛，如有異常及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。協(xié)助患者進行口腔護理，勤漱口，保持口腔清潔。主查人：大家總結(jié)得很好，針對全肺切的圍術(shù)期護理各位同學(xué)還有補充嗎？護生B：每日輸液總量應(yīng)該不超過2000ml，每分鐘應(yīng)該2030滴為宜。同時警惕出

7、現(xiàn)急性肺水腫。責任護生：目前階段應(yīng)該加強功能鍛煉，指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)側(cè)手臂進行上舉、爬墻及肩關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)運動。主查人：同學(xué)們補充的很好。那么我們帶教老師還有沒有補充呢？帶教老師A補充：全肺切術(shù)后要鼓勵患者取直立的功能位，防止脊柱側(cè)彎畸形?；顒恿恐饾u增加，以不引起疲倦及疼痛為度。帶教老師B補充：在呼吸道管理中應(yīng)該觀察患者痰液性狀、量、粘稠度及氣味。另外全肺切術(shù)后要避免過度側(cè)臥，應(yīng)取1/4側(cè)臥位，胸管拔除后，采取半臥位與患側(cè)半臥位交替，禁止鍵側(cè)臥位。帶教老師A提問：為什么肺部手術(shù)的患者一定要控制補液量及速度？護生A：因為當一側(cè)肺全部被切除，肺的負荷有所增加，此時加快輸液速度，更進一步加重了肺部的工作

8、負荷，引起肺水腫。帶教老師B提問：肺水腫有哪些臨床表現(xiàn)？又該如何處理呢？護生C：會出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、咳嗽，粉紅色泡沫痰。護生E：協(xié)助患者取端坐臥位，停止輸液，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥物。濕化瓶里加50酒精。帶教老師B補充：注意一定要保留靜脈通道，將輸液速度限制最低。同時還要使用利尿藥，給予高流量吸氧， 主查人：大家發(fā)言都很積極，哪位同學(xué)可以總結(jié)一下：患者術(shù)后留置有胸腔引流管，在護理上有哪些特點？責護護生：患者的胸管不是持續(xù)開放的，多數(shù)處于夾閉狀態(tài)，前期34h開放一次，后來就是46h開放一次，好像每次開放時間都不長，11月26日以后持續(xù)夾閉兩天后拔管。請問老師這是為什么呢？帶教老師A回答：一側(cè)全肺切除術(shù)

9、后，放胸管是為了維持雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力平衡，防止縱隔過度擺動而影響健側(cè)肺部膨脹。術(shù)后鉗閉胸管，并根據(jù)大氣管位置來調(diào)整引流管開放的時間及次數(shù)。每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢。后期通過判斷氣管位置，X線檢查決定置管時間長短。護生C提問：術(shù)后為什么協(xié)助患者采取/4側(cè)臥位？帶教老師B回答：是為了防治縱膈移位，避免健側(cè)肺受壓。而且半臥位可以使下降膈肌活動度增加，從而增加了氣體交換面積，改善通氣。E護生：肺癌發(fā)病率現(xiàn)在越來越高，能治愈嗎？又有哪些好方法呢？主查人：在組織這次查房前我和帶教老師一起查閱了相關(guān)資料并請教了我科主任，現(xiàn)在請C老師回答。帶教老師C回答：肺癌（Cancer of lung）多數(shù)起

10、源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。鱗狀上皮細胞癌多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切，中心型多見。該患者為男性，老年人，吸煙30年，每日20支，符合發(fā)病特點。臨床表現(xiàn)典型：無誘因干咳5年，痰中帶血。是非常符合“中心性肺癌，左上肺鱗狀細胞癌”診斷的。鱗癌的腫瘤細胞生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚，因此手術(shù)機會較多，5年生存率較高。近年肺癌外科治療進展有以下改變：（1）電視輔助胸腔鏡實施微創(chuàng)手術(shù)。（2）體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用，可在無血條件下切除腫瘤，降低械腫瘤細胞血性播散的機會。主查人：今日護理查房選擇病例典型，具有代表性，同時各級護理人員準備充分，討論積極，對肺全切的圍術(shù)期護理要點總結(jié)準確。最后我再補充兩點：現(xiàn)在患者縱膈、氣管相對固定無偏移。但在