慢阻肺急性加重抗菌素的合理應(yīng)用

1、AECOPDAECOPD抗菌素的合理應(yīng)用抗菌素的合理應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸疾病中心重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸疾病中心 AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD定義定義患者呼吸道癥狀（患者呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難咳嗽、咳痰、呼吸困難）急?。┘眲夯?，導(dǎo)致需要額外

2、治療。惡化，導(dǎo)致需要額外治療。約80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.Wilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):48192.Respirology2010;15: 536-42AECOPDAECOPD病因病因關(guān)注混合感染關(guān)注混合感染D. Lieberman et al. /

3、Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 40 (2001) 95102 Respirology (2017)doi: 10.1111/resp.13032 COPDCOPD感染的原因感染的原因Respirology (2017)doi: 10.1111/resp.13032 AECOPDAECOPD感染途徑感染途徑AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPDAECOPD的重要原因的重要原因11 2 細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用總計(jì)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌COPDCOPD急性加重期

4、患者細(xì)菌檢出率增加急性加重期患者細(xì)菌檢出率增加Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.一項(xiàng)來自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)荷量COPD急性加重期患者的細(xì)菌分離率顯著增加穩(wěn)定期時(shí)，流感嗜血桿菌的檢出率最高，急性加重期時(shí)，肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌檢出率顯著增加 檢出率(%) 穩(wěn)定期急性加重期*P0.0511平均氣道細(xì)菌負(fù)荷（log10CFU/ml）穩(wěn)定期急性加重期急性加重期平均氣道細(xì)菌負(fù)荷約為穩(wěn)定期的急性

5、加重期平均氣道細(xì)菌負(fù)荷約為穩(wěn)定期的20倍倍AECOPDAECOPD細(xì)菌負(fù)荷增加細(xì)菌負(fù)荷增加一項(xiàng)來自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門診患者中獲得373份痰標(biāo)本，通過qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)荷量P=0.0117Davinder S Garcha, et al.Thorax.2012;67(12):10751080.AECOPDAECOPD細(xì)菌負(fù)荷增加細(xì)菌負(fù)荷增加總計(jì)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌平均氣道細(xì)菌負(fù)荷（log10CFU/ml）一項(xiàng)來自倫敦2007年1月-2011年3月，從納入的134例COPD門診患者中獲得373份

6、痰標(biāo)本，通過qPCR分析，調(diào)查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的發(fā)生率和負(fù)載量 穩(wěn)定期 急性加重在細(xì)菌陽性樣本中，急性加重期氣道典型細(xì)菌負(fù)荷均顯著高于穩(wěn)定期在細(xì)菌陽性樣本中，急性加重期氣道典型細(xì)菌負(fù)荷均顯著高于穩(wěn)定期*P50%FEV135-50%FEV135%Lode H et al. Infection. 2007;35:143-149檢出率(%)一項(xiàng)前瞻性研究，納入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，記錄患者的臨床表現(xiàn)，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用藥，計(jì)算特定的細(xì)菌病原學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立一種革蘭氏陰性菌感染的預(yù)測(cè)模型GNEB：革蘭陰性腸桿菌革蘭陽性球菌、

7、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是輕中度AECOPD患者的主要致病菌，銅綠假單胞菌多存在與肺功能較差的極重度患者中AECOPDAECOPD的病原學(xué)的病原學(xué)微生物在急性加重期的作用致病菌流感嗜血桿菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致20-30%的COPD加重肺炎鏈球菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致10-15%的COPD加重銅綠假單胞菌在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致5-10%的COPD加重，且多發(fā)于重癥腸桿菌分離于重癥，但其重要性無法鑒定非典型病原體肺炎衣原體在感染COPD加重患者中，導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎支原體在感染COPD加重患者中

8、，導(dǎo)致1-2%的COPD加重Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 08年發(fā)表于新英格蘭雜志的著名綜述指出：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌COPD感染與炎癥惡性循環(huán)假說急性發(fā)作微生物定植微生物抗原氣道上皮損傷肺防御功能受損炎癥反應(yīng)蛋白活性增加致病因素(例如：吸煙、兒童呼吸系統(tǒng)疾病)進(jìn)展為COPD抗蛋白酶抗體平衡改變 肺部固有的防御系統(tǒng)受損和患者與病原體相互作用，對(duì)促進(jìn)COPD 急、慢性感染有重要 作用Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359

9、(22):2355-65. AECOPDAECOPD抗菌素使用抗菌素使用3感染是感染是AECOPD的重要原因的重要原因11 2 細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在AECOPDAECOPD的作用的作用AECOPDAECOPD抗抗生生素的作用素的作用 降低近期死亡率降低近期死亡率77%77% 降低治療失敗率降低治療失敗率53%53% 再次發(fā)生急性加重的時(shí)間延長(zhǎng)再次發(fā)生急性加重的時(shí)間延長(zhǎng)指南建議抗指南建議抗生生素的應(yīng)用原則素的應(yīng)用原則 三種癥狀同時(shí)加重的患者。三種癥狀同時(shí)加重的患者。 兩種癥狀同時(shí)加重且有一癥狀為膿性痰。兩種癥狀同時(shí)加重且有一癥狀為膿性痰。 嚴(yán)重急性加重需機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）治療。嚴(yán)重急性加重需

10、機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）治療。 依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌分布及藥敏選擇抗菌素。依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌分布及藥敏選擇抗菌素。三大病原菌的敏感性（流感、肺鏈、卡它）三大病原菌的敏感性（流感、肺鏈、卡它）19Journal of Infection (2013) 67, 516-523 中國(guó)情況中國(guó)情況Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-1421Journal of Infection (2013) 67, 516-523AECOPDAECOPD細(xì)菌分布細(xì)菌分布變化變化Dilektasli AG et al. Eur Res J.

11、2016;2(2):99-106一項(xiàng)回顧性研究，納入2011年1月2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進(jìn)行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。比例(%)非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）占42.9%腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬）占26.2%近年來近年來AECOPDAECOPD的病原的病原菌變化菌變化2016年國(guó)外新研究顯示：非發(fā)酵菌和腸桿菌科細(xì)菌為AECOPD主要致病菌23Journal of Infection (2013) 67, 516-523AECOPDAECOPD細(xì)菌分布細(xì)菌分布與加重次數(shù)的關(guān)系與加重次數(shù)的關(guān)系中中國(guó)細(xì)菌分布國(guó)細(xì)

12、菌分布Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素經(jīng)常(4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史近期住院史病情嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計(jì)值%30%)應(yīng)用口服類固醇激素(近2周服用潑尼松10mg/d)1234Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. doi 10.1111j.1469-0691.2011.03672.x以下情況提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)其中任意兩項(xiàng)

13、，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：銅綠敏感性銅綠敏感性26Journal of Infection (2013) 67, 516-523 中中國(guó)藥敏國(guó)藥敏Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14中國(guó)情況中國(guó)情況Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14中國(guó)情況中國(guó)情況Chin Med J (Chin Med J (EnglEngl)2013;126:2207-14)2013;126:2207-14抗菌素選擇抗菌素選擇使

14、用抗菌素前應(yīng)詢問過去治療情況使用抗菌素前應(yīng)詢問過去治療情況無銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用阿莫西林克無銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用阿莫西林克拉維酸鉀或呼吸喹諾酮拉維酸鉀或呼吸喹諾酮有銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者？有銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者？銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者抗銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)患者抗菌素選擇菌素選擇 鑒于藥敏結(jié)果提示哌拉西林鑒于藥敏結(jié)果提示哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢他定、頭孢吡肟、美他唑巴坦、頭孢他定、頭孢吡肟、美羅培南等的高敏感性，同時(shí)對(duì)除鮑曼不動(dòng)桿菌外的其它羅培南等的高敏感性，同時(shí)對(duì)除鮑曼不動(dòng)桿菌外的其它G-G-桿菌也有桿菌也有較高敏感性可以用于初始治療。氨曲南雖然敏感性較高，但因其完較高敏感性可以用

15、于初始治療。氨曲南雖然敏感性較高，但因其完全不能覆蓋全不能覆蓋G+G+球菌故建議限于聯(lián)合或降階梯治療。球菌故建議限于聯(lián)合或降階梯治療。 阿米卡星雖然敏感性高一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用并注意毒副反應(yīng)。阿米卡星雖然敏感性高一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用并注意毒副反應(yīng)。 經(jīng)驗(yàn)性治療后可依據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)驗(yàn)性治療后可依據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整。初始治療療效不佳的原因分析初始治療療效不佳的原因分析 抗菌素未能覆蓋感染病原菌?？咕匚茨芨采w感染病原菌。 反復(fù)加重患者產(chǎn)生耐藥菌。反復(fù)加重患者產(chǎn)生耐藥菌。 激素、抗菌素長(zhǎng)期使用繼發(fā)真菌感染。激素、抗菌素長(zhǎng)期使用繼發(fā)真菌感染。 機(jī)械通氣患者院內(nèi)耐藥菌感染。機(jī)械通氣患者院內(nèi)耐藥菌感染。 非感染因素：肺損傷、心力衰竭等非感染因素：肺損傷、心力衰竭等初始治療療效不佳的處理初始治療療效不佳的處理 分析非感染因素：肺損傷、心力衰竭等。分析非感染因素：肺損傷、心力衰竭等。 重新評(píng)估病原菌如重新評(píng)估病原菌如MASAMASA、泛耐藥鮑曼。、泛耐藥鮑曼。 仔細(xì)分析患者過去用藥情況進(jìn)行調(diào)整。仔細(xì)分析患者過去用藥情況進(jìn)行調(diào)整。 更換抗菌素覆蓋目前抗菌方案未覆蓋的可能病原菌。更換抗菌素覆蓋目前