成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理檢查自查表

1、成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查內(nèi)容表（二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：一、醫(yī)保基礎(chǔ)管理1配備醫(yī)保專（兼）職工作人員情況1.1其中專職（）名，兼職（）名1.2醫(yī)保專（兼）職工作人員總?cè)藬?shù)與2011協(xié)議年度內(nèi)成都市 參保患者住院人次的比例（1:人次）2是否制定醫(yī)保管理制度是（）否（）3是否建立醫(yī)保政策學(xué)習(xí)制度3. 1 是（）否（）3. 2如有，采?。ǎW(xué)習(xí)形式4是否建立履行協(xié)議的具體措施是（）否（）5.是否建立違規(guī)違約行為內(nèi)部處理制度是（）否（）6是否有內(nèi)部處理記錄是（）否（）7.是否在顯著位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌 是（）否（）&是否對(duì)

2、投訴的問題進(jìn)行及時(shí)調(diào)查和處理 是（）否（）9 是否配合醫(yī)保檢查工作是（）否（）10. 是否對(duì)舉報(bào)投訴處理情況進(jìn)行相應(yīng)登記存檔是（）否（）11. 是否設(shè)立參?；颊咦≡捍差^卡是（）否（）15門診特殊疾病的檔案資料是否實(shí)行實(shí)名制管理是（）否（）二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三目錄”管理及信息系統(tǒng)管理16.醫(yī)院信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)和內(nèi)部資料是否一致17 信息數(shù)據(jù)是否備份是（）否（）1&信息系統(tǒng)“三目錄”對(duì)碼是否準(zhǔn)確19藥品目錄對(duì)碼情況19. 1是否準(zhǔn)確率達(dá)到100%是（）否（）19.2若否，準(zhǔn)確率為（）20診療項(xiàng)目目錄對(duì)碼情況20. 1是否準(zhǔn)確率達(dá)到100%是（） 否（）20.2若否，準(zhǔn)確率為（）21. 醫(yī)保目錄

3、內(nèi)藥品對(duì)碼使用“甲類/乙類過渡編碼”的占本院 所有藥品數(shù)的比例（）22是否存在串換藥品現(xiàn)象22. 1是（）否（ ）22. 2如有，2011年協(xié)議年度內(nèi)有（）次23. 是否存在診療項(xiàng)目現(xiàn)象23. 1是（）否（ ）23. 2如有，2011年協(xié)議年度內(nèi)有（）次三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理24病歷資料是否按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定保管是（）否（）25. 使用公章和票據(jù)是否按財(cái)務(wù)管理制度的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行是（）否（）26. 是否按照協(xié)議約定核實(shí)住院患者的參保身份是（）否（）27. 病歷中是否留存患者身份證、社?？◤?fù)印件是（）否（）28按照協(xié)議規(guī)定，2011協(xié)議年度內(nèi)本院核實(shí)是否存在參保身份 不符的現(xiàn)象28. 1是（）否（

4、 ）28. 2若是，有（）人次四、就醫(yī)管理29. 2011協(xié)議年度內(nèi)本院內(nèi)處理（）件醫(yī)保違規(guī)違約事件30. 嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)情況30. 1是否嚴(yán)格執(zhí)行是（）否（）30. 2若否，2011協(xié)議年度內(nèi)發(fā)生（）件不符合重癥監(jiān)護(hù)病房 收治標(biāo)準(zhǔn)的事件30. 3若否，2011協(xié)議年度內(nèi)發(fā)生（）件未嚴(yán)格執(zhí)行入院指征 的事件31. 2011協(xié)議年度內(nèi)是否存在住院參保患者掛床現(xiàn)象31.1 有（ ）無（）31. 2若有，有（）人次32. 參?；颊呤欠裨谧≡嘿M(fèi)用結(jié)算單上簽字確認(rèn)32. 1是（）否（）2若否，有（）人參?；颊呤欠裨谧≡鹤再M(fèi)項(xiàng)目知情同意書上簽字確認(rèn)33. 1是（）否（）33. 2

5、若否，有（）人34. 檢查、治療、用藥費(fèi)用記錄情況 34.1檢查與費(fèi)用清單是否一致是（）否（）34.2治療與費(fèi)用清單是否一致 是（）否（）34. 3用藥與費(fèi)用清單是否一致是（）否（）35. 檢查、治療、用藥記錄情況35. 1檢查與醫(yī)囑是否一致是（）否（）35.2治療與醫(yī)囑是否一致 是（）否（）35.3用藥與醫(yī)囑是否一致 是（）否（）36. 分解住院情況36. 1是否存在 是（）否（）36. 2如有，如何處理（）37. 建立藥品進(jìn)銷存管理制度37. 1是否建立是（）否（）38. 2011協(xié)議年度內(nèi)住院患者的藥品費(fèi)占住院總費(fèi)用比例（）39.2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參保住院患者使用量排名前三位的抗生

6、素（注射劑）情況39.1藥品名稱為（）（）（）（通用名）39.2 劑型（）、（)、( )39. 3 規(guī)格（）、（)、()39.4生產(chǎn)廠家（）、（ ）、（ ）39.5藥品的使用量為（）支/袋/瓶、（）支/袋/瓶、（）支/袋/瓶39.62011協(xié)議年度內(nèi)，該類藥品費(fèi)用合計(jì)（）元；39.7該類藥品總費(fèi)用占本院2011協(xié)議年度成都市參?；颊咦?院總費(fèi)用的比例為（）%；39. 8該類藥品的平均銷售價(jià)格分別為（）元、（）元、（）元。40. 是否建立植入人體材料人工器官等特殊醫(yī)用材料（按照成 勞社發(fā)（2004 ） 186號(hào)文件的相關(guān)植入人體材料人工器官的目錄內(nèi) 容統(tǒng)計(jì)）進(jìn)銷存管理制度情況41.2011協(xié)議年

7、度內(nèi)使用量最高的植入人體材料人工器官等特 殊醫(yī)用材料情況41.1名稱（）（通用名）、規(guī)格（）41.2國(guó)產(chǎn)（）進(jìn)口（）41. 3生產(chǎn)廠家：（）41. 4該類特殊醫(yī)用材料的使用量（）41. 5該類特殊醫(yī)用材料的總費(fèi)用（）元41.6該類特殊醫(yī)用材料的總費(fèi)用占2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參 ?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用的比例為（）41. 7該類特殊醫(yī)用材料的平均進(jìn)價(jià)（）元、銷售價(jià)格為（）元42 植入人體材料人工器官等特殊醫(yī)用材料的條形碼是否按照規(guī)定進(jìn)行保存。是（）否（）43. 2011協(xié)議年度內(nèi)對(duì)成都市參保住院患者進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目43.3彩色多普勒平均價(jià)格（陽性率（）元、平均使用率（的平均價(jià)格及平均使用率、陽性率43

8、. 1ct平均價(jià)格（）元、平均使用率（）%陽性率( )%43. 2mri平均價(jià)格（）元、平均使用率（）%陽性率)%)%）元、平均使用率（）陽性率43. 5cr平均價(jià)格()%44.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員是否存在勾結(jié)偽造假病歷、假發(fā)票的情44. 1 有（）無（）44.2若有，如何處理（）五、費(fèi)用數(shù)據(jù)管理45.2011年度內(nèi)門（急）診共計(jì)（）人次;其中，參保人員（）人次，占門（急）診總?cè)舜蔚模ǎ?6.2011協(xié)議年度內(nèi)住院共計(jì)（）人次；其中，參保人員）人次，占住院總?cè)舜蔚模ǎ?7每百住院率（住院總?cè)舜闻c門（急）診總?cè)舜伪嚷剩ǎ?8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積（）平方米，業(yè)務(wù)用房面積（）平方米，批準(zhǔn)床位（）張，最

9、大開放床位（）張，實(shí)際開放床位（）張；49.2011協(xié)議年度內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率（）元，次均住院天數(shù)50. 2011協(xié)議年度內(nèi)住院次均費(fèi)用及次均住院天數(shù)情況 50.1所有住院患者的次均費(fèi)用（）天;50. 2成都市城鎮(zhèn)職工參?；颊叩淖≡捍尉M(fèi)用（）元,次均住院天數(shù)（）天50. 3成都市城鄉(xiāng)居民參保患者的住院次均費(fèi)用（）元,次均住院天數(shù)（）天51. 2011協(xié)議年度內(nèi)住院醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成情況51.1. 所有住院患者的醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成比例：藥品費(fèi)用（）%、檢查費(fèi)用（）、診療費(fèi)用（）、其他費(fèi)用（）%；51.2. 成都市城鎮(zhèn)職工參保住院患者的醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成比例：藥品費(fèi)用（）、檢查費(fèi)用（）、診療費(fèi)用（）

10、、其他費(fèi)用（）51. 3.成都市城鄉(xiāng)居民參保住院患者的醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成比例：藥品費(fèi)用（）、檢查費(fèi)用（）、診療費(fèi)用（）、其他費(fèi)用（）52. 2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參?；颊叩拈T特就醫(yī)情況52. 1門特總?cè)舜危ǎ┤舜?2.2次均總費(fèi)用（）元52. 3本院門特的次均費(fèi)用排列前三位的特病種類及次均費(fèi)用 （按照成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法（成勞社辦 2008467號(hào)）的相關(guān)疾病類別統(tǒng)計(jì)）疾病種類（）、（）、（）次均費(fèi)用（）元、（）元、（）元53. 2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參保人員在本院重復(fù)住院（同一參保 人員本院年度住院三次及以上的）情況53. 1共計(jì)（ ）人53.2重復(fù)住院次數(shù)最高（）次，平

11、均住院費(fèi)用（）元54. 2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參?；颊咦≡簩?shí)際報(bào)銷比例 （ ）%55. 2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參保住院患者的平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（）%,最高為（）56. 2011協(xié)議年度內(nèi)成都市參?；颊叩某?、入院診斷符合率（）%57. 2009、2010、2011年度住院人次增長(zhǎng)情況57. 1住院總?cè)舜蔚脑鲩L(zhǎng)率為（）、（） %57. 2成都市城鎮(zhèn)職工參?；颊咦≡嚎?cè)舜卧鲩L(zhǎng)率為（）、（）%57. 3成都市城鄉(xiāng)居民參?；颊咦≡嚎?cè)舜卧鲩L(zhǎng)率為（）、（）%58. 2009、2010、2011年度住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況5&1所有住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率為（）、（）%58.2成都市城鎮(zhèn)職工參保住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為 （ ）%、 （ ） %58.3成都市城鄉(xiāng)居民參保住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為( )%、 ( ) %59. 2009、2010、2011年度藥品費(fèi)用增長(zhǎng)情況59.1所有住院患者的醫(yī)療總費(fèi)用中藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)率為 ( )%、 ( ) %59.2成都市城鎮(zhèn)職工參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用中藥品總費(fèi)用的增 長(zhǎng)率為()%、() %59. 3成都市城鄉(xiāng)居