肛腸科---便秘與排便障礙的講課稿

1、便秘與排便障礙性疾病概述排便障礙性疾病是由多種疾病的病理過程引起的一種癥狀，即便秘，并非單純指大便干燥，而是指大便不順利的狀態(tài)或排便時(shí)伴有的特殊癥狀。我國的患病率約有3.7%。便秘患者包括：大便量太少、太硬、排出困難；排便困難合并一些特殊癥狀群，如長(zhǎng)期用力排便、直腸脹感、下墜感、便不盡感或需手法幫助排便；7天內(nèi)排便次數(shù)少于3次。分類目前臨床將功能性便秘分為三類。1.結(jié)腸慢傳輸性便秘癥狀主要表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、無便意、排便時(shí)間延長(zhǎng)、需靠服用瀉劑協(xié)助排便等。直腸指診無出口梗阻征象。肛腸動(dòng)力學(xué)檢查中，結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間顯著延長(zhǎng)，同時(shí)綜合其他檢查排除結(jié)、直腸器質(zhì)及出口梗阻后要確定診斷。2.出口梗阻性便秘（O

2、OC）也叫做功能性出口梗阻。指那些只在排糞過程中才表現(xiàn)出來一系列功能性異常。主要包括：1）恥骨直腸肌痙攣、肥厚；2）肛管內(nèi)括約肌痙攣、肥厚；3）直腸粘膜脫垂內(nèi)套疊；4）直腸前突；5）盆底及會(huì)陰異常下降；6）小腸或乙狀結(jié)腸內(nèi)疝?；颊叱４嬖谂疟阗M(fèi)力、便意不盡、肛門部疼痛，有時(shí)需手助排便等癥狀。3.混合性便秘既有結(jié)腸傳輸功能障礙又存在功能性出口梗阻。兩者互為因果，臨床上可具有雙重表現(xiàn)。結(jié)腸慢傳輸型便秘概述結(jié)腸慢傳輸型便秘是臨床上常見的以腹脹及便意淡漠為主要癥狀的慢性頑固性便秘。患者多表現(xiàn)為無原因的排便困難，無便意感或便意感明顯減弱，每周排便少于2次或數(shù)天至數(shù)十天排便1次，排便時(shí)間延長(zhǎng)，每次排便時(shí)間多

3、在30分鐘至2小時(shí)，患者有腹脹感，但無腹痛、惡心嘔吐。診斷要點(diǎn)1. 臨床表現(xiàn)結(jié)腸慢傳輸型便秘患者多無特異性體征，依靠病史、癥狀及輔助檢查可明確診斷。病程長(zhǎng)，以20-30歲左右中青年女性居多，癥狀逐漸加重。主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便困難，便意淡漠甚則長(zhǎng)期無便意?？砂榘l(fā)痔瘡。2. 輔助檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，根據(jù)結(jié)腸傳輸功能檢查結(jié)果均可明確診斷。治療（一） 辨證思路便秘的原因有許多，病機(jī)統(tǒng)屬大腸傳導(dǎo)失司，病因不外虛實(shí)寒熱四端。其中，積熱，傷津耗液，導(dǎo)致大便干結(jié)難下，此為熱秘；寒凝腸胃，傳導(dǎo)失職，致使大便不通，此為冷秘；腸胃氣機(jī)壅滯，大便不暢，此為氣秘。以上三種均為實(shí)證。腸道氣虛、陽虛

4、、致使排便無力；血虛腸澀，無水行舟，亦可導(dǎo)致大便難下，此為虛秘。（二） 論治方法結(jié)腸慢傳輸便秘的論治，不宜概用乘氣湯等通腹瀉下之法，當(dāng)注重寒者熱之，熱者寒之，燥者潤(rùn)之，不足者補(bǔ)之。（三） 分證論治1. 腸胃燥熱證證候：大便干結(jié)，便如羊糞；小便短赤，面紅身熱或兼有腹脹腹痛、口干口臭；舌紅，苔黃或黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱潤(rùn)腸通便方藥：麻子仁丸加減。陽明腑實(shí)證明顯者，可加大黃、芒硝之品以增強(qiáng)瀉下之力。2. 氣機(jī)郁滯證證候：大便秘結(jié)，欲便不出，噯氣頻作，胸脅痞滿，甚則腹中脹痛納食減少，舌淡苔薄膩、脈弦。治法：順氣行滯。方藥：六磨湯加減。可加枳實(shí)、厚樸、香附、郁金以助行氣之力。3. 臟腑失和證證候：大便

5、秘結(jié)；伴咳嗽氣短，活動(dòng)后尤甚，乏力納差，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。治法：宣肺潤(rùn)腸。方藥：黃芪湯加減。肺氣不足者，可加生脈散；腎氣不足者，可加大補(bǔ)元煎。4. 下元虧損證證候：大便秘結(jié)，頭暈?zāi)垦?、心悸；陰虛者伴潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅，少苔脈細(xì)澀；陽虛者伴腰膝酸軟，四肢發(fā)涼，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。治法：陽虛宜溫陽通便，陰虛宜滋陰通便。方藥：陽虛方選濟(jì)川煎加減，陰虛方選增液湯加減。陽虛者可加肉桂以增強(qiáng)溫陽之力；陰虛者可加芍藥、玉竹、石斛以助養(yǎng)陰之力。（四） 飲食療法糾正不良的飲食習(xí)慣，多食粗纖維含量高的食物，主要是蔬菜和水果，以白菜、菠菜、蘿卜、蒜含量最高，粗纖維可增加糞便的重量和容積,增強(qiáng)對(duì)消化道的生理性

6、刺激作用，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短腸內(nèi)容物通過時(shí)間。多飲水可使大便軟化并能起到一定的滑潤(rùn)作用，飲水量應(yīng)達(dá)到每日3000ml，晨起空腹飲水500ml，引起胃擴(kuò)張而產(chǎn)生胃結(jié)腸反射，誘導(dǎo)產(chǎn)生排便反射，促進(jìn)排便。（五） 瀉劑治療患者多有長(zhǎng)期服用瀉藥史，且劑量越來越大，效果愈來愈差，臨床常用瀉劑有刺激性瀉劑和機(jī)械性瀉劑。瀉劑治療時(shí)應(yīng)遵循小劑量、短療程、選擇合理類型藥物為原則。（六）行為療法通過定時(shí)排便鍛煉，借此養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增強(qiáng)排便肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)容物通過和大便順利排出。該鍛煉一般多在早餐后進(jìn)行，模擬排便過程進(jìn)行排便訓(xùn)練，重建排便機(jī)制。方法是爭(zhēng)取重建與進(jìn)餐相聯(lián)系的刺激反應(yīng)性排便，即讓患者在早

7、餐后5分鐘排便訓(xùn)練，模擬排便過程，雙手壓在腹部，做咳嗽動(dòng)作，以增加腹壓，促進(jìn)排便。如未能啟動(dòng)排便則在午餐、晚餐后再進(jìn)行，適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，直至排便，重建排便機(jī)制。（七）心理療法內(nèi)臟神經(jīng)屬自主神經(jīng)，因此內(nèi)外環(huán)境和情緒心理等變化都會(huì)通過自主神經(jīng)影響腸道的運(yùn)動(dòng)，心理精神因素在慢傳輸型便秘治療中不容忽視。要有高度的責(zé)任感、同情心，取得患者的信任，應(yīng)從社會(huì)、心理、行為著手，仔細(xì)尋找可能的心理刺激因素，耐心解釋這些因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要意義，使患者認(rèn)識(shí)到調(diào)整心理秩序，穩(wěn)定心理情緒，可以消除不良癥狀。（八）生物反饋療法主要包括壓力反饋療法和肌電反饋療法。（九）手術(shù)治療本病屬頑固性便秘，保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。但是，外科手術(shù)有一定痛苦和危險(xiǎn)性，而且手術(shù)治療仍存在一定復(fù)發(fā)率，故應(yīng)慎重。一般認(rèn)為只有在內(nèi)科治療無效，患者便秘癥狀嚴(yán)重，影響正常的生活、工作、學(xué)習(xí)，且患者強(qiáng)烈要求手術(shù)的情況下，同時(shí)必須結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明