脊髓壓迫癥講義(帶圖)

1、脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥Compression of Spinal CordCompression of Spinal Cord 機(jī)械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機(jī) 能 缺 陷 統(tǒng) 稱 為 脊 髓 壓 迫 癥( (compression of spinal cord)compression of spinal cord)。包括椎管內(nèi)、椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變。雖然它們的組織學(xué)特性不同，但其造成損害的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療原則很多相同，常見疾病為: 腫瘤、血腫、感染性肉芽腫、椎間盤突出及椎管狹窄等。病理生理病理生理 脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部分，位于堅(jiān)硬狹小的椎管內(nèi)，被齒狀韌帶、神經(jīng)根、血管

2、等固定于椎管中央，活動(dòng)空間極小。所以。所以，脊髓對(duì)壓迫的代償功能有限。( (一）脊髓的代償功能包括：一）脊髓的代償功能包括：早期：早期：脊髓移位、排擠CSF及血液，減少組織間隙水分。晚期：晚期：椎管擴(kuò)大，椎弓根變扁，椎體后緣受侵蝕等。（二）（二）影響脊髓代償功能的因素：影響脊髓代償功能的因素： 包括速度、部位、組織的耐受性差異及病變的性質(zhì)、生長(zhǎng)方式和軟硬度 等。壓迫產(chǎn)生的速度壓迫產(chǎn)生的速度：急性壓迫損傷重，恢復(fù)差，并常有脊髓休克 ；慢性壓迫,脊髓能充分發(fā)揮其代償機(jī)能，脊髓損傷以單純機(jī)械壓迫為主。即使已表現(xiàn)為橫貫性損害，解除壓迫后仍有恢復(fù)的可能。(2)(2)病變與脊髓的部位關(guān)系：病變與脊髓的部位

3、關(guān)系：髓內(nèi)病變出現(xiàn)癥狀早；頸、胸椎管徑最小，癥狀出現(xiàn)早；腰段、馬尾區(qū)間隙大，癥狀出現(xiàn)晚。 (3 (3）病變的性質(zhì)、生長(zhǎng)方式及軟硬度）病變的性質(zhì)、生長(zhǎng)方式及軟硬度：惡性腫瘤、炎性病變（膿腫）、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、硬性壓迫出現(xiàn)癥狀早而重。 (4) (4)脊髓組織對(duì)壓迫的耐受力脊髓組織對(duì)壓迫的耐受力：灰質(zhì)白質(zhì)、細(xì)纖維 （痛溫覺）粗纖維（錐體束；本體、觸覺）。（三）脊髓壓迫造成損害的病理生理：三）脊髓壓迫造成損害的病理生理：局部壓迫造成變形、移位、軟化、水腫等。損傷局限在受壓節(jié)段。 局部血液循環(huán)障礙。動(dòng)脈受壓引起脊髓缺血；靜脈受壓引起脊髓瘀血、水腫等。脊髓損害范圍常超過壓迫的節(jié)段。 CSF循環(huán)梗阻。多見于髓外

4、硬膜下腫瘤。上下壓力不同，當(dāng)突然用力（如咳嗽時(shí)疼痛加?。┗蜓┛稍斐砂Y狀惡化，稱為腦脊液沖擊征或疝入征腦脊液沖擊征或疝入征。一。臨床表現(xiàn)一。臨床表現(xiàn)一一. . 病程的分期（以髓外硬膜下腫瘤最為病程的分期（以髓外硬膜下腫瘤最為典型）典型）根痛期根痛期( (刺激期刺激期):):瘤側(cè)神經(jīng)根或脊膜的刺激征。部分受壓期部分受壓期：產(chǎn)生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequard syndrome）。完全受壓期：完全受壓期：脊髓橫貫性損害。病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能障礙。Brown-squard syndrome： 病變水平以下對(duì)側(cè)肢體的淺感覺障礙和同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、深感覺和植物神經(jīng)功

5、能障礙。 二二. .臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)：(1)(1)根痛：根痛： (I）沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，軀干呈帶狀分布，四肢呈線條狀分布。（II）性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感。（III）可有強(qiáng)迫體位、姿勢(shì)性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重的腦脊液沖擊征。（IV）初期陣發(fā)性，可有夜間痛或平臥痛，被迫坐睡。 (2)(2)節(jié)段性分布的分離性感覺障礙節(jié)段性分布的分離性感覺障礙。見于髓內(nèi)病變。 (3)(3)感覺障礙進(jìn)展方式有二：感覺障礙進(jìn)展方式有二：髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對(duì)側(cè)。與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹的區(qū)別 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹 下運(yùn)

6、動(dòng)神經(jīng)元麻痹病損部位：皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力： 廣泛不完全癱瘓 節(jié)段性完全癱瘓肌張力： 增高（痙攣性） 減低或喪失（馳緩性）肌容積： 晚期可能有廣泛性廢用 有明顯限局性萎縮 性萎縮肌束顫動(dòng)： 無 有腱反射： 亢進(jìn) 減低或喪失病理反射： 有（決定意義） 無電器檢查： 無變性反應(yīng) 有變性反應(yīng)（4）運(yùn)動(dòng)障礙（5 5）反射異常反射異常 （I）腱反射的改變和病理反射的有無與上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的麻痹性質(zhì)一致。 （II）完全性橫斷損害時(shí)出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射。也稱三短反射(刺激足底，發(fā)生屈髖、屈膝、屈踝)（6 6）植物神經(jīng)障礙）植物神經(jīng)障礙 ( (I )I )雙側(cè)錐體束受壓引起尿

7、潴留和便秘（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中樞存在，膀胱充盈時(shí)可產(chǎn)生反射性排尿而形成自動(dòng)性膀胱（充溢性尿失禁）。 (II)骶節(jié)以下（圓錐和骶神經(jīng)）損害引起膀胱直腸括約肌松弛，表現(xiàn)為大小便失禁（真性尿失禁） ，晚期形成自律性膀胱。 ( (III)III)血管運(yùn)動(dòng)和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥，脫屑 ，少汗或無汗，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。頸膨大可有Horner綜合征。 (7 (7）脊膜刺激癥狀）脊膜刺激癥狀 硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。（8 8）脊髓休克）脊髓休克( (spinal shock):spinal shock): 脊髓急性損傷后，損傷平面下因突然失去皮層等高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)，立即出現(xiàn)

8、肢體的遲緩性癱瘓，肌張力減低，各種感覺和反射均消失，膀胱無張力，尿潴留，大便失禁。病理反射陰性。一般持續(xù)24周，合并褥瘡等并發(fā)癥時(shí)延長(zhǎng)。 【診斷】【診斷】（一）縱向定位（一）縱向定位1 1、脊髓節(jié)段與脊柱節(jié)段的關(guān)系：、脊髓節(jié)段與脊柱節(jié)段的關(guān)系：下頸髓高1節(jié)（1），上中胸髓高2節(jié)（2），下胸髓高3節(jié)（ 3）2 2、不同平面椎管內(nèi)壓迫之定位、不同平面椎管內(nèi)壓迫之定位 (1)病變水平神經(jīng)根刺激征。如上頸髓(C1-4)的枕頸部疼痛，強(qiáng)迫頭位；頸膨大(C5-T2)為上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束帶感;腰膨大(L1-S2)的下肢相應(yīng)節(jié)段根痛。 (2)病變以下感覺障礙和植物神經(jīng)功能障礙。頸膨大

9、可有Horner綜合征。 (3)病變水平的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；病變以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹。上頸髓：四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；頸膨大：上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或混合性麻痹，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹;胸髓：雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹；腰膨大：下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或混合性麻痹。 (4)其它：上頸髓常有呼吸困難；頸膨大常有胸式呼吸減弱；園錐馬尾綜合癥。 園錐與馬尾表現(xiàn)常合并出現(xiàn)，稱園錐馬尾綜合癥。 園錐（園錐（S3S35 5）：）：(1)鞍區(qū)感覺障礙;(2)膀胱直腸功能障礙明顯，真性尿失禁。（3）男性可能出現(xiàn)陽痿。 馬尾（脊柱馬尾（脊柱L2L2以下）：以下）：(1)下肢根痛明顯;(2)小腿肌肉萎縮。(損傷神經(jīng)根分布的下運(yùn)動(dòng)神

10、經(jīng)元麻痹、感覺障礙及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良)。橫向定位橫向定位：髓外病變：髓外病變：包括硬脊膜下髓外病變和硬脊膜外病變 (1)良性病變病程較長(zhǎng)；硬膜外多為惡性腫瘤、外傷、膿腫等，病程短，發(fā)病急，進(jìn)展快。 (2)根痛和棘突叩痛明顯。硬膜下腫瘤根痛突出，且常見姿勢(shì)性疼痛和腦脊液沖擊或疝入征；硬膜外病變棘突叩痛明顯。 (3)一側(cè)到兩側(cè)，硬膜下腫瘤的脊髓半切征多見，硬膜外腫瘤相對(duì)少見。 (4)感覺障礙呈上行性發(fā)展，多為傳導(dǎo)束型分布。早期感覺平面不恒定，定位不可靠。 (5)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹明顯，可早期出現(xiàn)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹不明顯，多無肌束顫動(dòng)。 (6)膀胱直腸功能障礙出現(xiàn)晚。 (7)脊髓梗阻和腦脊液蛋白增高多見。

11、 (8)常見疾病：硬膜下：神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤； 硬膜外：惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、椎管疾病、血腫、肉瘤等 髓內(nèi)病變（髓內(nèi)病變（Intramedullary lesion)Intramedullary lesion) (1)病程較短(比轉(zhuǎn)移瘤、硬膜外膿腫要長(zhǎng))，早期出現(xiàn)雙側(cè)表現(xiàn)。 (2)感覺障礙呈下行性發(fā)展，可見感覺分離。 (3)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹明顯，可有肌束顫動(dòng)。 (4)早期出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙。 (5)罕見根痛和棘突叩痛。無姿勢(shì)性疼痛和腦脊液 沖擊或疝入征。偶有自發(fā)性無定位、燒灼樣痛。 (6)少見脊髓梗阻和腦脊液蛋白增高。 (7)常見病變：室管膜瘤；星形細(xì)胞瘤影像檢查影像檢查 髓內(nèi)髓內(nèi) 髓外硬膜髓外硬

12、膜下下 硬膜外硬膜外 X X平片平片 骨質(zhì)無變化 可見椎間孔擴(kuò)大 常有椎體破壞或椎旁陰影 脊髓造影脊髓造影梗阻面梗阻面 梭型 偏心小杯口 水平截面或梳齒狀 蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔腔 瘤兩側(cè)均變窄 瘤側(cè)增寬對(duì)側(cè)變窄 瘤兩側(cè)均變窄 脊髓移位脊髓移位 脊髓增粗無移位 僅 脊 髓 移位，硬膜囊正常 脊髓和硬膜均 向瘤對(duì)側(cè)移位 【治療】手術(shù)+康復(fù)+其它(放、化) 【預(yù)后因素】1. 起病和進(jìn)展速度;2. 病變部位:髓內(nèi)差.3. 性質(zhì): 惡性腫瘤、膿腫，預(yù)后 差 例題例題1 1：某男，25歲，枕頸疼痛1年，咳嗽時(shí)疼痛加劇。伴左下肢麻木逐漸發(fā)展到臍部。半年來出現(xiàn)右下肢力弱。 此病人最可能是：此病人最可能是：A.胸部髓內(nèi)腫瘤;B.T10硬膜外腫瘤;C.上頸髓髓外硬膜下腫瘤. 例題例題2 2：某女，40歲，大小便困難半年，雙手消瘦伴肉跳4個(gè)月,C5-