心臟性猝死的危險(xiǎn)評(píng)估

1、楊延宗教授：心臟性猝死的危險(xiǎn)評(píng)估來(lái)源: 衛(wèi)生部CAI課件-心律失常診治新進(jìn)展 作者：楊延宗 劉金秋單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1猝死的流行病學(xué)猝死是世界范疇的健康問(wèn)題，以美國(guó)為例，每天發(fā)生猝死的人數(shù)可達(dá)1 200例，每年猝死者可高達(dá)4050萬(wàn)，占各種自然死亡原因的15%20%。而且大多數(shù)發(fā)生于中老年人。在引發(fā)猝死的各種疾病中，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）最為常見(jiàn)，年發(fā)生數(shù)在美國(guó)為3040萬(wàn)，男性多于女性。我國(guó)報(bào)道的SCD發(fā)生率相對(duì)低于西方國(guó)家，但在猝死中仍居首位，并有上升趨勢(shì)。SCD中一半以上為冠心病所引起，SCD已成為當(dāng)前心血管病學(xué)中一項(xiàng)重要的研究課題。

2、2SCD的定義1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織建議:不能預(yù)測(cè)的突然性?xún)?nèi)因性死亡，凡癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)死亡者均稱(chēng)為猝死。2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表共識(shí)，第十次修訂了SCD的定義：發(fā)生在院外、急診室或者在運(yùn)往醫(yī)院途中，任何心臟疾病引起的、癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)的死亡。死亡原因可以是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。但是可以進(jìn)行危險(xiǎn)分層的SCD特指惡性室性心律失常導(dǎo)致的猝死，因?yàn)檫@部分患者經(jīng)干預(yù)治療（體內(nèi)或者體外除顫）可逆轉(zhuǎn)。具體心律失常包括：非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速、束支折返性室速、雙向性和尖端扭轉(zhuǎn)型室速以及心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)（室顫

3、）等。3心臟性猝死的危險(xiǎn)評(píng)估大部分SCD患者有器質(zhì)性心臟病，冠心病患者占多數(shù)，其他肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%10%的SCD發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，其中包括：遺傳性長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT綜合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada綜合征（Brugada syndrome，BS）、兒茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventri

4、cular tachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者隨訪(fǎng)1年有30%再發(fā)。因此，對(duì)高危患者進(jìn)行SCD危險(xiǎn)的分層評(píng)估是臨床研究的重大課題。臨床用于危險(xiǎn)分層的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心內(nèi)電生理檢查（intracavitary electrocardiographic study，EPS），EPS用于評(píng)估暈厥和心律失常的關(guān)系、寬QRS波的鑒別診斷評(píng)價(jià)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的適應(yīng)征、對(duì)心梗后非持續(xù)VT、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection frac

5、tion，LVEF） 0.40的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定。Hamer等報(bào)道EPS陽(yáng)性（誘發(fā)持續(xù)性室速）的患者SCD發(fā)生率33%，而陰性的患者SCD的發(fā)生率4%。EPS是預(yù)測(cè)SCD的金指標(biāo)，但是敏感性和特異性有限，而且是有創(chuàng)性檢查，限制了它的應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法是臨床普遍應(yīng)用的危險(xiǎn)分層方法。無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法目的是發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)和維持致心律失常的因子，導(dǎo)致室速室顫的心室肌損傷可以一過(guò)性，也可以持續(xù)存在。這些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神經(jīng)活性的改變、代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂、急慢性容量和壓力負(fù)荷增高、離子通道異常、藥物等。它們通過(guò)改變心室的結(jié)構(gòu)，形成心律失常的基質(zhì)或者成為心律失常的觸發(fā)因子，最終引起室速室顫。

6、因此，無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法的目的是為了發(fā)現(xiàn)這些因子：緩慢傳導(dǎo)（QRS波增寬、信號(hào)平均心電圖signal-averaged electrocardiography，SAECG）。心室復(fù)極化不均勻（QT間期、QT離散度、T波電交替T-wave alternans，TWA）。自主神經(jīng)張力失調(diào)（心率變異性heart rate variability，HRV）。心肌損傷和瘢痕形成（LVEF）。室性早搏（長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)Holter）。經(jīng)過(guò)不斷的更新改良，各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)敏感性和特異性不斷改進(jìn)，聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)的價(jià)值更大，在此基礎(chǔ)上ICD的應(yīng)用，有效預(yù)防了SCD。4 LVEF LVEF是評(píng)估缺血性心肌病和非缺血性心肌病

7、患者SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。LVEF可以通過(guò)核素、左室造影、超聲心動(dòng)圖等方法測(cè)定。超聲心動(dòng)圖是廣泛應(yīng)用的可靠的測(cè)量方法，與核素造影測(cè)量結(jié)果相比，誤差為：±2%6%。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，LVEF的預(yù)測(cè)價(jià)值是針對(duì)急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脈搭橋急性期的患者，時(shí)間很重要，急性心梗除顫器植入試驗(yàn)（defibrillator in acute myocardial infarction trial，DINAMIT）證實(shí)急性心梗40天以?xún)?nèi)LVEF 40%，同時(shí)合并HRV降低或者心率減慢的患者，ICD治療不能降低死亡率。同樣，冠脈搭橋術(shù)后急性期LVEF降低合并SAECG陽(yáng)性的患者，也不能從ICD植

8、入中獲益。LVEF對(duì)于遠(yuǎn)期心梗患者心律失常死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值是肯定的，多項(xiàng)大規(guī)模多中心的ICD植入試驗(yàn)如MADIT（the multicenter automatic defibrillator implantation trial，MADIT）、MADIT-II、SCD-HeFT（sudden cardiac death in heart failure trial，SCD-HeFT）等一致證實(shí)了LVEF的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且針對(duì)紐約心功能分級(jí)II級(jí)和III級(jí)心功能的患者，LVEF越低SCD的可能性越大。20項(xiàng)包括7 294例心肌梗死的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，LVEF30%40%對(duì)于心律失常事件預(yù)測(cè)的敏感性和特

9、異性分別為59.1%和77.8%。對(duì)于非缺血性心肌病，LVEF 40%也同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但很多SCD患者的LVEF正常，說(shuō)明這種方法預(yù)測(cè)的敏感性有限。512導(dǎo)聯(lián)ECG12導(dǎo)聯(lián)ECG是SCD評(píng)估必不可少的最簡(jiǎn)便的臨床檢查。QRS波寬度、QT離散度、Brugada ECG改變、J波等ECG現(xiàn)象一定要逐一排查。QRS波寬度是反映心室內(nèi)和心室間傳導(dǎo)障礙的穩(wěn)定指標(biāo)，可重復(fù)性很好，美國(guó)加州一項(xiàng)包括4 428例的流行病學(xué)研究證實(shí)，QRS波寬 120毫秒的人群中，心衰占20%50%，死亡率增加?；仡櫺匝芯孔C實(shí)心衰的患者QRS波增寬是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是結(jié)合LVEF 30%，SCD的發(fā)生率更高。亞組分

10、析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于缺血性擴(kuò)張性心肌病患者完全左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS 120毫秒（不包括右束支傳導(dǎo)阻滯）是獨(dú)立的預(yù)測(cè)SCD的指標(biāo)。但是，對(duì)于非缺血性擴(kuò)張性心肌病，QRS寬度對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議，多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)單純QRS 120毫秒不是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，目前還不存在針對(duì)QRS寬度與非缺血性擴(kuò)張性心肌病SCD的關(guān)系的前瞻性臨床研究結(jié)果，因此，對(duì)于QRS 120毫秒的心衰患者需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)基礎(chǔ)病，慎重下結(jié)論。長(zhǎng)、短QT綜合征患者是SCD的高危人群，這是不爭(zhēng)的事實(shí)，但是，對(duì)于一般人群來(lái)說(shuō)，QT間期和QTc對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值存有爭(zhēng)議，MADIT-II研究發(fā)現(xiàn)QT間期變異增加，室速室顫的發(fā)生率增加

11、，但是QT間期變異不大組仍然有22%的患者發(fā)生室速室顫。因此，2008年無(wú)創(chuàng)性心臟性猝死預(yù)測(cè)的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為：目前還不能用QT間期、QT離散度、QT間期變異作為SCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。遺傳性離子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的診斷依據(jù)。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定義為男性QTc大于440毫秒，女性大于460毫秒，QTc如果大于470毫秒診斷為L(zhǎng)QTS的可能性更大，需要注意除外繼發(fā)性原因。QTc小于320毫秒定義為SQTS。ECG和家族調(diào)查有助于確定診斷。BS根據(jù)ECG異常分為三種類(lèi)型(圖1)，型:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 2

12、mm，伴隨T波倒置，其間極少或無(wú)等電位線(xiàn)；型: ST段抬高，J波 2 mm， ST段逐漸下降，但仍在基線(xiàn)上 1 mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；型: ST段抬高 1 mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類(lèi)型的ECG表現(xiàn)不是孤立和絕對(duì)的，隨時(shí)間變化或在藥物的作用下或機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化的影響下三種類(lèi)型可以相互轉(zhuǎn)變。因此，對(duì)疑為BS的患者應(yīng)該多次采集ECG，注意動(dòng)態(tài)改變，必要時(shí)進(jìn)行藥物誘發(fā)。確診BS，只有I型ECG有診斷價(jià)值，而且還要合并以下指標(biāo)之一：ECG或者EPS記錄到室速或室顫、家族中有45歲以前的猝死患者或者其他家族成員有I型ECG改變、有暈厥或夜間發(fā)作窒息樣呼吸困難，另外還要除外離子紊亂等其它

13、原因?qū)е碌腅CG異常。因此，診斷BS不能只看ECG，一定要結(jié)合病史。 圖1三種典型Brugada綜合征ECG的改變SCD往往是ARVD的首發(fā)癥狀，確診需要組織學(xué)的證據(jù)，右室心肌纖維化和脂肪變性，超聲可見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙，核磁共振對(duì)診斷有一定價(jià)值，但是輕微病變?cè)\斷還是很困難。ECG的特征性改變有助于臨床評(píng)估，如ECG表現(xiàn)為肢導(dǎo)低電壓、右胸導(dǎo)聯(lián)Epsilon波、源于右室的室速等。CPVT首發(fā)年齡1015歲，特征性的ECG表現(xiàn)為雙向性室速，多由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)，因此，運(yùn)動(dòng)ECG比靜息ECG預(yù)測(cè)價(jià)值更大。6運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2006年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)共同修訂的室性心律失常治療和心臟

14、性猝死預(yù)防指南推薦對(duì)有間歇室性心律失?；蚬谛牟】赡苄暂^大的成人患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，盡管它暴露致命性心律失常的機(jī)會(huì)并不多，Young等對(duì)263例曾經(jīng)有致命性室性心律失常病史的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，僅9.1%有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。不論年齡大小，已知或懷疑為運(yùn)動(dòng)觸發(fā)室性心律失常的患者必須進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如CPVT的患者等。對(duì)確診或無(wú)癥狀冠心病的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頻繁室性早搏與嚴(yán)重心血管事件有關(guān)，但與SCD的關(guān)系不明確。正常心臟發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性早搏并不能用來(lái)指導(dǎo)治療，除非發(fā)現(xiàn)明顯的心肌缺血和持續(xù)性室速。7動(dòng)態(tài)ECGHolter檢測(cè)連續(xù)性或間歇性動(dòng)態(tài)ECG記錄有助于確診心律失常，發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)作頻

15、率及心律失常與癥狀的相關(guān)性，也可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血。Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常（室早、非持續(xù)性室速）陽(yáng)性率39%80%。對(duì)于心肌梗死的患者，室早 10次/小時(shí)、非持續(xù)性室速對(duì)SCD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值只有5%15%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值90%以上。心肌梗死LVEF 40%的高?；颊吆喜⑹倚孕穆墒С＃琒CD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，但LVEF正常的患者，Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于擴(kuò)張性心肌病Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議，因此，對(duì)這部分患者Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。8SAECGSAECG記錄心室晚電位，對(duì)預(yù)測(cè)惡性室性心

16、律失常有一定價(jià)值。晚電位是發(fā)生在QRS波終末40毫秒的低幅電位，代表部分心肌延遲除極，可能與折返相關(guān)。束支阻滯的患者無(wú)法測(cè)量晚電位。急性心肌梗死早期，SAECG陽(yáng)性占15%35%，隨訪(fǎng)13年，SCD發(fā)生率3.3%9%，SAECG對(duì)SCD的預(yù)測(cè)敏感性30%76%，特異性63%96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值7%40%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值超過(guò)95%。對(duì)于心肌梗死的患者，SAECG的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更大。對(duì)非缺血性心肌病患者，SAECG的預(yù)測(cè)價(jià)值各個(gè)試驗(yàn)研究結(jié)果很不一致，因此，SAECG目前還不能成為SCD篩選的常規(guī)方法。 9HRVHRV分析也是預(yù)測(cè)SCD的指標(biāo)之一，短時(shí)間（28分鐘）ECG記錄的HRV對(duì)SCD評(píng)估沒(méi)有意

17、義。長(zhǎng)期Holter檢測(cè)的HRV對(duì)SCD有一定的預(yù)測(cè)意義。HRV反映自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響，高頻部分代表副交感神經(jīng)的活性，低頻部分代表交感神經(jīng)的活性。HRV的檢測(cè)方法有待商榷，目前有時(shí)域法、頻域法、線(xiàn)性相關(guān)法，也許后一種方法更優(yōu)，但不論哪種方法，都存在很多弊端，正常和異常的界限沒(méi)有定值，只能說(shuō)HRV下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。最近Kiviniemi等研究了590例近期心梗患者動(dòng)態(tài)ECG的HRV，發(fā)現(xiàn)高頻部分對(duì)SCD預(yù)測(cè)價(jià)值更大，低頻部分對(duì)死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值，但是對(duì)SCD沒(méi)有預(yù)測(cè)意義。HRV對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步的研究。10TWATWA是明確室性心律失?；騍CD高危患者的重要方法。早在20世紀(jì)初，人們

18、就發(fā)現(xiàn)T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，但是肉眼可見(jiàn)的TWA發(fā)生率很低，數(shù)十年來(lái)沒(méi)有引起足夠的重視。隨著心電技術(shù)和分析技術(shù)的提高，80年代以來(lái)，計(jì)算機(jī)檢測(cè)微伏級(jí)的TWA與SCD的關(guān)系得到普遍重視，預(yù)測(cè)SCD的敏感性86%89%，特異性75%84%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值76%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值88%。2006年發(fā)表在美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)雜志上的一項(xiàng)大規(guī)模研究證實(shí)TWA對(duì)心肌梗死后心功能較好（LVEF 40%）的患者預(yù)測(cè)SCD的意義也很大，研究包括1 041例患者，同時(shí)比較了其他的方法：Holter非持續(xù)性室速、心室晚電位等，結(jié)果TWA優(yōu)于其它的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在最近發(fā)表的ABCD（Al

19、ternans before cardiaoverter defibrillator，ABCD）試驗(yàn)中，Rosenbaum等觀(guān)察了566例冠心病患者需要置入ICD的患者，置入之前均行TWA和EPS，置入后隨訪(fǎng)2年，發(fā)現(xiàn)TWA與EPS有同樣的預(yù)測(cè)價(jià)值?？傮w來(lái)說(shuō)，多數(shù)研究認(rèn)為T(mén)WA是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是TWA的臨床檢測(cè)受到很多因素的制約，如心率不能太快、節(jié)律必須整齊、正常值的切點(diǎn)不確定等，需要更深入地開(kāi)展臨床研究。11心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）HRT最早由Schimidt在1999年提出，是一種與惡性心臟事件密切相關(guān)的心電現(xiàn)象，是指單個(gè)室性早搏后竇性周期的

20、生理性變化，是對(duì)壓力感受器反射和總的自主神經(jīng)緊張性的反映。猝死的高?；颊撸倚栽绮驢RT減弱或消失，表現(xiàn)為室性早搏后竇性心律的RR間期沒(méi)有明顯變化。HRT的機(jī)制尚不完全清楚，目前主要有兩種學(xué)說(shuō)：壓力反射學(xué)說(shuō)和竇房結(jié)動(dòng)脈牽拉學(xué)說(shuō)。ATRAMI研究(the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction study，ATRAMI)包括1 212例急性心肌梗死患者，平均隨訪(fǎng)20.3個(gè)月，結(jié)果49例SCD（4%），單變量分析顯示震蕩斜率（turbulance slope，TS）單獨(dú)，TS和震蕩起始聯(lián)合具有中高水平的預(yù)測(cè)意義。初步研究證實(shí)與SCD有一定的關(guān)系，但是還需要進(jìn)一步的深入研究。以上的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估方法，并不適用于肥厚性心肌病的患者，這部分患者發(fā)生SCD的比例雖然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年輕患者的首發(fā)表現(xiàn)，而且SCD并沒(méi)有隨著年齡的增長(zhǎng)而消失，SCD的高危因素包括：（1）以往存在心跳驟?；蛘咦园l(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；（2）