臨床重點(diǎn)專(zhuān)科重癥醫(yī)學(xué)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

1、臨床重點(diǎn)專(zhuān)科重癥醫(yī)學(xué)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）一、重癥醫(yī)學(xué)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則總分值為1000分，分為：重癥醫(yī)學(xué)科組織管理（180分），病房布局（150分），人員 配備（80分），設(shè)備設(shè)施（150分），醫(yī)療質(zhì)量控制（150分），患者管理（40分），護(hù)理質(zhì)量控制（100分），醫(yī)院感染管理（100 分），制度落實(shí)（50分）。二、申報(bào)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：1 所在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)任務(wù)；2.專(zhuān)科 所在醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展對(duì)口支援工作，開(kāi)展患者預(yù)約診療服務(wù)，并推行單病種管理；3專(zhuān)科整體實(shí)力強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平高，醫(yī)療安全 保障好；4專(zhuān)科病房應(yīng)當(dāng)開(kāi)展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，且實(shí)旋臨

2、床路徑管理的患者數(shù)量達(dá)到治療出院患者總數(shù)的2%。三、標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)技術(shù)指標(biāo)，如無(wú)特別注明，均指評(píng)估時(shí)上一年度的數(shù)據(jù)。四、標(biāo)準(zhǔn)中部分指標(biāo)內(nèi)容可累積計(jì)分，但最后得分不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)分。五、只有通用標(biāo)準(zhǔn)得分超過(guò)600分才有資格參加重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)價(jià)。六、本標(biāo)準(zhǔn)中包括的人員是指人事關(guān)系或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊(cè)并履行職責(zé)1年以上、 年工作時(shí)間8個(gè)月以上。檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分一.重癥醫(yī)學(xué)科 組織管理（180 分）1學(xué)科定位：二級(jí)以上綜合醫(yī)院均應(yīng)成立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)科（icu）。重癥醫(yī) 學(xué)科屬于二級(jí)臨床學(xué)科、一級(jí)診療科目。重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，

3、負(fù) 責(zé)集中救治各學(xué)科重癥患者，并為此類(lèi)患者及時(shí)提供系統(tǒng)、持續(xù)、高質(zhì)量的監(jiān)護(hù) 與治療，并為原發(fā)疾病的專(zhuān)科診療提供支持。為了避免學(xué)科之間命名的混淆，icu 特指重癥醫(yī)學(xué)科的英文簡(jiǎn)稱(chēng)，專(zhuān)科的監(jiān)護(hù)室只能統(tǒng)一中文名為xx科重癥監(jiān)護(hù)室， 不能稱(chēng)為xx科icu。5年內(nèi)有科技進(jìn)步獎(jiǎng)，有承擔(dān)教學(xué)及培訓(xùn)能力。60重癥醫(yī)學(xué)科非二級(jí)學(xué)科扣60分2.管理體制：重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性icu為重點(diǎn)，醫(yī)院在滿足icu建制的前提 下，可成立專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室。建立有利于全院危重病人向icu集中收治的管理模 式，icu病房必須獨(dú)立設(shè)置，床位向全院重癥患者開(kāi)放，由符合條件的醫(yī)師和護(hù) 士等專(zhuān)業(yè)人員組成診療團(tuán)隊(duì)。專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室的人員、條件、配

4、備及設(shè)施等必須 參照本標(biāo)準(zhǔn)。icu管理為三線值班制度，其中二線值班為24小時(shí)住院值班。50專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室不達(dá)標(biāo)扣20分 不能集中收治扣30分3.icu的醫(yī)療管理模式:icu的醫(yī)療工作實(shí)行icu專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)制，采取icu 專(zhuān)科醫(yī)師主管、相應(yīng)專(zhuān)科協(xié)管或會(huì)診的醫(yī)療管理模式，icu專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者日 常臨床診療工作、醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑管理、與患者家屬的溝通交流等等?；?者的相關(guān)專(zhuān)科情況應(yīng)由重癥醫(yī)學(xué)科病房醫(yī)師與相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同協(xié)商處理。30icu管理模式不符合要求扣30分4.開(kāi)展“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 的地方衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)依法嚴(yán)格審核，符合條件才予以登記“重

5、癥醫(yī) 學(xué)科”診療科目。未經(jīng)批準(zhǔn)“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得設(shè)置重癥醫(yī) 學(xué)科，相關(guān)科室可設(shè)置監(jiān)護(hù)室、搶救室等開(kāi)展對(duì)本科重癥患者的救治。20未經(jīng)批準(zhǔn)而設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科20分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分5.設(shè)置“重癥醫(yī)學(xué)科”的醫(yī)院必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格科室管理，確保 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并采取有效措施加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員培養(yǎng)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué) 科建設(shè)，促進(jìn)其健康發(fā)展。10醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)上有欠缺扣10分7.醫(yī)院應(yīng)建立與完善icu信息管理系統(tǒng)及物流系統(tǒng)，保證icu及時(shí)獲得醫(yī)技 科室檢查報(bào)告，以及質(zhì)量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。10獲得各類(lèi)信息不及時(shí)扣10分二.病房布局（150

6、 分）病房設(shè)置合理1.病房應(yīng)設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，應(yīng)接近于主要服務(wù)對(duì)象 病區(qū)、手術(shù)室、影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和血庫(kù)等。在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí)，應(yīng)該考 慮樓上樓下的縱向“接近”。10相關(guān)功能區(qū)不完善每項(xiàng)扣2分2.icu要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可設(shè) 置不同的進(jìn)出通道。10只有單一通道扣5分3.icu的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病 人的通道10不符合條件每項(xiàng)扣2分4.icu的裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易 清潔和符合防火要求的總原則。10不符合條件每項(xiàng)扣2分5.icu的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)

7、域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處 理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和 控制醫(yī)院感染。10設(shè)置不合理每項(xiàng)扣2分污物處理區(qū)域布局不合理扣5分6.icu應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，保證空氣潔凈（細(xì)菌含量監(jiān)測(cè) 200cfu/m3）.有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)。運(yùn)用空調(diào)換氣 通風(fēng)的，室內(nèi)每小時(shí)新風(fēng)交換應(yīng)大于2次。能獨(dú)立控制室內(nèi)溫度和濕度，醫(yī)療區(qū) 域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24±1.5°c左右，濕度應(yīng)維持在50-60%左右。每個(gè)單間的空 調(diào)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。20空氣監(jiān)測(cè)不達(dá)標(biāo)扣8分 其余每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)

8、分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分7.病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥患者的需要：三級(jí)醫(yī)院床位 數(shù)以醫(yī)院病床總數(shù)2-8%為宜，二級(jí)醫(yī)院以12%為宜。床位使用率以75%為宜， 至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率超過(guò)85%時(shí)必須擴(kuò)大規(guī)模。50比例不達(dá)標(biāo)，每少10%扣2分 全年床位使用率超過(guò)85%扣10分 icu加床(近半年)扣10分&床位布局規(guī)范(1) 每床占地面積為 15(2) 每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，面積為18(3) 有條件的醫(yī)院可設(shè)置負(fù)壓床單元。30面積不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣5分 缺單間扣5分缺負(fù)壓?jiǎn)卧?分三、人員配備(80 分)人員配備合理，滿足日常醫(yī)療需要1.icu醫(yī)護(hù)人員必須有執(zhí)業(yè)證

9、書(shū)，具備獨(dú)立工作能力。10無(wú)獨(dú)立工作能力單獨(dú)值班扣10分2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.& 1以上。日常醫(yī)療工作中可以有部分輪科、 進(jìn)修醫(yī)師，但icu專(zhuān)科醫(yī)師必須占醫(yī)師總數(shù)的70%以上。醫(yī)師職稱(chēng)分布比例由 高向低依次l:3:7o20比例每降低10%扣2分，醫(yī)師比例不達(dá)標(biāo)扣10分3護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3: 1以上。20比例每降低10%扣2分4.醫(yī)院至少配備一名副高職稱(chēng)以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，可根據(jù)需要配備 適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件者可配備相關(guān)設(shè)備技術(shù)與維修人員。20主任不具備相應(yīng)職稱(chēng)扣20分5.icu護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上， 具備一定管理

10、設(shè)備設(shè)施能力，符合醫(yī)院功能任務(wù)需要。有icu專(zhuān)業(yè)護(hù)士資質(zhì)證書(shū) 或上級(jí)醫(yī)院綜合icu進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上。10護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)不達(dá)標(biāo)扣5分無(wú)icu資質(zhì)證書(shū)或icu進(jìn)修證書(shū) 扣5分四、設(shè)備設(shè)施(150 分)1 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸 引等功能支持。每床單元應(yīng)裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口、壓縮空氣接口 和負(fù)壓吸引接口均在2個(gè)以上。10設(shè)備帶或功能架不完善每項(xiàng)扣2分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分2.醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)床位的電源應(yīng)是獨(dú)立的反饋電路 供應(yīng)系統(tǒng)。應(yīng)配備不間斷電力系統(tǒng)（ups）和漏電保護(hù)裝置。每個(gè)電路插座應(yīng)在 主面板

11、上有獨(dú)立的電路短路器。10每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分3.每床單元必須配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，能進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、 有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。每個(gè)病房至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。25不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣5分4.須配備合適的病床及防褥瘡床墊。5無(wú)防褥瘡床墊扣5分5 .應(yīng)每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)。20每少1臺(tái)呼吸機(jī)扣5分6.每床必須配備簡(jiǎn)易呼吸器。5每少1個(gè)簡(jiǎn)易呼吸器扣2分7.每個(gè)病房必須配備便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)。10無(wú)配備扣10分&每床必須配備微量注射泵4臺(tái)以上。5總數(shù)上每少1臺(tái)扣1分9.可適當(dāng)配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵，胸部振動(dòng)排痰裝置，預(yù)防下肢 dvt的靜脈壓力泵。5無(wú)配備扣5分10.每個(gè)病房必須配

12、備有心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備 車(chē)（車(chē)上須備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品及其他搶救用具）、纖維支氣管鏡、 升降溫設(shè)備等。35每缺1種配備扣5分11.icu必須配備血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備等。15缺一項(xiàng)扣5分12.科間協(xié)作：院內(nèi)相關(guān)科室具備足夠的技術(shù)支持，隨時(shí)為病房提供床旁b 超、x線攝片等影像學(xué)以及生化、病原微生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查支持。5不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分五、醫(yī)療質(zhì)量 控制（150 分）1.實(shí)行icu醫(yī)務(wù)人員崗位準(zhǔn)入管理（50分）（1）醫(yī)院內(nèi)要強(qiáng)化icu醫(yī)護(hù)人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì) 劃及措施。有針對(duì)危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、安排、記錄、

13、考核 和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并有認(rèn)真落實(shí)。20無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣5分 無(wú)訓(xùn)練計(jì)劃扣5分 有計(jì)劃未落實(shí)扣10分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分(2 ) icu醫(yī)師和護(hù)士至少每年參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù) 醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。(3)對(duì)icu醫(yī)師、護(hù)士實(shí)行高危技術(shù)操作授權(quán)許可制度，并定期進(jìn)行質(zhì)量 評(píng)價(jià)。1020每年至少醫(yī)、護(hù)各有一人次參加學(xué) 習(xí)，每缺一人扣5分由衛(wèi)生廳定期組織相關(guān)技術(shù)培訓(xùn) 班，考試合格并發(fā)證書(shū)準(zhǔn)入；專(zhuān)家 組不定期各家醫(yī)院對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行 現(xiàn)場(chǎng)考試2醫(yī)師：必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格(100分) (1)從事及變更“重癥醫(yī)學(xué)科”

14、執(zhí)業(yè)范圍須滿足下列條件之一：%1 執(zhí)業(yè)范圍為重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的。%1 在icu工作滿1年的其他臨床學(xué)科注冊(cè)醫(yī)師。%1 到上級(jí)醫(yī)院綜合icu進(jìn)修學(xué)習(xí)滿半年的其他臨床學(xué)科注冊(cè)醫(yī)師。20不符合條件者，每人扣5分(2)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)占icu醫(yī)師人10比例不達(dá)標(biāo)扣10分?jǐn)?shù)比例80%。(3)接受過(guò)高級(jí)心肺腦復(fù)蘇培訓(xùn)合格的(具有合格證書(shū))。5無(wú)證書(shū)每人扣1分(4)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟35每缺一項(xiàng)相關(guān)診療常規(guī)及技術(shù)規(guī)范器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭、 心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)

15、功能障礙、嚴(yán)重肝功能 障礙、胃腸功能障礙與消化道出血、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平 衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合征、 免疫功能紊亂、疾病危重程度評(píng)估方法?？?分(5)除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成基本監(jiān)測(cè)與支持技30icu醫(yī)師應(yīng)熟悉相關(guān)診療常規(guī)、技術(shù)的能力：人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流術(shù)及操作常規(guī)，筆試或現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)其動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡技術(shù)。中三項(xiàng)，不合格每項(xiàng)扣10分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分六、患者管理(40 分)嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，

16、合理使用資源1建立患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估制度：評(píng)價(jià)icu資源使用的適宜性與診療質(zhì) 量。10無(wú)制度或有制度未落實(shí)的各扣5分2.收治范圍(1) 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治 療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。(2) 存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和有效治療可能 減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。(3) 在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重并威脅生命，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān) 護(hù)和有效治療可恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。(4) 慢性消耗性疾病及腫瘤終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治 療中受益的患者，一般不是重癥加強(qiáng)治療病房的收治范圍。15檢查2份在架病歷及2份半年內(nèi)歸 檔病歷，不符合收治

17、范圍者 每例扣5分3.轉(zhuǎn)出指征(1 )急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需其他專(zhuān)科進(jìn)一步診斷治療的。(2) 病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。(3) 病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中受益。15檢查2份在架病歷及2份半年內(nèi)歸 檔病歷，若有轉(zhuǎn)出指征而繼續(xù)留icu 治療的每例扣5分七、護(hù)理質(zhì)量 控制(100 分)1熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，考核合格。取得護(hù)士執(zhí)照并經(jīng)36個(gè) 月icu專(zhuān)科培訓(xùn)。10不符合要求每人扣1分2.掌握重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類(lèi)導(dǎo)管的護(hù) 理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心 電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)

18、，胸部物理 治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。20有相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理常規(guī)每 缺一項(xiàng)扣2分現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問(wèn)或抽考其中一項(xiàng)不合 格扣5分3.具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。10現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查、提問(wèn)每項(xiàng)不合格扣15分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分4.有健全的護(hù)理工作制度，護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)。10每缺一項(xiàng)扣5分5.病區(qū)內(nèi)有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，每月至少進(jìn)行兩次護(hù)理質(zhì)量檢查。10現(xiàn)場(chǎng)檢查每缺一次扣2.5分6.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。5現(xiàn)場(chǎng)檢查不合格扣5分

19、7.護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，大專(zhuān)以上學(xué)歷大于30%,護(hù)師以上人員大于30%。5現(xiàn)場(chǎng)檢查每項(xiàng)不合格扣2.5分8.護(hù)士掌握危重病人病情，對(duì)病人實(shí)行24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄生 命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、記錄完整、整 潔。20現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問(wèn)護(hù)士 12人每項(xiàng)不合 格扣15分9.危重癥病人基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理措施到位，確保病人安全、舒適。10現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士 12人,每項(xiàng)不合格扣1分八.醫(yī)院感染 管理(100 分)嚴(yán)格執(zhí)行icu操作流程及icu醫(yī)院感染管理制度1.組織與制度(10分)(1) 成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組 成，負(fù)責(zé)icu醫(yī)院感染管

20、理制度的制定和監(jiān)督制度的落實(shí)。(2) 制定醫(yī)院感染管理制度，內(nèi)容應(yīng)包括：工作人員管理、病人管理、訪 客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和感染病例報(bào)告以 及抗菌藥物管理制度。(3) 制定重點(diǎn)管理項(xiàng)目如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和尿管相關(guān)尿路 感染預(yù)防的操作流程。244未成立組織扣2分制度每缺一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分操作流程每缺一項(xiàng)扣1分2.病人的安置與管理(15分)(1 )應(yīng)將感染與非感染病人分開(kāi)安置。(2)對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于 空氣傳播的感染，如開(kāi)放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。33每項(xiàng)不符合扣3分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)

21、分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分(3) 對(duì)于mrsa、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú) 房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類(lèi)耐藥菌感染或攜帶者集中安置。(4) 對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議 分組護(hù)理，固定人員。(5) 免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。333如未建設(shè)潔凈icu,該項(xiàng)不扣分2.手衛(wèi)生(20分)(1) 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施 和速干手消毒劑，開(kāi)放式病床至少每2床1套，單間配備專(zhuān)門(mén)的手衛(wèi)生設(shè)施。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實(shí)。(3) 病區(qū)入口處應(yīng)有手衛(wèi)生宣傳資料。(4) 洗手

22、液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符(速干手消毒劑 消耗：20ml/床/日)。41024每少一套扣2分有指征未進(jìn)行手衛(wèi)生每人扣2.5分； 洗手不能正確完成每人扣2.5分 無(wú)資料扣2分消耗量與病人床日數(shù)不符扣2分4.配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品如手套、帽子、口罩、面罩或護(hù)目鏡、防水圍裙 和隔離衣等并能正確使用。(5分)5未配備護(hù)目鏡、防水圍裙扣4分 有指征但不用或不能正確使用5.環(huán)境、物體表面和物品的管理(8分)(1) 空氣：普通icu每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次至少半小時(shí)，定期清洗空調(diào) 過(guò)濾網(wǎng)及排風(fēng)設(shè)施；有凈化系統(tǒng)的icu應(yīng)按照凈化系統(tǒng)的維護(hù)要求進(jìn)行維護(hù)。(2) 物體表面應(yīng)保持清潔，如被病人血液體液

23、污染應(yīng)及時(shí)清洗消毒。(3) 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。(4) 重復(fù)使用的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器使用后應(yīng)達(dá)到高水平消毒。2222未定期開(kāi)窗扣1分，空調(diào)濾網(wǎng)和排風(fēng)設(shè)施不定期清洗扣1分物表明顯污染每處扣1分違反扣2分處理不符合要求扣2分6.污物由專(zhuān)用的通道送出，如無(wú)專(zhuān)用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸 體可經(jīng)病人通道送出。(2分)2不符合扣2分檢查項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分7.感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告(12分)(1) 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)留置導(dǎo)管相關(guān)感染、尿管相關(guān)尿路感染 的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并對(duì)icu內(nèi)的多重耐藥菌和感染病原學(xué)分布及其耐藥情況進(jìn)行監(jiān) 測(cè)和統(tǒng)計(jì)分析。(2) 出

24、現(xiàn)醫(yī)院感染病例聚集性現(xiàn)象時(shí)(包括病人和員工)，及時(shí)進(jìn)行必要的 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，尋找可能的感染源和傳播途徑。(3) 當(dāng)病區(qū)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)相同病原體3例以上時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)， 及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并采集積極的控制措施，防止感染擴(kuò)散。444未開(kāi)展，每缺一項(xiàng)扣1分查看過(guò)去一年資料，未進(jìn)行調(diào)查每 次扣2分查看過(guò)去一年資料，有病例聚集性 現(xiàn)象未上報(bào)者每次扣2分&重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實(shí)(18分)(1) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：如無(wú)反指征，病人床頭抬高30-45度；口腔護(hù) 理每天4次以上；盡早停藥應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物；深靜脈血栓預(yù)防；濕化 器添加水須使用無(wú)菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒 在室內(nèi)