≤歲兒童發(fā)熱的診斷及評(píng)估學(xué)習(xí)課程

1、小兒正常體溫：肛溫為36.5-37.5,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。日體溫波動(dòng)約0.6 “發(fā)熱”一詞從拉丁語“fovere”（溫?zé)幔┭苌?，指體溫超過了正常范圍。發(fā)熱：肛溫37.8，舌下溫度37.5，腋下溫度37.4發(fā)熱的分度：一般認(rèn)為肛溫38.5以下為低熱，39為高熱，40為超高熱1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱；持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱發(fā)熱待查：各家定義有差異，一般以7-10天為劃分點(diǎn)兒童發(fā)熱：概述3歲兒童臨床上發(fā)熱指直腸溫度至少100.4F(38)腋窩、鼓膜及顳動(dòng)脈測量已被證明是不可靠的新生兒父母報(bào)告臨床顯著發(fā)熱可能有嚴(yán)重細(xì)菌感染,即使初始醫(yī)療評(píng)估沒有發(fā)熱第1頁/共57頁第

2、一頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。兒童發(fā)熱：概述 嬰兒及兒童的大多數(shù)急性發(fā)熱系由于病毒感染 發(fā)熱，只要41.1，對(duì)病人不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害 對(duì)新生兒，體溫低于正常，應(yīng)同發(fā)熱一樣受到重視 3月齡兒發(fā)熱，由于患菌血癥風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生不能耽誤Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;54第2頁/共57頁第二頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。 發(fā)熱會(huì)引起不適，體溫升至41無害 過高體溫（42）足以引起腦損傷，罕見 發(fā)熱會(huì)使易感兒童突發(fā)熱性驚厥或癲癇兒童引發(fā)癲癇 其

3、他副作用 -輕度脫水、蛋白質(zhì)的分解代謝增加和體重下降、 -熱性譫妄、中暑 -單純皰疹感染再活化 -心肌負(fù)荷增加 -妊娠頭三個(gè)月中發(fā)熱有致畸可能 -對(duì)充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)毒素休克兒童有害兒童發(fā)熱：一定無害？ Canadian Family Physician VOL 38: August 1992第3頁/共57頁第三頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。3歲兒童發(fā)熱的年齡分段 新生兒 30日齡/29日齡 年幼嬰兒 2月齡/ 3月齡 年齡較大嬰兒及兒童 3歲第4頁/共57頁第四頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。n（%）最常見的診斷感染275（42%） 尿路感染/腎盂腎炎（n=33）E

4、B病毒感染（n=31）骨髓炎（n=25）肺結(jié)核（n=22）肺炎/呼吸道感染（n=22）病毒感染（n=17）巴爾通體病、布氏桿菌病、斑疹傷寒（n10）敗血癥、腦膜炎、膿腫、鼻竇炎（n10）未公布診斷202（31%）多種疾病72（11%）炎癥性腸?。╪=12）尚未明確的自身免疫性疾病（n=11）藥物熱（n=7）人工性發(fā)熱、免疫缺陷（n2）JIA/膠原病62（10%）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，未指明的膠原?。]有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）惡性疾病38（6%）白血病，淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤，骨髓增生異常綜合征（沒有確切的數(shù)字；按頻率遞減的順序排列）*：來自工業(yè)國家和

5、新興經(jīng)濟(jì)體（美國、西班牙、德國、印度、波蘭、突尼斯、塞爾維亞、格魯吉亞、阿根廷、科威特，總共1638名兒童）的18項(xiàng)研究的薈萃分析的8項(xiàng)研究（美國、西班牙、德國，總共649名兒童）兒童不明原因發(fā)熱的因素病因*第5頁/共57頁第五頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。3 3個(gè)月以下兒童發(fā)熱3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱常提示嚴(yán)重細(xì)菌性疾病可能性，通常表現(xiàn)為僅有發(fā)熱和喂養(yǎng)困難而缺少局部癥狀大部分由非特異病毒感染引起，但嚴(yán)重細(xì)菌感染包括菌血癥（B組鏈球菌，大腸桿菌，李斯忒氏菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，沙門氏菌，腦膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，腦膜炎，細(xì)菌性痢疾，骨關(guān)節(jié)炎和膿毒性關(guān)節(jié)炎第6頁/共57頁第六頁，編輯于星

6、期日：四點(diǎn) 八分。3 3個(gè)月至3 3歲兒童發(fā)熱3個(gè)月至3歲嬰幼兒發(fā)熱大部分可通過病史、查體及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查明確感染病因最常見的嚴(yán)重細(xì)菌感染為尿路感染對(duì)于沒有局部感染征象的所有3個(gè)月至3歲的發(fā)熱嬰幼兒，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)都是必要的第7頁/共57頁第七頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。3歲兒童發(fā)熱對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn) 是細(xì)菌感染嗎？ -做哪些檢查？ -需住院嗎？ -需抗生素治療嗎？ 致熱病原譜的變化 -疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗、Hib疫苗 流感病毒疫苗、復(fù)合疫苗 -出生時(shí)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用 伴隨的情況 -產(chǎn)科情況（早產(chǎn)、羊水污染、胎膜早破） -免疫受抑制（原發(fā)性免疫缺陷、先天無脾、HIV感染、患癌）第8頁/共57

7、頁第八頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。根據(jù)教材相關(guān)圍產(chǎn)期因素根據(jù)薈萃分析*3孩子出現(xiàn)不適母親：病理性CTG（胎心監(jiān)護(hù)），胎膜早破18h（新生兒）；12h（早產(chǎn)兒），母體發(fā)熱38子例孕，子宮壓痛，羊水惡臭，胎兒心動(dòng)過速高危因素體檢異常 家長關(guān)注度既往疾病史 醫(yī)生的臨床直覺化驗(yàn)檢查結(jié)果危險(xiǎn)因素*4 5000或15000白細(xì)胞/L*1 發(fā)紺新生兒：新生兒窒息，幼稚型中性粒細(xì)胞20%，CRP2mg/dL*2，IL-6/IL-8值升高 呼吸急促 10%桿狀粒細(xì)胞 外周血供應(yīng)不足 尿液分析異常（試紙和/或培養(yǎng)） 瘀斑 體溫40排除嚴(yán)重細(xì)菌感染 CRP0.8mg/dL 降鈣素原2ng/L嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）

8、的風(fēng)險(xiǎn)因素*1：注意：紅細(xì)胞*2：新生兒在出生后24-36h會(huì)生理性升高*3：約4000項(xiàng)研究的薈萃分析，在門診為研究對(duì)象為1個(gè)月到18歲的患者適當(dāng)設(shè)計(jì)研究的薈萃分析*4：這些參數(shù)本身不足以可靠的證實(shí)或排除嚴(yán)重細(xì)菌感染。第9頁/共57頁第九頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？ 發(fā)熱程度 -不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度（a） -對(duì)3月齡，T38； 6月齡，T 39時(shí)，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染（b） 熱型 -近年來，疾病的體溫曲線與傳統(tǒng)概念有明顯差異，已失去原有的鑒別意義 * 小兒熱型不及成人典型 * 發(fā)熱早期即予以（過度）處理 * GCs的應(yīng)用 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 -不能

9、作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素（b）王藝、萬朝敏，中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版），中國循證兒科雜志， 2008;3(6):449-457第10頁/共57頁第十頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。病史和體格檢查通常可以確定發(fā)熱的原因。盡管不同的熱型有著診斷意義（表2），但是沒有一種熱型可以確定診斷一個(gè)特定的疾病或感染。熱型可能因素弛張熱大多數(shù)感染，無特征間歇熱化膿性感染，膿腫，不規(guī)則使用退燒藥，瘧疾，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，粟粒性肺結(jié)核，黑熱病稽留熱傷寒，斑疹傷寒，肺炎球菌肺炎，鸚鵡熱，兔熱癥，立克次體病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血回歸熱瘧疾，鼠咬熱，布魯氏菌病，淋巴瘤，傳染性單核細(xì)胞增多癥表2

10、熱型的診斷意義 Canadian Family Physician VOL 38: August 1992第11頁/共57頁第十一頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。一般表現(xiàn) - 神志、前囟、活動(dòng)量、面色、呼吸狀態(tài)、尿量、 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）、血壓、心率 -當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱不能解釋的心率加快/心律不齊/心率減慢、CRT3s時(shí)，提示嚴(yán)重疾病可能，需監(jiān)測血壓目前較多采用的兩種評(píng)估系統(tǒng) -耶魯觀察評(píng)分（YOS）及耶魯嬰兒觀察評(píng)分（YIOS） 有助于3月3歲齡兒童與發(fā)熱有關(guān)的危重病的早期評(píng)估和預(yù)警 -NICE的“交通燈系統(tǒng)” 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)，對(duì)發(fā)熱兒童的臨床表現(xiàn)預(yù)警及重復(fù)評(píng)估兒童發(fā)熱： 是細(xì)菌

11、感染嗎？是嚴(yán)重感染嗎？第12頁/共57頁第十二頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。 1月齡兒童嚴(yán)重感染的臨床高危因素February 15, 2013 Volume 87, Number 4第13頁/共57頁第十三頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。耶魯嬰兒觀察評(píng)分及耶魯觀察評(píng)分第14頁/共57頁第十四頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議第15頁/共57頁第十五頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征第16頁/共57頁第十六頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。 常規(guī)檢查 -血常規(guī)及分類 -CRP -尿常規(guī) 特殊血液檢測 -降鈣素原 -細(xì)胞因子 -前白蛋白 Prn檢查

12、項(xiàng)目 -血培養(yǎng) -CXR -CSF -EEG/CT/MRI兒童發(fā)熱：是細(xì)菌感染嗎？（實(shí)驗(yàn)室檢查）第17頁/共57頁第十七頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?第18頁/共57頁第十八頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。1-14歲，急性發(fā)熱伴CRP 50的URI在6-8月份達(dá)到高峰新生兒期，男嬰U(xiǎn)RI風(fēng)險(xiǎn)是女嬰的5-8倍；生后3月后，女URI逐漸上升超過男嬰。左表顯示：1歲以內(nèi)男女URI發(fā)病率未見顯著差異；1-5歲女發(fā)病率是男3倍以上發(fā)熱兒童，為什么URT是常規(guī)?第19頁/共57頁第十九頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。發(fā)熱兒童，為什么CXR，prn?呼吸道感染是兒童發(fā)熱的主要病因，

13、占83.97%。6歲以下者以下呼吸道感染為主；6歲以后以上呼吸道感染為主曲國香，等。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014；25:133-4第20頁/共57頁第二十頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。發(fā)熱兒童，為什么CSF/EEG，prn?第21頁/共57頁第二十一頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。血WBC計(jì)數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時(shí)血WBC計(jì)數(shù)的臨界閾值為 (1517. 1) 109 L - 1 ,其診斷的敏感度為20% 76% , 特異度為58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)在甄別細(xì)菌感染與病毒感染中的診斷價(jià)值, 其臨界閾值分別為9. 6 109 L - 1 10. 6

14、 109 L - 1 ,診斷的敏感度為50% 71% ,特異度為76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血,避免假陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查:對(duì)不同檢查的評(píng)價(jià)及要求第22頁/共57頁第二十二頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。CRP: 不同健康狀況下的正常范圍年齡段年齡段正常值正常值平均值平均值所有年齡段6mg/L1mg/L新生兒3.2mg/L0.32mg/L兒童2.2mg/L0.16mg/L成年男性5.2mg/L0.55mg/L成年女性4.6mg/L0.42mg/L吸煙者中值為11.5mg/L孕婦 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR

15、 = 4. 0。CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗(yàn)后概率為: CRP 100 mgL - 1時(shí)為86%。 降鈣素原( PCT) 3個(gè)月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計(jì)數(shù),在發(fā)熱起病12h內(nèi)預(yù)測細(xì)菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想指標(biāo),臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復(fù)檢測時(shí)間為專家意見,認(rèn)識(shí)不一致,差別很大,但間隔3 d為相對(duì)多數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:對(duì)不同檢查的評(píng)價(jià)及要求第36頁/共57頁第三十六頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、

16、高特異性的增長快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即小時(shí)即可檢測到其水平的增長可檢測到其水平的增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30 小時(shí)小時(shí) ，可，可以快速反映治療效果以快速反映治療效果第37頁/共57頁第三十七頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6、乳酸等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比C

17、RP更好的診斷靈敏度和特異性第38頁/共57頁第三十八頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS升高明顯真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高引起PCT值上升的因素第39頁/共57頁第三十九頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。PCT參考值 參考值（ng/ml） 說明PCT0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染/細(xì)菌感染早期0.5PCT2很大可能為全身細(xì)菌感染，或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源

18、性休克等臨床狀態(tài)。2PCT10全身感染PCT10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml第40頁/共57頁第四十頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。PCT: 用于細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。第41頁/共57頁第四十一頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）；反之呈持續(xù)升高趨勢，說明預(yù)后差（感染控制、存活）；反之呈持續(xù)

19、升高趨勢，說明預(yù)后差第42頁/共57頁第四十二頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。新生兒PCT的參考值 PCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)， 新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高。出生12h以內(nèi)2g/L,生后2435h達(dá)峰值（可高達(dá)21g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平 新生兒PCT推薦值 出生時(shí)0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L第43頁/共57頁第四十三頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。3月5歲兒童發(fā)熱：危險(xiǎn)度評(píng)分該研究針對(duì)的對(duì)象：門診、無明顯感染灶發(fā)熱、3月5歲兒童，結(jié)論：0-4分：可以居家治療、用/不

20、用口服抗生素;4分：考慮住院或留院觀察，并進(jìn)一步評(píng)估;查PCT、血培養(yǎng)，靜脈抗生素 甚至二聯(lián)8分者，危重癥發(fā)生率逐步增高4分：對(duì)危重癥預(yù)測的靈敏度及陰性預(yù)測值均為100%臨床兒科雜志第32卷第1期2014年1月第44頁/共57頁第四十四頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。發(fā)熱兒童門診陳述病史和體格檢查（反復(fù)體溫測量；查找原因；尿液分析如果病因不明）孩子有明顯的特殊情況（如顯著現(xiàn)有疾病史，如新生兒）孩子沒有明顯的特殊情況（無理由，否則有理由在門診治療，例如上呼吸道感染）咨詢住院治療咨詢門診治療發(fā)熱待查根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步的診斷測試診斷測試白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白培養(yǎng)：血、尿、糞、腦脊液尿液分析必要時(shí)X

21、線片檢查必要時(shí)脈搏血氧定量法重新評(píng)估必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療必要時(shí)IV抗生素7天病程7天病程發(fā)熱兒童臨床程序流程圖發(fā)熱兒童臨床程序流程圖紅色=第1階梯：查找原因和關(guān)鍵評(píng)估黃色=第2階梯：采取進(jìn)一步的咨詢/決定綠色=第3階梯：評(píng)估/重新評(píng)估；必要時(shí)實(shí)驗(yàn)室/輔助檢查第45頁/共57頁第四十五頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。發(fā)熱兒童的臨床管理沒有德國指南。一種基于本文作者的建議的可能程序在圖2 中被顯示。第第1步步查找原因（病史和體格檢查）查找原因（病史和體格檢查） 體檢仍然是醫(yī)生確定發(fā)熱原因的主要工具 發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間和熱型必須被記錄在案 孩子發(fā)熱多久，以及最高體溫是多少？ 體溫是否隨一天的時(shí)間而變化？ 伴隨

22、癥狀有哪些（腹瀉、皮疹、咳嗽、疼痛）？ 發(fā)熱持續(xù)超過1周是否仍不明原因？如果是，定義為原因不明發(fā)熱（UFO）。兒童發(fā)熱評(píng)估三步曲第46頁/共57頁第四十六頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。病史，考慮到患者的年齡和任何顯著既往病史，是進(jìn)一步程序的決定性因素。有以下問題的新生兒和兒童比其他人有3倍的可能性患有嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBI）： 獲得性免疫缺陷，例如免疫抑制治療的炎癥性腸病或關(guān)節(jié)病 原發(fā)性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血癥 無脾，例如創(chuàng)傷后 血液系統(tǒng)疾病和脾功能受損，例如鐮狀細(xì)胞貧血 為腸外營養(yǎng)或化療的中心靜脈導(dǎo)管 先天性心臟病，例如心臟瓣膜異常 癌癥，例如白血病第47頁/共57頁第四十七頁，編輯于星期

23、日：四點(diǎn) 八分。第2步采取孩子的嚴(yán)格評(píng)估和有關(guān)下一步驟的決定（住院治療或門診治療）再次測量體溫，盡可能精確，以排除（例如）因過度溫暖的衣物導(dǎo)致的體溫升高。如果隨后的體征無陽性發(fā)現(xiàn)，在這種情況下（無發(fā)熱源）對(duì)于一個(gè)兒科醫(yī)生會(huì)造成挑戰(zhàn)。醫(yī)生的整體印象仍然是決定孩子是否需要住院治療的最重要的因素。因?yàn)樵诮^大多數(shù)情況下，只要臨床病史和體檢已經(jīng)排除了顯著的上或下呼吸道感染、闌尾炎和腦膜炎，沒有特別嚴(yán)重影響的發(fā)熱兒童就可以在門診治療以及不需要做任何的抽血化驗(yàn)。注意：腦膜炎的臨床癥狀在15個(gè)月以下嬰幼兒中存在不可靠。第48頁/共57頁第四十八頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。應(yīng)進(jìn)行尿液分析，以及孩子在1或2天內(nèi)

24、必須被再次評(píng)估。對(duì)孩子的父母徹底解釋情況是非常重要的，這樣他們可以敏感的識(shí)別警示標(biāo)志，以及可以避免不必要的就診和用藥（抗生素）。如果事實(shí)上孩子確實(shí)看起來似乎是不尋常的嚴(yán)重影響以及有陽性體征發(fā)現(xiàn)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，發(fā)紺，嗜睡，呼吸困難，水腫，脫水，少尿，腦膜刺激征，行動(dòng)不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然發(fā)作，嘔吐），或如果存在其他危險(xiǎn)因素，那么就需要住院治療。第49頁/共57頁第四十九頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。第3步在適當(dāng)?shù)那闆r下，重新評(píng)估和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助研究在門診護(hù)理的觀察下發(fā)熱仍然持續(xù)存在的孩子需要再次評(píng)估，這樣他們的臨床過程就可以被評(píng)估及任何的體檢發(fā)現(xiàn)可以被觀察到和

25、記錄。被送往醫(yī)院的兒童進(jìn)行診斷性檢查，包括反復(fù)尿常規(guī)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白（CRP），以及必要時(shí)X線片檢查排除浸潤、胸腔積液、或擴(kuò)大的肺門淋巴結(jié)。診斷評(píng)估的目標(biāo)是為了識(shí)別病原體；應(yīng)同時(shí)采取血和尿的無氧和有氧培養(yǎng)。根據(jù)孩子的臨床表現(xiàn)，也可以進(jìn)行腰椎穿刺以進(jìn)行腦脊液檢查。只有在孩子繼續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重不適時(shí)才有必要進(jìn)行脈搏血氧飽和度檢測。第50頁/共57頁第五十頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。新生兒，包括早產(chǎn)兒，膿毒癥的臨床癥狀具有高度特異性，也可以不存在。出于這個(gè)原因，IL-6濃度的檢測現(xiàn)在已經(jīng)成為兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的例程，這樣這些新生兒在疾病發(fā)生的最初24h內(nèi)的重要診斷線索就可以被獲得。醫(yī)生應(yīng)該立即

26、采取抗生素治療只要有一項(xiàng)懷疑結(jié)果被記錄。血液中的降鈣素原（PCT）的檢測是非常昂貴的（每次檢測超過20歐元，比CRP少2歐元）。相較于CRP，認(rèn)為細(xì)菌感染檢測PCT具有更高的靈敏度目前是一個(gè)有爭議的問題。目前，確定病原體的最佳方法仍然是血培養(yǎng)確定病原體的最佳方法仍然是血培養(yǎng)。如果這個(gè)孩子已經(jīng)使用抗生素治療了，血培養(yǎng)通常是陰性的；此外，血培養(yǎng)需要時(shí)間，以及并不是病毒感染的常規(guī)病情檢查的一部分。這些考慮增加了多重聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）試驗(yàn)的吸引力一個(gè)新的和仍是非常昂貴的診斷方法，一次300歐元在更寬的范圍內(nèi)快速檢測到更多的病原體。IL-6、IL-8、降鈣素原、和/或多重CRP的單個(gè)或聯(lián)合檢測目前似

27、乎沒有必要以及在很多地方無理由使用除了重癥監(jiān)護(hù)室。第51頁/共57頁第五十一頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。年齡組發(fā)熱頻率*1病原體按照頻率順序*1,2SBI頻率*1治療/過程新生兒3天罕見GBS，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌（A+C），李斯特菌，真菌，單純皰疹病毒（來自母體陰道菌群）ca. 10%總是住院！靜脈抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療，例如氨芐西林+頭孢噻肟+/-氨基糖胺類（如妥布霉素-/慶大霉素）如果初始治療無效，或存在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的情況：頭孢他啶+萬古霉素美羅培南+萬古霉素頭孢他啶+奈替米星3天凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，粘質(zhì)沙雷氏菌，克雷伯

28、菌，沙門氏菌，流感嗜血桿菌至3個(gè)月的嬰幼兒常見RVS，流感病毒A（冬季），腸桿菌（夏季），GBS，李斯特菌，腸炎沙門氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎雙球菌，流感嗜血桿菌b，金黃色葡糖球菌ca. 5%如果存在SBI風(fēng)險(xiǎn)因素，住院治療：靜脈抗生素，例如頭孢噻肟（經(jīng)驗(yàn)性治療）3-6個(gè)月的嬰幼兒非常常見病毒，肺炎球菌，流感嗜血桿菌b，腦膜炎奈瑟菌，沙門氏菌0.5%-1%無明確病因感染新生兒、嬰幼兒和幼兒*1：頻率不以更高的精確度而定，因?yàn)榘l(fā)熱（依據(jù)定義和測量方法），病原體（取決于患組和就診點(diǎn)診所、急診室或醫(yī)院），以及SBI（取決于圍產(chǎn)期前治療，疫苗接種情況）的報(bào)告頻率有很大的變異。*2：在其它國家頻

29、率可能不同。SBI：嚴(yán)重細(xì)菌感染；RVS：呼吸道合胞病毒；GBS：B組鏈球菌第52頁/共57頁第五十二頁，編輯于星期日：四點(diǎn) 八分。血液檢查血液檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及血培養(yǎng)，所有新生兒尿液檢查尿液檢查尿液分析和尿培養(yǎng)，所有新生兒腰椎穿刺腰椎穿刺所有新生兒糞便檢查糞便檢查糞培養(yǎng)和糞沉渣WBC計(jì)數(shù)如果存在腹瀉胸部胸部X光片光片所有新生兒血液檢查血液檢查1-36個(gè)月：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及血培養(yǎng)尿液檢查尿液檢查1-3個(gè)月：尿液分析和尿培養(yǎng)3-24個(gè)月：尿液分析和尿培養(yǎng)；考慮年長兒童腰椎穿刺腰椎穿刺1-3個(gè)月：所有出現(xiàn)疾病的小嬰兒3-36個(gè)月：如果出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或腦膜癥狀糞便檢查糞便檢查糞培養(yǎng)和糞沉渣WBC計(jì)數(shù)如果存在腹瀉胸部胸部X光片光片1-36個(gè)月：如果發(fā)熱102.2 （39 ）及WBC計(jì)數(shù) 20000/mm3（20109/L）或存在呼吸癥狀血液檢查血液檢查1-3個(gè)月：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類來評(píng)估是否需要腰椎穿刺3-36個(gè)月：一般不推薦尿液檢查尿液檢查1-3個(gè)月：尿液分析和尿培養(yǎng)3-24個(gè)月：尿液分析和尿培養(yǎng)腰椎穿刺腰椎穿刺1-3個(gè)月：如果 WBC計(jì)數(shù) 5000/mm3（5109/L）或WBC計(jì)數(shù)150000/mm3（15109/L）以及無菌尿或膿尿可不予考慮3-36個(gè)月：不推薦糞便