竇房結(jié)改良的研究進(jìn)展

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-竇房結(jié)改良的硏究進(jìn)展經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation;rfca)革新了心律失 常的臨床治療，其適應(yīng)癥在不斷拓寬。近年來(lái)，許多學(xué)者將其用于治療不適當(dāng)?shù)?竇性心動(dòng)過(guò)速或稱(chēng)為竇性心率異常加速(inappropriate sinus tachycardia;ist) °現(xiàn)將此方面的硏究進(jìn)展作一槪述。1竇房結(jié)改良的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)竇房結(jié)位于上腔靜脈與右房交界處外側(cè)，界溝(sulcus terminalis)處的心包 膜下°界溝在右房腔內(nèi)面的突起稱(chēng)界lw(crista terminalis;ct) °動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人 體

2、硏究已證實(shí)竇房結(jié)具有多中心的起搏來(lái)源，沿界皤分布，有主導(dǎo)起搏細(xì)胞和潛 在起搏細(xì)胞之分，正常情況下主導(dǎo)起搏細(xì)胞位于竇房結(jié)頭部，而潛在起搏細(xì)胞位 于尾側(cè)1-3。交感神經(jīng)興奮起搏點(diǎn)偏下，心率較慢4。故而在竇性心率異常加 速時(shí)可消融其上部的起搏點(diǎn)，保留其下部的起搏點(diǎn)，使心率減慢此即竇房結(jié)改良。2竇房結(jié)改良的實(shí)驗(yàn)硏究li t tniann等5采用經(jīng)心外膜激光照射行狗的竇房結(jié)功能改良獲成功之后'一些學(xué)者對(duì)竇房結(jié)rfca的可行性、有效性和安全性進(jìn)行了探索。chorro等6將7只犬全麻后，經(jīng)股靜脈送入電極導(dǎo)管'分別放至高位右房前壁、界晴及低位右房前壁近房室環(huán)處和his束處。開(kāi)胸確定電極位置后，

3、行心內(nèi) 膜標(biāo)測(cè)。之后送入usci-7f比極消融導(dǎo)管至界悄處，先在界i®上部開(kāi)始消融。然 后逐漸下移，以出現(xiàn)穩(wěn)定的非竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心率減慢、竇性停搏、房性心 律、交界性心律等效應(yīng)，從而表明rdca竇房結(jié)區(qū)域可以不同程度地改變心律。sanchis等7進(jìn)行了閉胸經(jīng)導(dǎo)管竇房結(jié)消融的硏究，以有無(wú)心肌穿孔作為安 全性指標(biāo)。將10只全麻后，在x線(xiàn)透視下送入標(biāo)測(cè)和消融電極，沿界皤上部開(kāi)始 移動(dòng)放電，以放電后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩和/或竇性停搏作為有效靶點(diǎn)的標(biāo)志。經(jīng)數(shù) 次消融，8只犬竇性心律消失，其中6例轉(zhuǎn)為房性心律、2例轉(zhuǎn)為交界性心律，有 2例經(jīng)22次放電仍保持竇律° 10-14天后對(duì)其中6

4、只犬又進(jìn)行電生理檢查，有3 例仍為房性心律，但心動(dòng)周長(zhǎng)和恢復(fù)時(shí)間短于急性期，1例仍為竇律，1例由房性 心律又轉(zhuǎn)為竇律，1例由竇律轉(zhuǎn)為房性心律。解剖學(xué)硏究無(wú)發(fā)現(xiàn)1例心包積血，只 有1例可見(jiàn)小的附壁血栓。他們由此認(rèn)為閉胸行心房壁rfca是安全的，且可有效 地改變竇房結(jié)之功能。klaman等8進(jìn)行心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)竇房結(jié)消融的實(shí)驗(yàn)硏究，15只犬被 分為部分消融組和完全消融組，ice可判斷導(dǎo)管在右心房的具體位置、顯示界喳邊 界及其與右房、上下腔靜脈之間的關(guān)系，并指導(dǎo)消融靶點(diǎn)的選擇，顯示消融電極 與心內(nèi)膜的接觸情況等。在1ce指導(dǎo)下，93%的放電有效。改良組有6例達(dá)到靶心 率，另5例心率明顯減慢，但變

5、異度大；而完全消融組全部成功。隨3.7±1.0個(gè) 月，見(jiàn)消融效果穩(wěn)定，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)顯示竇性心律者心臟最早激動(dòng)點(diǎn)仍在界悄區(qū)域， 但位置較消融前低。該硏究表明'ice指導(dǎo)竇房結(jié)消融大大提高了靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確 性保證了有效性，且可減少不必要的消融損傷和/或范圍過(guò)大的損傷'提高安全 性。另有硏究表明9，ice指導(dǎo)消融，還可明顯減少x線(xiàn)暴露吋間，從而降低x 線(xiàn)暴露對(duì)人體的潛在危險(xiǎn)性。3竇房結(jié)改良的臨床究鑒于竇房結(jié)起搏細(xì)胞呈一定的規(guī)律性沿界晴分布的解剖特點(diǎn)及竇房結(jié)改良 的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，人們已將竇房改良試用于臨床。竇房結(jié)改良主要試用于ist1o-11，其主要表現(xiàn)為：（1）心動(dòng)過(guò)速時(shí)p波

6、電 軸及形態(tài)與竇性心律時(shí)一致或相似；（2）靜息心率超過(guò)100次/分，可稍事運(yùn)動(dòng) 心率即增至100次/分以上；（3）除外其它引起心動(dòng)過(guò)速的原因，如貧血、甲亢、 缺氧等；（4）有與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的癥狀'如心悸和/或近于暈厥。1st的電生理診斷的標(biāo)準(zhǔn)包括12 : （1）程序刺激與超速起搏不能誘了發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；（2）心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)可見(jiàn)心房激動(dòng)順序呈頭尾方向，最早激動(dòng)點(diǎn)在界 i®上部；（3）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作與終止時(shí)心率逐漸增減；（4）隨著心動(dòng)過(guò)速頻率改 變，界悄上最早激動(dòng)點(diǎn)也相應(yīng)移位。竇房結(jié)改良在右房中進(jìn)行，先將20極halo導(dǎo)管/四極電極導(dǎo)管放在界悄處， 即先將導(dǎo)管從下腔靜脈，再輕輕下移，

7、直到電極尖端出現(xiàn)p波，第2電極對(duì)準(zhǔn)上 腔靜脈與右心耳交界處。需據(jù)x線(xiàn)和/或ice輔助定位。halo導(dǎo)管可以清楚地顯示 右心房激動(dòng)順序，再經(jīng)股靜脈插入大頭電極從界晴上部開(kāi)始消融，逐漸下移，直 至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，消融導(dǎo)管尖端溫度控制在55-70攝氏度，消融時(shí)間60-80sec。1994年waspe等12首例報(bào)道了 1st病人竇房結(jié)改良運(yùn)動(dòng)。在rfca過(guò)程中， 前4次放電只伴心率逐漸減慢，在第5次放電后才伴有p波形態(tài)及腔內(nèi)心電圖改 變。病人一度出現(xiàn)交界性心律，但3h后又恢復(fù)了竇性匚'律。隨訪(fǎng)9個(gè)月療效穩(wěn)定， 無(wú)其它并發(fā)病發(fā)生。lee等于1995年報(bào)道了 16例對(duì)藥物治療療效不佳的1st病人rf

8、ca治療結(jié)果， 4例進(jìn)行了完全性竇房結(jié)消融，12例成功地進(jìn)行了竇房結(jié)改良。最后9例采用了ice輔助成功病例心率減慢25%以上bolter監(jiān)測(cè)示最大心率及平均心率明顯下 降使用ice輔助者與單純x線(xiàn)導(dǎo)弓相比，由于定位準(zhǔn)確可減少放電次數(shù)(3.6±0.8gnl0.4±2.1p<0.001),并且可減少x線(xiàn)暴露時(shí)間(33.0±9.5min 與 58.8± 8.4min)術(shù)中1例出現(xiàn)了暫時(shí)性右側(cè)膈肌試痹，另1例出現(xiàn)了暫時(shí)性上腔靜脈綜 合征。2例進(jìn)行完金性竇房結(jié)消融的患者植入了永久起搏器。12例改良成功者， 隨訪(fǎng)7.1±1.7個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)。199

9、6年5月在西雅圖召開(kāi)了北美起搏與電生理年會(huì)上，shinbane等13報(bào)告 了 28例竇房結(jié)改良的結(jié)果，他們將竇房結(jié)改良急性成功定義為“無(wú)自主神經(jīng)阻斷 情況下，竇性周長(zhǎng)(scl max)延長(zhǎng)10%以上”。成功率為75% (21/28)。他們指 出要達(dá)到急性成功需使竇房結(jié)果最早激動(dòng)點(diǎn)平均下移16mm，這與竇房結(jié)解剖生理 特點(diǎn)相一致。indiana大學(xué)的mandrola等14指出，rfca竇房結(jié)區(qū)域，不僅可以 治療1st，尙可治療竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；但是消融sart較容易，只需要幾次 放電即可成功。而消融1st則需從上向下多次放電才能奏放。另外，有學(xué)者指出rfca竇房結(jié)區(qū)域?qū)芍委熎鹪从诟]房結(jié)內(nèi)或

10、其附近的房性 心動(dòng)過(guò)速15-16 o綜上可知，竇房結(jié)改良具有可行性、安全性及實(shí)用性，但它對(duì)竇房結(jié)功能的 長(zhǎng)期影響尙需進(jìn)一步觀(guān)察。參考文獻(xiàn)mandel wj ,carslac arrhythmias their mechanisms diagnosis ,and management 2nd cd .philadelphia ,j b .lippincott company ,1987,138gones j a winters fs ,the origins of the sinus node pacemaker complex in man demonstration of dominant

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