痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔36例臨床分析

1、痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔36例臨床分析【摘要】口的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(pph)的操作方法和療效。方法：利用特制的環(huán)形吻合器對(duì)36例重度痔進(jìn)行pph 手術(shù)治療，分析其手術(shù)操作技巧并觀察治療效果。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí) 間20分鐘，平均術(shù)后住院時(shí)間35天。術(shù)中20例出現(xiàn)吻合口不同程 度的搏動(dòng)性出血或滲血，直視下縫合止血；術(shù)后常見的并發(fā)癥：尿潴 留18例(50.0%),肛門部疼痛6例(16. 7%),術(shù)后大便帶血13例(36. 1%),無1例需手術(shù)處理，下腹不適及脹痛8例(22.2%),術(shù)后 肛門部水腫4例(ll.l%)o隨訪3、'24個(gè)月，無肛門狹窄、大便失禁及 脫出復(fù)發(fā)。結(jié)論：pph治

2、療重度痔具有手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后痛苦少、恢復(fù) 快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，加強(qiáng)手術(shù)適應(yīng)證的選擇，重視手術(shù)操作技巧， 可達(dá)到理想的療效，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察?！娟P(guān)鍵詞】重度痔 吻合器 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)1998年longo等報(bào)道通過吻合器行直腸下端黏膜及黏膜下層 組織環(huán)形切除治療uk iv期脫垂內(nèi)痔及混合痔的新方法，又稱吻合器 痔切除術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, pph),由于 其術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，療效確切，近年來在國(guó)內(nèi)迅速得到推廣應(yīng)用 1。我院從2006年1月開始應(yīng)用這一技術(shù)治療重度痔36例，效果滿 注： 尼、o1資料與方法1. 1 一般資料重度痔

3、36例中男20例，女16例；年齡2568 歲，平均42.3歲；病程325年，平均7年。主要表現(xiàn)為間斷性大便 帶血和人便時(shí)內(nèi)痔從肛門脫出，其中內(nèi)痔22例（ii度2例，iii度12 例，iv度8例），環(huán)狀混合痔14例。所有患者的痔均為環(huán)形脫出，其 中合并肛乳頭肥大者8例，合并肛裂者3例，2例內(nèi)痔急性嵌頓。1.2手術(shù)方法術(shù)前1天下午口服50%硫酸鎂溶液100 ml及 溫開水1500 ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備。手術(shù)采用腰麻，患者取折刀位。 常規(guī)用洗必泰消毒會(huì)陰部皮膚和宜腸腔。用無創(chuàng)傷鉗分別在3個(gè)母痔 處夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），使痔核及直腸下 端黏膜輕度外翻。輕柔緩慢擴(kuò)肛后，將特制的

4、用于pph手術(shù)的透明環(huán) 形肛管擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，將肛門鏡縫扎器（pph吻合器配 套產(chǎn)品）插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在齒線上約4 cm處用2-0華利康可吸收 縫線自kc位3點(diǎn)處開始順吋針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，然后在第 1個(gè)荷包縫合線的下方約1 cm自kc位9點(diǎn)處順時(shí)針做第2個(gè)荷包縫 合，對(duì)于脫垂不對(duì)稱的患者第2個(gè)荷包縫合線適當(dāng)向下，將部分痔核 的上部包括在內(nèi)。將特制的pph吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張 器將其頭端插入到兩個(gè)荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線并打結(jié)。用 配套的持線器經(jīng)痔瘡吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié) 扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻 合

5、器，對(duì)女性患者應(yīng)檢查陰道后壁是否被夾入吻合器內(nèi)，打開保險(xiǎn)裝 置并擊發(fā)，同時(shí)完成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。將 吻合器旋開廣2周后輕輕退出，認(rèn)真檢查吻合口部位是否完整及有無 出血，對(duì)于活動(dòng)性出血，3-0可吸收線8字縫合止血。對(duì)8例肛乳頭 肥人者在pph術(shù)前電凝切除；3例合并肛裂者加行kc位5點(diǎn)肛門內(nèi)括 約肌部分切斷術(shù)；對(duì)pph術(shù)后留有較大外痔皮贅者予以切除；2例急 性嵌頓痔先行手法復(fù)位，待炎癥水腫消退后再行手術(shù)。肛內(nèi)常規(guī)留置 一塊凡士林紗條，術(shù)后當(dāng)天給予禁食，次日起開始半流質(zhì)飲食并拔去 肛內(nèi)紗條，靜脈點(diǎn)滴抗生素23天。加行外痔切除者，排便后開始用 溫鹽水坐浴。2結(jié)果2. 1手術(shù)情況3

6、6例患者吻合均一次成功，吻合器切除的直 腸下端腸壁為環(huán)形，上下徑約為1.5-2. 5 cm。術(shù)后大體及病理學(xué)檢 查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁，切除腸壁的深度在荷包 結(jié)扎部位（縫線向吻合器腔內(nèi)牽拉的部位）較其它部位深。術(shù)中拔出 吻合器后28例脫出的內(nèi)痔立即回縮到肛管內(nèi)，但脫垂嚴(yán)重8例。吻合 后當(dāng)時(shí)仍有部分內(nèi)痔保留在肛管外，術(shù)后第2天完全冋縮至肛管內(nèi)。 平均手術(shù)時(shí)間僅20 min （10'30 min）,術(shù)中20例出現(xiàn)吻合口不同程 度的搏動(dòng)性出血或滲血，直視下8字縫合止血，術(shù)后平均住院時(shí)間3. 5 天（26天）。2.2術(shù)后常見并發(fā)癥及處理(1)下腹不適及脹痛：8例(22.2% )

7、患者在吻合器擊發(fā)時(shí)主訴下腹部不適，2例出現(xiàn)嘔吐。6 例患者術(shù)后第1天內(nèi)主訴下腹部脹痛，未經(jīng)特殊處理緩解；(2)尿潴 留：18例(50.0% )患者手術(shù)當(dāng)晩小便不能自解，予以導(dǎo)尿；(3)肛 門部疼痛：30例較輕，未使用止痛劑，可能與術(shù)中擴(kuò)肛及鉗夾肛周皮 膚引起肛門部皮膚的撕裂和損傷有關(guān)，術(shù)后次日消失，6例(16.7%, 均行附加手術(shù)者)患者疼痛明顯，需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，35天后疼痛基 本緩解；(4)術(shù)后無1例因?yàn)楦亻T部出血進(jìn)行止血治療，但有13例(36. 1%)患者術(shù)后排便時(shí)有少量出血，主要為吻合口較低的患者，持 續(xù)吋間為512天，平均7天，經(jīng)局部用藥后緩解；(5)肛門部水腫: 4例患者術(shù)后肛門部殘

8、余痔核明顯水腫，均為混合痔同時(shí)行pph加過 大外痔切除的患者。2.3隨訪36例患者均獲隨訪，時(shí)間曠24個(gè)月，無復(fù)發(fā)、肛 門狹窄及大便失禁等發(fā)生。3討論3. 1 pph的原理及適應(yīng)證1994年lorder提出內(nèi)痔發(fā)生的肛 墊下移學(xué)說，pph學(xué)術(shù)研討會(huì)指出2, pph術(shù)是基于“肛墊下移”理 論設(shè)計(jì)的，其最大限度地避免將痔核切除，保留正常的肛墊，有效保 留了肛管的精細(xì)控便能力。結(jié)合本組結(jié)果也顯示該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:(1) 手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院短，術(shù)后患者能夠很快的恢復(fù)正 常的生活；(2)雖然術(shù)后部分患者出現(xiàn)下腹部不適、尿潴留、肛門部 疼痛、水腫等并發(fā)癥，但癥狀均較輕，均能較快恢復(fù)，無遠(yuǎn)期嚴(yán)重

9、并 發(fā)癥，如肛門狹窄、大便失禁等。由于本組病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間尚 短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。pph手術(shù)的主要適應(yīng)證為iil iv期環(huán) 形脫垂性內(nèi)痔3、環(huán)形脫垂性內(nèi)痔為主的混合痔和反復(fù)出血的ii度內(nèi) 痔，由于該手術(shù)需要特制的吻合器，費(fèi)用較高，一般不用于孤立的脫 垂性內(nèi)痔和以外痔為主的混合痔。本組所選病例均為重度痔，術(shù)后效 果滿意，近期有人將該手術(shù)應(yīng)用于外痔或伴有肛痿的內(nèi)痔以及嵌頓性 內(nèi)痔，作者以為欠妥。該手術(shù)的機(jī)理是將脫垂的痔核通過向上牽拉使 其回復(fù)原位，不再脫垂；而外痔主要為皮贅，難以通過向上懸吊使其 消失，手術(shù)效果欠佳；肛痿治療的原則和方法是將痿管切除，內(nèi)口閉 合，雖然通過pph手術(shù)可能幫

10、助閉合內(nèi)口，但痿管沒有處理，容易導(dǎo) 致復(fù)發(fā)。而嵌頓性內(nèi)痔常伴有局部組織明顯的充血、淤血、腫脹、甚 至黏膜糜爛，急診手術(shù)導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)比較大，最好是首先進(jìn)行手法 復(fù)位、藥物治療，待局部水腫消退，炎癥控制后再行手術(shù)更為安全(本 組2例)。3.2手術(shù)操作的體會(huì)(1)在置入肛管擴(kuò)肛器前要緩慢、輕 柔擴(kuò)肛，切忌粗暴而致肛管皮膚撕裂造成術(shù)后疼痛，不要過分牽拉脫 垂明顯的外痔，以免彩響手術(shù)的懸吊效果；(2)荷包縫合線應(yīng)在齒線 以上約34 cm處，吻合口控制在齒線狀線上12 cm為宜，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多，術(shù)后容易出血；位置過 高，手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸巾作用減弱，手術(shù)效

11、果不 明顯；（3）荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層，縫合過淺在牽拉時(shí)容量引 起黏膜的撕裂，過深容量損傷腸壁肌層，甚至尿道、陰道，或造成術(shù) 后吻合口狹窄；（4）有學(xué)者5認(rèn)為荷包縫線的選擇十分重要，既要光 滑，易于在黏膜下穿行，又要有較強(qiáng)的抗張能力而不至于牽引時(shí)斷裂。 作者初始采用7號(hào)絲線，發(fā)現(xiàn)穿行時(shí)較澀，易引起黏膜下血腫，后期 改用帶針進(jìn)口合成線后很少出現(xiàn)這種問題；（5）腸壁環(huán)形切除的上下 寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及2個(gè)荷包線之間的 距離有關(guān)，向下牽拉的程度愈大，進(jìn)入吻合器內(nèi)空隙的腸壁愈多，故 縫線結(jié)扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽 拉線向下牽拉。木組均采用雙荷

12、包，根據(jù)痔核大小、脫垂程度以及直 腸下段黏膜松弛度調(diào)整兩荷包間距，一般第1個(gè)荷包高度位于齒線以 上約34 cm處，第2個(gè)荷包在其下ri.5 cm即可，對(duì)于脫垂不對(duì)稱 的患者，第2個(gè)荷包縫合線適當(dāng)向下，將部分痔核的上部包括在內(nèi);（6）女性患者牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，同時(shí)在關(guān)閉吻合器及吻合 器擊發(fā)前應(yīng)將檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，防止陰道后壁被 一并切除，引起術(shù)后直腸陰道痿。對(duì)于擊發(fā)吻合器后是否要持續(xù)關(guān)閉 狀態(tài)20秒，作者認(rèn)為無此必要，因?yàn)槲呛掀鲹舭l(fā)時(shí)刀刃彈出，不存在 壓迫止血效果，和反將吻合器輕輕退出后，要認(rèn)真檢查吻合口部位是 否完整及有無出血，對(duì)于活動(dòng)性出血，用3-0可吸收線8字縫合確

13、切 止血，電凝止血并不可靠，肚內(nèi)常規(guī)留置一塊凡士林紗條有利于吻合 口止血及觀察術(shù)后有無活動(dòng)性出血，本組術(shù)后無大出血病例與術(shù)中嚴(yán) 密止血有關(guān)；(7)擊發(fā)吻合器后只需反旋開廣2周后輕輕退出肛管即 可，無需完全旋開。3.3圍手術(shù)期處理所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn) 備，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)可以減少手術(shù)中近端腸管內(nèi)糞便對(duì)手術(shù)野的污染, 使手術(shù)順利進(jìn)行；(2)可以避免術(shù)后早期排便，患者的痛苦明顯減少。 有條件的醫(yī)院應(yīng)常規(guī)行術(shù)前纖維大腸鏡檢查，注意脫垂性內(nèi)痔與其他 肛管直腸疾病的鑒別診斷，除外近端結(jié)直腸同時(shí)伴發(fā)的其他疾病，且 所有切除標(biāo)本必須行病理學(xué)檢查。術(shù)后可以適當(dāng)通過靜脈或口服應(yīng)用 抗生素，但應(yīng)用的時(shí)間一般應(yīng)限于3天以內(nèi)。3.4合并癥的處理 反復(fù)的內(nèi)痔脫出必然使相應(yīng)的肛管皮膚 松弛，成為重度痔的外痔成分5, pph術(shù)使肛墊回復(fù)的同時(shí)也使肛管 皮膚回復(fù)原位，大多患者無需再作處理，對(duì)不能冋復(fù)的較大外痔皮贅 可以切除，但無需剝離至肛管內(nèi)，這樣既減輕患者術(shù)后肛門疼痛又改 善外觀使患者滿意。對(duì)重度痔伴有肚乳頭肥大、肛裂等合并癥的患者, 術(shù)前應(yīng)取得知情同意，爭(zhēng)取一期處理，使患者達(dá)到滿意的療效，而且 這種追加手術(shù)不會(huì)影響pph術(shù)的療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1俞一峰，馮強(qiáng)，李森，等吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán) 狀混合痔31例臨床觀察j.南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008, 28 (1