腹腔鏡：從“小窗口”看“大世界”

1、腹腔鏡：從“小窗口”看“大世界”-胃癌的腹腔鏡手術腹腔鏡手術也被稱為“鑰匙孔手術?！鳖櫭剂x，手術可在0.5cm1.0cm “鑰匙孔”大小的切口中完成。這是如何做到的呢，腹腔鏡是位“大功臣“。將腹腔鏡探入后，通過攝像頭將腹腔內的圖像清晰地傳輸?shù)斤@示器上，醫(yī)生一邊看電視屏幕，一邊通過腹壁小洞插入微小器械操作。腹腔鏡下的胃癌根治術有手助腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡輔助胃癌根治術及全腹腔鏡下的胃癌根治手術。先來簡單介紹一下這幾種手術方式：手助腹腔鏡手術的基本方法是在患者腹壁作一切口，術者經(jīng)密封裝置將手從此切口伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡手術，完成胃癌根治。因為需要一只手在腹腔里“幫助”。所以切口一般不會太??；腹腔

2、鏡輔助胃癌根治是指在腔鏡下完成胃癌根治淋巴結清掃后，在上腹正中作一4cm6cm長的輔助切口，經(jīng)此切口取出標本并完成消化道的重建；全腔鏡下的胃癌根治手術是所有的手術步驟都是在腔鏡下完成如切除、淋巴結清掃及消化道重建，這種手術腹壁沒有明顯的手術切口，愈合后幾乎沒有手術瘢痕。與傳統(tǒng)手術“殊途同歸”腹腔鏡開胃癌能開干凈嗎？這是人們最關心的問題。腹腔鏡技術于1997年第一次應用于胃癌根治，經(jīng)過近20年的不斷積累，胃癌的腹腔鏡根治術在技術上已經(jīng)非常成熟。在亞洲日本、韓國等胃癌高發(fā)國家，腹腔鏡胃癌根治已成為常規(guī)手術，在英國、法國、意大利、瑞典等國家腹腔鏡胃癌手術也越來越多受重視。原則上講，腹腔鏡只是一種技術

3、手段，并未改變外科治療原則。無論腹腔鏡胃癌根治還是傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術，都是要達到胃癌根治的目的，即保證腫瘤及周圍組織的切除；具有足夠的切緣；進行合理的淋巴結清掃；完成消化道重建。只是達到這一目的的技術手段不同，所以腹腔鏡胃癌根治不存在所謂的“開不干凈”的問題。腹腔鏡胃癌根治術的優(yōu)劣勢腹腔鏡胃癌根治術具有諸多優(yōu)勢，具體來講可分為以下幾種：（1）視野清晰、手術精細度高。由于腹腔鏡具有良好的放大作用（一般放大46倍），手術視野廣,鏡頭和器械幾乎可以進入腹腔任何一個角落，尤其對空間狹小、位置深在的淋巴結的清掃更具優(yōu)勢。（2）組織創(chuàng)傷小。傳統(tǒng)的胃癌根治在切除腫瘤的同時還要進行淋巴引流區(qū)域的清掃，充分暴

4、露是手術成功的關鍵。因此手術切口往往需要足夠大，還需要用拉鉤持續(xù)牽拉，容易造成切口周圍軟組織的損傷，使得患者術后傷口疼痛比較明顯，很多病人即使使用鎮(zhèn)痛泵仍然感到疼痛難忍，切口疼痛持續(xù)時間長，部分患者術后數(shù)月仍感切口疼痛。另外大的手術切口本身就可以引起一些并發(fā)癥的發(fā)生，比如，切口脂肪液化、切口感染、切口裂開，切口疝。而腹腔鏡微創(chuàng)手術只需在腹壁上戳幾個鑰匙孔大的口子，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經(jīng)的損傷?；颊咝g后疼痛不明顯，可以早期下床活動，傷口并發(fā)癥較少，腹腔鏡手術穿刺孔幾乎不會發(fā)生感染或脂肪液化。（3）機體的整體反應輕。隨著腹腔鏡手術在臨床的廣泛開展，對腹腔鏡手術的基礎研究也日益增多。大量的研

5、究結果表明腹腔鏡手術患者的術后血清腎上腺皮質激素水平明顯低于傳統(tǒng)開腹手術病人，說明腹腔鏡手術病人的創(chuàng)傷應激反應低于傳統(tǒng)開腹手術患者。同時對細胞免疫以及體液免疫的研究也表明，腹腔鏡手術對病人免疫系統(tǒng)的影響明顯小于傳統(tǒng)開腹性手術。而且腔鏡手術術中出血少，大部分病人手術過程及術后不需要輸血，也減少了輸血對患者免疫系統(tǒng)的影響，降低了由于輸血帶來的潛在風險。（4）腫瘤種植率低。腹腔鏡手術，醫(yī)生在腹腔之外通過特殊的腹腔鏡器械進行操作，醫(yī)生的雙手不直接接觸腫瘤，減少了腫瘤種植轉移的可能。（5）手術并發(fā)癥少、恢復快。腔鏡手術病人的疼痛輕微，可以早期下床活動，恢復飲食，減少了呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，深靜脈血

6、栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡微創(chuàng)手術在腹腔密閉的狀態(tài)下進行，醫(yī)生雙手不會進入患者腹腔，對臟器的干擾較小，很少出現(xiàn)術后腸粘連等并發(fā)癥。（6）不影響美觀。傳統(tǒng)開腹手術的切口大，切口皮膚疤痕就像一條蜈蚣一樣位于上腹部正中。影響美觀，給患者，特別是年輕女性患者心理帶來了嚴重的不良影響，部分患者甚至因此產(chǎn)生社交恐懼癥，對公共泳池、公共浴室更是敬而遠之。腹腔鏡技術的出現(xiàn)使這一問題得到了很好的解決，腹腔鏡手術腹壁戳孔小而隱蔽，愈合后基本不影響美觀。（6）腫瘤根治更徹底。淋巴結清掃是胃癌根治手術的重點和難點。微創(chuàng)手術是否可以達到傳統(tǒng)開腹性手術同樣的根治效果，這是人們最關心的問題。微創(chuàng)手術并不是意味著縮小手術范

7、圍。正如我們前面講到的腹腔鏡的電視圖像系統(tǒng)可以將手術的視野放大46倍，整個手術過程都是在直視下用超聲刀精細解剖完成，清掃更徹底。開腹手術的所有無瘤原則在腹腔鏡手術中同樣嚴格遵循。研究結果表明腹腔鏡微創(chuàng)手術完全可達到甚至超過傳統(tǒng)開腹手術的清掃效果。在手術費用方面，腹腔鏡手術則不占優(yōu)勢，由于全腹腔鏡下的胃癌根治必須使用一些一次性耗材，因此總體費用較普通開腹手術稍高。什么樣的患者適合腹腔鏡手術大部分胃癌患者都可接受腹腔鏡手術，但它也有一定的禁忌情況，如分期太晚的胃癌患者以及有腹部手術史，腹腔內廣泛粘連的患者都不適宜接受腹腔鏡胃癌根治手術。另外如果患者全身情況不良，有嚴重心，肺、肝、腎疾病，不能耐受手

8、術者，則無法接受腹腔鏡手術，當然話又說回來，這一部分患者一般也無法耐受開腹胃癌根治手術。腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術相比術前準備基本相同，無需什么特別準備。有一點需要強調的是，腹腔鏡手術因其微創(chuàng)，只是降低并發(fā)癥的發(fā)生率，并非完全避免它的發(fā)生，到目前為止世界上還沒有任何一種外科技術可以絕對避免手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，所以患者也要做好相應的心理準備，以“平常心”對待。腹腔鏡胃癌根治術的未來發(fā)展腹腔鏡胃癌根治術的優(yōu)勢已經(jīng)得到了普遍的肯定，但腹腔鏡胃癌根治術手術操作復雜，技術要求高，目前主要在大的腫瘤中心開展。對于醫(yī)生而言，要做到“技術精通”并不容易，亟需一套統(tǒng)一的操作規(guī)范及建立專業(yè)的培訓基地，這才有利于腹腔鏡胃癌根治術的進一步普及，使更多有條件接受該術式的患者獲益。另外需要繼續(xù)研究開發(fā)針對腹腔鏡手術的相應設備與器械，使這一術式更為簡單、便捷。專家預測腹腔鏡微創(chuàng)胃癌根治有望成為未來胃癌治療的標準術式。 本文作者，黃華