我院臨床藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展探索

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部 李平我院臨床藥學(xué)的建設(shè)歷程信息化和自動(dòng)化帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)國外臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀我院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的變遷3 參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)； 參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對(duì)臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)； 開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警，促進(jìn)藥物合理使用； 開展藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)，藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥品損害的收集、整理、報(bào)告等工作； 掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識(shí)

2、； 結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行藥學(xué)臨床應(yīng)用研究，開展藥物利用評(píng)價(jià)和藥物臨床應(yīng)用研究，等。 摘自醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定2011年2月臨床藥師的工作職責(zé)臨床藥師的工作職責(zé) 4個(gè)培訓(xùn)專業(yè)：抗感染、ICU、小兒用藥、縣級(jí)抗感染 學(xué)員覆蓋全國 12個(gè)省市自治區(qū) 承擔(dān)上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，優(yōu)秀帶教單位 上海市臨床藥師學(xué)員多來自三甲醫(yī)院：三甲綜合性醫(yī)院：華山、長(zhǎng)海、長(zhǎng)征、仁濟(jì)、市六、市一、十院、同濟(jì)、龍華等三甲專科醫(yī)院：復(fù)旦兒科、復(fù)旦腫瘤、復(fù)旦婦產(chǎn)科、復(fù)旦眼耳鼻喉、兒童、兒中心、胸科、東方肝膽、一婦嬰等 20052005年衛(wèi)生部年衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)首批臨床藥師培訓(xùn)基地基地 20102010年獲評(píng)

3、重點(diǎn)?？颇戢@評(píng)重點(diǎn)專科 全國首家開設(shè)兒科臨床藥師帶教基地全國首家開設(shè)兒科臨床藥師帶教基地兒童 新華 市北 公衛(wèi) 龍華 胸科 仁濟(jì) 十院腫瘤 兒科 長(zhǎng)海 崇明溫醫(yī)附屬二院廈門婦幼保健院福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院中山市博愛醫(yī)院中山市中醫(yī)院廣東省婦幼保健院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院附屬二院河南中醫(yī)附屬第一醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院襄樊鐵路中心醫(yī)院郴州第一人民醫(yī)院中南大學(xué)湘雅三院陜西省第二人民醫(yī)院西安市兒童醫(yī)院蘭州大學(xué)附屬一院甘肅省中醫(yī)院烏魯木齊第一醫(yī)院克拉瑪依市中心醫(yī)院與臨床醫(yī)師討論病例臨床藥師會(huì)診記錄新華醫(yī)院臨床藥師在醫(yī)院中的地位和作用臨床藥學(xué)會(huì)診醫(yī)囑記錄病程記錄出院小結(jié)記錄新華醫(yī)院臨床藥師在

4、醫(yī)院中的地位和作用會(huì)診記錄錄入病史臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，參加小伊伊的的會(huì)診和救治臨床藥師發(fā)揮臨床藥師社會(huì)責(zé)任8臨床藥師深入社區(qū)，開展合理用藥宣傳教育服務(wù)覆蓋科室服務(wù)覆蓋科室20152015年年兒內(nèi)科兒外科五官科骨科老年科泌尿外科內(nèi)分泌普外科神經(jīng)外科外科ICU心胸外科特需病房?jī)汗强坪粑鼉?nèi)科消化內(nèi)科心血管科產(chǎn)科婦科肛腸科急診中心皮膚科腎臟內(nèi)科腫瘤科12725838642353701002003004005006002009年2010年2011年2012年2013年藥學(xué)查房服務(wù)床位數(shù)藥學(xué)查房服務(wù)床位數(shù)3395271447802020040060080010002009年2010年2011年20

5、12年2013年會(huì)診人數(shù)會(huì)診人數(shù)240039606935892790020100020003000400050006000700080009000100002009年2010年2011年2012年2013年藥物咨詢和教育藥物咨詢和教育206414698127487002004006008001000120014002009年2010年2011年2012年2013年方案優(yōu)化、建議方案優(yōu)化、建議422003004507440.00 100.00 200.00 300.00 400.00 500.00 600.00 700.00 800.00 2009年2010年2011年2012年2013年TDM

6、TDM、腫瘤化療方案設(shè)計(jì)腫瘤化療方案設(shè)計(jì)人才培養(yǎng)是根本信息化提高效率創(chuàng)新績(jī)效管理11 數(shù)量不足專業(yè)能力欠佳專家級(jí)藥師匱乏人才梯隊(duì)建設(shè)的瓶頸1.醫(yī)院藥學(xué)人員的再教育培養(yǎng)，在實(shí)踐工作中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)；2.衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地試點(diǎn)3.對(duì)現(xiàn)有臨床藥師進(jìn)行分層培養(yǎng)，逐步達(dá)到臨床藥師的勝任標(biāo)準(zhǔn)多渠道的培養(yǎng)方式臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)與人才培養(yǎng)臨床藥師人才梯隊(duì)建設(shè)的規(guī)劃人才準(zhǔn)入崗位能力要求發(fā)展規(guī)劃考評(píng)制度1、增加臨床藥師的數(shù)量，提升質(zhì)量，逐步產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)。2、臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)向?qū)？品较騻?cè)重。3、推進(jìn)臨床藥師的崗位設(shè)定和績(jī)效考評(píng)項(xiàng)目。臨床藥學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)應(yīng)采取的措施臨床臨床藥師藥師工作工作模式模式亟待亟待創(chuàng)新創(chuàng)新 1.

7、1. 難以及時(shí)獲取患者難以及時(shí)獲取患者的醫(yī)囑、病歷等信息，的醫(yī)囑、病歷等信息，并在第一時(shí)間參與。并在第一時(shí)間參與。2. 2. 難以在醫(yī)生開立醫(yī)難以在醫(yī)生開立醫(yī)囑時(shí)結(jié)合藥學(xué)知識(shí)庫囑時(shí)結(jié)合藥學(xué)知識(shí)庫參與治療方案優(yōu)化。參與治療方案優(yōu)化。5. 5. 臨床藥師數(shù)量不足，臨床藥師數(shù)量不足，我院實(shí)際床位為我院實(shí)際床位為18931893張張，床位數(shù)，床位數(shù)/ /臨床藥師臨床藥師人數(shù)人數(shù)=158=158。3. 3. 臨床藥學(xué)研究依賴臨床藥學(xué)研究依賴于紙質(zhì)資料的翻閱、于紙質(zhì)資料的翻閱、人工的信息記錄。人工的信息記錄。4. 4. 缺乏對(duì)臨床藥學(xué)信缺乏對(duì)臨床藥學(xué)信息的系統(tǒng)化和更深層息的系統(tǒng)化和更深層次的挖掘應(yīng)用。次的

8、挖掘應(yīng)用。查房前查房前查房中查房中查房后查房后日常查房新模式通過通過PC或移動(dòng)端查或移動(dòng)端查詢患者治療信息、審詢患者治療信息、審核醫(yī)囑，確定需干預(yù)核醫(yī)囑，確定需干預(yù)的患者的患者通過通過PC，將查房中，將查房中標(biāo)記的問題反饋給醫(yī)標(biāo)記的問題反饋給醫(yī)生，同時(shí)在線回復(fù)醫(yī)生，同時(shí)在線回復(fù)醫(yī)生咨詢生咨詢通過移動(dòng)端及時(shí)了解通過移動(dòng)端及時(shí)了解患者治療信息、實(shí)時(shí)患者治療信息、實(shí)時(shí)審核醫(yī)囑，并可在移審核醫(yī)囑，并可在移動(dòng)端迅速標(biāo)記動(dòng)端迅速標(biāo)記藥師：查看患者臨床資料藥師：查看患者臨床資料藥師：確定干預(yù)患者藥師：確定干預(yù)患者藥師：查房或會(huì)診藥師：查房或會(huì)診藥師：給出用藥建議藥師：給出用藥建議藥師：可撰寫藥歷藥師：可撰寫

9、藥歷醫(yī)師：處理用藥建議醫(yī)師：處理用藥建議藥師：查看醫(yī)師反饋藥師：查看醫(yī)師反饋藥師：評(píng)估用藥療效藥師：評(píng)估用藥療效1 11 11 12 24 46 63 35 58 87 7影像學(xué)檢影像學(xué)檢查報(bào)告查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告病程錄病程錄12345678醫(yī)囑醫(yī)囑查看患者臨床資料12345678對(duì)患者多次檢驗(yàn)結(jié)果同對(duì)患者多次檢驗(yàn)結(jié)果同時(shí)列表并可繪圖統(tǒng)計(jì)時(shí)列表并可繪圖統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)輔助分析臨床藥師查房12345678查房時(shí)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問題快發(fā)現(xiàn)問題快速標(biāo)記速標(biāo)記12345678問題醫(yī)囑標(biāo)注（移動(dòng)端）篩選匯總關(guān)注對(duì)象標(biāo)記標(biāo)記為重為重點(diǎn)關(guān)注患者點(diǎn)關(guān)注患者PCPC端端關(guān)注患者關(guān)注患者為紅色為紅色點(diǎn)擊后只顯示點(diǎn)擊后只顯示關(guān)

10、注患者關(guān)注患者功能快功能快捷鍵捷鍵移動(dòng)端移動(dòng)端點(diǎn)擊后只顯示點(diǎn)擊后只顯示關(guān)注患者關(guān)注患者12345678匯總待處理的問題、醫(yī)囑（PC端）12345678所有快速標(biāo)記所有快速標(biāo)記的患者列表的患者列表快速標(biāo)記的該患者所需快速標(biāo)記的該患者所需建議醫(yī)囑的所有類型建議醫(yī)囑的所有類型購選需要建購選需要建議的醫(yī)囑議的醫(yī)囑刪除不需建刪除不需建議的醫(yī)囑議的醫(yī)囑用藥建議隨用藥建議隨訪評(píng)價(jià)訪評(píng)價(jià)標(biāo)注的問題醫(yī)囑處理（PC端）黃連素過敏陽性醫(yī)囑開35盒鹽酸小檗堿，做臨床試驗(yàn)用何錯(cuò)之有？Near Miss！藥師給出用藥建議支持套餐引用、醫(yī)囑支持套餐引用、醫(yī)囑復(fù)制、用藥建議模板復(fù)制、用藥建議模板調(diào)用；調(diào)用；能查看醫(yī)師的回復(fù)。

11、能查看醫(yī)師的回復(fù)。12345678臨床醫(yī)生處理用藥建議12345678藥師查看醫(yī)師反饋醫(yī)師的反饋12345678用藥建議反饋、查詢藥師的建議數(shù)藥師的建議數(shù)：藥師的建議數(shù)：建議數(shù)量建議數(shù)量/ /醫(yī)生處醫(yī)生處理數(shù)理數(shù)12345678藥師評(píng)估用藥療效12345678在線藥學(xué)咨詢臨床接收臨床接收藥師回復(fù)藥師回復(fù)醫(yī)生工作站發(fā)起咨詢醫(yī)生工作站發(fā)起咨詢醫(yī)師工作站醫(yī)師工作站藥師工作站藥師工作站12345678在線藥物咨詢匯總自動(dòng)生成藥歷首頁可根據(jù)可根據(jù)需求自需求自己設(shè)計(jì)己設(shè)計(jì)藥歷的藥歷的格式，格式，并自動(dòng)并自動(dòng)引用電引用電子病例子病例中的相中的相關(guān)內(nèi)容關(guān)內(nèi)容12345678按按SOAP格式書格式書寫查房寫查房

12、記錄記錄12345678根據(jù)查房記錄書寫藥歷查看醫(yī)院藥品信息在查房和會(huì)診的過程在查房和會(huì)診的過程中還可通過移動(dòng)端向中還可通過移動(dòng)端向?qū)崟r(shí)提供藥品信息實(shí)時(shí)提供藥品信息數(shù)據(jù)庫由藥劑科日常維護(hù)，及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫由藥劑科日常維護(hù)，及時(shí)更新12345678工作資料查詢可查詢所有保存的藥歷可查詢所有保存的藥歷、用藥建議、咨詢等、用藥建議、咨詢等12345678三級(jí)查房打分表123456783838藥庫（總庫）藥庫（總庫）部門（二級(jí)庫）部門（二級(jí)庫）全程條形碼管理全程條形碼管理（包括院內(nèi)制劑）（包括院內(nèi)制劑）驗(yàn)收、出庫、盤驗(yàn)收、出庫、盤點(diǎn)；利用直銷、點(diǎn)；利用直銷、（輸液）、直送（輸液）、直送等手段，高效管等手

13、段，高效管理整個(gè)院內(nèi)藥品理整個(gè)院內(nèi)藥品物流。物流。飲片飲片西藥西藥分包片劑分包片劑注射劑注射劑終端核對(duì)（病房、窗口）終端核對(duì)（病房、窗口）自動(dòng)化調(diào)劑與院內(nèi)條形碼管理1.1. 登錄系統(tǒng)，輸入用戶與密碼，并選擇審核人員登錄系統(tǒng)，輸入用戶與密碼，并選擇審核人員2.2. 掃描條碼掃描條碼3.3. 核對(duì)核對(duì)品名、批號(hào)、效期、數(shù)量品名、批號(hào)、效期、數(shù)量MC50MC50掃描驗(yàn)收掃描驗(yàn)收ePS操作流程醫(yī)院驗(yàn)收部門申請(qǐng)與直送二級(jí)庫管理病人用藥核對(duì)系統(tǒng)臨床包藥機(jī)ePS功能擴(kuò)展ePS飲片管理系統(tǒng)與中藥飲片小包裝的應(yīng)用信息可追溯杜絕差錯(cuò)劑量準(zhǔn)確調(diào)配快速節(jié)省人員環(huán)境整潔提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)個(gè)性化用藥環(huán)保問題供應(yīng)商生產(chǎn)能力飲片

14、養(yǎng)護(hù)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)缺陷缺陷飲片圖片核對(duì)飲片圖片核對(duì)藥學(xué)領(lǐng)域關(guān)于藥物合理使用的科學(xué)與實(shí)踐藥學(xué)領(lǐng)域關(guān)于藥物合理使用的科學(xué)與實(shí)踐“ 臨床藥學(xué)是一門健康科學(xué)，其中藥師給予患者關(guān)懷，優(yōu)化藥物治療并促進(jìn)患者健康、福利、預(yù)防疾病。臨床藥學(xué)實(shí)踐包含了藥學(xué)服務(wù)的學(xué)問；它包括了治療學(xué)的專業(yè)知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)以及為患者最佳轉(zhuǎn)歸所做的決斷。作為一門學(xué)科，臨床藥學(xué)也肩負(fù)著為提高患者健康與生活質(zhì)量提供新知的使命?！?ACCP. The definition of clinical pharmacy. Pharmacotherapy 2008;28:816-7.直接與醫(yī)生、其他健康專業(yè)人員以及患者，為了確保為患者處方的藥物，對(duì)患者的健康

15、轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生最佳效果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐中，與醫(yī)生、其他健康專業(yè)人員保持經(jīng)常性、有規(guī)律的相互交流，更好的協(xié)調(diào)健康照護(hù)工作Cytarabine 胞嘧啶阿拉伯糖苷Vidarabine腺嘌呤阿糖苷后果：患者無恙，醫(yī)院陪錢 我院5名藥師被警告，1名進(jìn)修醫(yī)生遣返當(dāng)?shù)厥裁词荄PC? 對(duì)患者的直接監(jiān)護(hù)包括了藥師對(duì)患者的直接觀察（即藥師）對(duì)患者個(gè)體化藥物治療方案的選擇，修改以及監(jiān)護(hù)。這通常需要與跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)以及其他保健人員的合作才能完成。Council on Credentialing in Pharmacy, 2009藥師醫(yī)師藥師醫(yī)師藥師醫(yī)師其他藥師服務(wù)對(duì)患者健康的價(jià)值有哪些？其他藥師服務(wù)對(duì)患者健康的價(jià)值有哪些？ 患

16、者教育與咨詢 健康篩查 免疫接種 提高治療依從性 進(jìn)行藥物重整當(dāng)這些行為單獨(dú)實(shí)施時(shí)，可以帶來健康關(guān)當(dāng)這些行為單獨(dú)實(shí)施時(shí)，可以帶來健康關(guān)懷的價(jià)值，但不能構(gòu)成價(jià)值，懷的價(jià)值，但不能構(gòu)成價(jià)值，DPCDPC住院住院門診門診-重癥監(jiān)護(hù)室重癥監(jiān)護(hù)室: NSICU, MSICU, Transplant, ED-藥品藥品: 常用藥, 肝臟, 心血管, 神經(jīng)外科手術(shù)降壓藥-兒科兒科: 普通病房, PICU, NNICU, ICN-ID-麻醉麻醉/疼痛科疼痛科-腫瘤科腫瘤科: Medical, 干細(xì)胞移植-華法林華法林 藥物動(dòng)力學(xué)和藥物基因組學(xué)-透析透析-腎性高血壓腎性高血壓-家庭醫(yī)學(xué)家庭醫(yī)學(xué)-亞專業(yè)藥品亞專業(yè)藥

17、品: 心臟中心, 風(fēng)濕病, 肝病, 肺, HIV, 神經(jīng)病,糖尿病-腫瘤腫瘤-兒科兒科-婦女健康婦女健康-器官移植器官移植-貧困患者關(guān)懷貧困患者關(guān)懷-精神病精神病-藥師管理的藥師管理的: 抗栓藥, 藥物治療管理(MTM), 戒煙-遠(yuǎn)程醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療: HIV/ID, 肝炎培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)置: 培養(yǎng)能勝任任何崗位臨床藥師的能力 提供接觸到多元化的醫(yī)藥保健服務(wù) 培養(yǎng)臨床藥學(xué)實(shí)踐和教育的領(lǐng)導(dǎo)人7月(為期3周) 方向(住院、醫(yī)院、診所) BCLS and ACLS(基本和高級(jí)心臟生命支持)認(rèn)證8月- 6月(11個(gè)月) 需要每月輪換(4): 醫(yī)藥/急救護(hù)理、兒科、藥物信息、制藥系統(tǒng) 選修課(5): 急診病人護(hù)理

18、、初級(jí)保健咨詢服務(wù)專注于專業(yè)領(lǐng)域的實(shí)踐的12個(gè)月培訓(xùn)計(jì)劃:門診心臟病學(xué)急救護(hù)理藥物信息急診醫(yī)學(xué)傳染病/艾滋病毒治療腫瘤兒科實(shí)體器官移植是是86%86%否否14%14%1.1.對(duì)服用藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)不甚對(duì)服用藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)不甚清楚，最好有更細(xì)致全面的指導(dǎo)？清楚，最好有更細(xì)致全面的指導(dǎo)？是是58%58%否否42%42%2 2是否會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥物不良反應(yīng)而自行是否會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥物不良反應(yīng)而自行停藥？停藥？如如何安排服何安排服藥時(shí)間提高藥時(shí)間提高療效療效68.1%68.1%如如何做好不何做好不良反應(yīng)自我良反應(yīng)自我監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)52%52%如如何把大藥何把大藥片準(zhǔn)確分成片準(zhǔn)確分成小藥片小藥片26%2

19、6%3. 3. 您在服藥過程中最關(guān)注哪兩個(gè)問題？您在服藥過程中最關(guān)注哪兩個(gè)問題？詳細(xì)介紹藥物詳細(xì)介紹藥物用法用量用法用量45%45%詳細(xì)介紹如何詳細(xì)介紹如何預(yù)防和檢測(cè)不預(yù)防和檢測(cè)不良反應(yīng)不良反良反應(yīng)不良反應(yīng)應(yīng)65.2%65.2%詳細(xì)介紹藥物詳細(xì)介紹藥物與飲食禁忌與飲食禁忌74%74%詳細(xì)介紹藥物詳細(xì)介紹藥物相互作用相互作用33%33%參加全套系統(tǒng)參加全套系統(tǒng)的用藥指導(dǎo)及的用藥指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)隨訪項(xiàng)目監(jiān)測(cè)隨訪項(xiàng)目27.5%27.5%幫助您分裝或幫助您分裝或研磨藥物研磨藥物13%13%幫助您整理藥幫助您整理藥盒、排除重復(fù)盒、排除重復(fù)用藥用藥11.6%11.6%結(jié)論：結(jié)論： 1 1、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和答疑

20、；、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和答疑； 2 2、最佳服藥方式的指導(dǎo)；、最佳服藥方式的指導(dǎo)； 3 3、 飲食禁忌等生活方式的指導(dǎo)；飲食禁忌等生活方式的指導(dǎo)； 4 4、藥物相互作用的排查；、藥物相互作用的排查； 5 5、藥品使用環(huán)節(jié)的幫助。、藥品使用環(huán)節(jié)的幫助。問醫(yī)生問醫(yī)生67%67%問藥師問藥師17%17%問親友問親友2%2%自己查自己查14%14%5.5.更信賴下列哪條途徑獲取的藥物相關(guān)信息？更信賴下列哪條途徑獲取的藥物相關(guān)信息？是是68%68%否否32%32%6.6.上述您關(guān)注的問題在既往就診過程中上述您關(guān)注的問題在既往就診過程中是否都得到了滿意的解決？是否都得到了滿意的解決？是是47.6%47.6%

21、否否52.3%52.3%7.7.上述您關(guān)注的問題在既往就診過程中上述您關(guān)注的問題在既往就診過程中是否都得到了滿意的解決？是否都得到了滿意的解決？小兒特需門診小兒特需門診p部分患者自我藥療意識(shí)薄弱，不知可以部分患者自我藥療意識(shí)薄弱，不知可以從藥師那里得到藥物治療方面專業(yè)指導(dǎo)；從藥師那里得到藥物治療方面專業(yè)指導(dǎo)；p目前就醫(yī)環(huán)境中藥物治療相關(guān)問題并未目前就醫(yī)環(huán)境中藥物治療相關(guān)問題并未完完全得到理想解決。全得到理想解決。收集信息藥學(xué)評(píng)估藥學(xué)干預(yù)隨訪監(jiān)測(cè)隨訪計(jì)劃院院 內(nèi)內(nèi)院院 外外病情自我監(jiān)測(cè)能力及現(xiàn)狀評(píng)估病情自我監(jiān)測(cè)能力及現(xiàn)狀評(píng)估處方（醫(yī)囑）重整評(píng)估處方（醫(yī)囑）重整評(píng)估用藥依從性評(píng)估用藥依從性評(píng)估基因

22、檢測(cè)和血藥濃度監(jiān)測(cè)必要性評(píng)估基因檢測(cè)和血藥濃度監(jiān)測(cè)必要性評(píng)估ADRADR自我監(jiān)測(cè)意識(shí)及能力評(píng)估自我監(jiān)測(cè)意識(shí)及能力評(píng)估下次隨訪監(jiān)測(cè)計(jì)劃下次隨訪監(jiān)測(cè)計(jì)劃疾病科普要點(diǎn)宣教疾病科普要點(diǎn)宣教病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)堅(jiān)持長(zhǎng)程用藥意義宣教堅(jiān)持長(zhǎng)程用藥意義宣教提供藥物治療日志或藥盒提供藥物治療日志或藥盒生活飲食教育生活飲食教育醫(yī)囑重整建議，包括醫(yī)囑重整建議，包括自備自備OTC藥物的服用指導(dǎo)藥物的服用指導(dǎo)發(fā)放針筒量杯發(fā)放針筒量杯基因檢測(cè)及基因檢測(cè)及TDM項(xiàng)目推廣項(xiàng)目推廣ADR自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)藥師隨訪建議藥師隨訪建議個(gè)體化評(píng)估+針對(duì)性干預(yù)患者，女，65歲二尖瓣置換術(shù)后 金屬瓣干燥綜合癥 前往外地名

23、老中醫(yī) 定期服用中草藥既往INR突然跌至 1.67患者除了問華法林，還帶了一支法國巴黎生產(chǎn)的氣霧劑咨詢能不能用？怎么用？國內(nèi)有沒有替代品？AIRomir Salbutamol是什么？71SINE Marevan 2.5mg white 3mg blue Both in formulary Similar package in Shanghai Coumadin Colorful pills USA72Tonka beans, a natural source of coumarin.Not to be confused with Coumadin“STOP! Can you try warfa

24、rin?”Warfarin History7375Screen capture from a Taiwan news channelFood spice Cinnamon contains courmarin, which is potential to cause liver and kidney impaireDanmark Orion WarfarinChina, Shanghai SINE , Warfarin78臨床情況臨床情況INRINR檢測(cè)頻率檢測(cè)頻率在在INRINR達(dá)到治療范圍達(dá)到治療范圍2 2天內(nèi)天內(nèi)1 1次次/ /天天 之后的之后的2 2周內(nèi)周內(nèi)1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持續(xù)穩(wěn)定值持續(xù)穩(wěn)定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)仍需重新密切監(jiān)測(cè)仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR INR 長(zhǎng)期接受華法林治療的患者由于飲食長(zhǎng)期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒酗