北京大學人民醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書匯編》公共告知部分

1、北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編主編：王 杉 黎曉新公共告知部分1、入院須知2、入院宣教3、授權(quán)委托書4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書7、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書9、勸阻住院患者外出告知書10、尸體解剖告知書公共告知部分1、入院須知北京大學人民醫(yī)院入院須知患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于1918年，是中國人自己集資興建的國內(nèi)第一所綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通

2、知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復。您享有的權(quán)利和義務：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預防保健服務的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫(yī)生建議的診療方案、費用、相應風險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護人員會將有關情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、

3、您有權(quán)利復印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進行保密。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室，電話88325528。8、我院在每個病房都設立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務。 9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明服務缺陷管理電話88325999，歡迎您對我院工作人員的服務態(tài)度、質(zhì)量進行監(jiān)督。二、在我院就診中您應履行的義務：1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、

4、聯(lián)系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負。2、您必須向醫(yī)護人員詳盡如實地提供與您健康有關的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負。3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護人員的指導和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔任何責任。5、醫(yī)護人員查房、治療時間請您

5、不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應進食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。8、您應遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行活動、休息并且保證定期復診。9、您應及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)藥費用不到位延誤診療從而導致不良后果，我院不承擔責任。10、您不能要求醫(yī)護人員為您提供虛假醫(yī)學文書和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管

6、醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負。12、為確保安全，嚴禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負。13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。患者違反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承擔賠償責任。15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)放陪住證。陪住家屬應嚴格遵守醫(yī)院的相

7、關制度和規(guī)定。相關問題請咨詢主管醫(yī)護人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請您愛護公共財物，自覺維護醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應該積極配合。18、請您尊重醫(yī)護人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為北京大學附屬醫(yī)院，承擔北京大學臨床各專業(yè)教學任務，請您積極配合臨床教學工作。臨床教學活動涉及到門診和住院的相關醫(yī)療過程中，我們在臨床教學活動中將充分保護您的隱私。感謝您對我院臨床教學工

8、作的理解以及對醫(yī)學人才培養(yǎng)的大力支持。172、入院宣教北京大學人民醫(yī)院入院宣教患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。一、作息制度：1、病房早晨6點開燈，12點午休，晚上9點熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息。2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點-6點開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、

9、治療、護理項目，醫(yī)護人員會提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。3、普食時間：早7點早飯，11點午飯， 晚5點晚飯。流食時間：早7點，上午10點，下午1點，下午4點，晚7點。三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）。2、陪住人員應聽從醫(yī)護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談論有礙患者健

10、康和治療的言語。3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護人員詢問。5、陪住人員必須愛護公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時間：周一至周五：下午3:006:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:3011:30，下午3:006:00，其他時間請不要安排探視。2、探視人員請先到病房樓詢問處領取探視證。每位患者限2人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。3、學齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視。五、病房管理

11、制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者

12、等），以保護患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的患者請將床擋抬起。家長應教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責任自負。5、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯(lián)系。9、如果您是準備手術的患者，請您遵照醫(yī)護人員的要求，戒煙并且練習深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術后痰多、排痰困難，減少肺炎等術后并發(fā)癥。同時，練習臥位翻身、床上大小便，避免術后長時間臥床導致壓瘡形成；適應臥床排尿，以盡早拔尿管，預防泌尿系感染。10、為了您聯(lián)系方便，病房外設有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術、急救聯(lián)

13、系的專用路線，請勿使用。11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領取、支付整支的費用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫(yī)生及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是北京本地基本醫(yī)療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)賬；如果您是自費、公費或外地基本醫(yī)療保險人員，在您出院當日下午3點以后或者在您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您拿

14、著出院通知單到護士站領取您的出院帶藥。2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復！我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日3、授權(quán)委托書北京大學人民醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別年齡病歷號委托人（患者本人）： 性別 年齡 有效證件號碼： 住址： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他 本人于

15、 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔?；颊吆灻?（手?。?年 月 日受托人簽名： （手?。?年 月 日4、病危病重通知書北京大學人民醫(yī)院病危病重通知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療。目前診斷為 。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種

16、或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、 肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、 上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；4、 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、 其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知

17、義務，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學科學技術條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃，可多選）：氣管切開 呼吸機輔助呼吸 電除顫 心臟按壓 臨時起搏器 其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名

18、與患者關系 簽名日期 年 月 日 關于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔責任?；颊呤跈?quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日5、輸血/血液制品治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院輸血/血液制

19、品治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段?；颊呋厩闆r：（1） 診斷：_（2） 血型：_（3） 輸血史：_妊娠史：（4） 輸血前檢查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 擬實施的輸血方案：輸異體血 輸自體血輸異體+自體血 其他： 治療潛在風險和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸血/血液制品治療中可能存在的

20、風險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu)按國家標準進行嚴格檢測，但受到當前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾?。煌瑫r，可能發(fā)生不良反應。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副

21、作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風險：1) 過敏反應；嚴重時可引起休克；2) 發(fā)熱反應；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染瘧疾；6) 巨細胞病毒或EB病毒感染；7) 其他輸血不良反應及潛在血源感染；1) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如 _3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委

22、托人意見: 有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，醫(yī)護人員已經(jīng)向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學科學技術條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風險是難以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔可能出現(xiàn)的風險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人有關輸血/血液

23、制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關于輸血/血液制品治療相關的問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書北京大學人民醫(yī)院使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品/材料。序號自費藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關此種藥品/材料需要患者個人承擔費用的情況，醫(yī)生已

24、經(jīng)向我們詳細告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔此種藥品/材料的費用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任。1234567891011121314151617注：關于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。7、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書北京大學人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人

25、、授權(quán)委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能導

26、致原有的醫(yī)療花費失去應有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學治療服務。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親

27、屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書北京大學人民醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，

28、在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；5、自動

29、出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。我自愿承擔自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年

30、 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關問題。醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日9、勸阻住院患者外出告知書北京大學人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預計的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護人