感染性疾病科診療規(guī)范

1、感染性疾病科診療規(guī)范 感染性疾病診療規(guī)范 第一節(jié)輪狀病毒感染 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié) 1 13 3 月份為 主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行，亦 可以通過接觸傳播。 2 2臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至一周。 (1) 起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無粘液及膿血便， 腹瀉每天 5 51010 次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。 (2) 腹部壓痛，腸鳴音增強， 部分患者有不同程度的脫 水。 (3) 體溫正?；虻蜔?，病程數(shù)日或稍長，預(yù)后良好。 3.3.實驗室檢查 (1) 常規(guī)檢查血白細胞大致正?；蛏云?， 分類中淋巴 細胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，

2、少數(shù)可見少 量白細胞。 (2) 糞便中病毒抗原檢測。 1)1) 電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病 毒顆粒。 2)2) 單克隆 ELISAELISA 法或免疫斑點試驗檢測糞便上清 液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強。 3 3）用 ELISAELISA 法檢測患者血清中特異性 IgMIgM 抗體， 恢復(fù)期有 4 4 倍以上的增高則有診斷價值。 4 4）病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒 核酸進行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。 【鑒別診斷】 本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別。 【治療原則】 無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，糾正脫水，維持 水電解質(zhì)平衡。 【預(yù) 防】 隔離病人

3、，防止食物和水的污染，加強個人衛(wèi)生和飲食 衛(wèi)牛。第二節(jié)手足口病 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué)：多發(fā)于 4 4 9 9 月份，以 5 5 歲以下兒童多見， 可有密切接觸史。 2.2. 臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱，手足口臀部紅色斑丘疹，皰疹， 部分重癥患兒可有易驚，肢體抖動，意識障礙，腦膜刺激征 陽性，病理征陽性，肺出血，呼吸循環(huán)衰竭等。 3.3. 實驗室檢查：血常規(guī)示大多數(shù)白細胞正常， 淋巴細胞百 分比升高。部分患兒可有白細胞升高， 血糖升高。AST, ALTAST, ALT， CKCK，CK CK MBMB升高等 【治療原則】 1.1. 行消化道，呼吸道隔離 1 1 2 2 周，臥床休息。流質(zhì)，半

4、 流質(zhì)飲食。皮膚粘膜皮疹護理。 2.2. 可用病毒唑抗病毒治療 5 5 7 7 天，根據(jù)病情酌情應(yīng)用痰 熱清，喜炎平，甘利欣等。重癥患者根據(jù)病情應(yīng)用甘露醇， 加強龍，丙種球蛋白等。 3.3. 可酌情應(yīng)用抗生素防治細菌感染，不能進食者給予葡萄 糖，電解質(zhì)，維生素等輸液對癥治療。 4.4. 根據(jù)病情作血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，血 CRPCRP，血 生化，肝功，心肌酶，胸片，心電圖等。 第三節(jié) 麻 疹 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué)：注意有無急性期病人接觸史、疫 苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大 年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬 春季。 2.2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期 10

5、10 天(6 61818 天) (1) 臨床經(jīng)過 1) 前驅(qū)期：2 24 4 日，發(fā)熱，一般在 39 39 C 左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他 癥狀。于發(fā)熱后 2 23 3 日可見到麻疹粘膜斑 (Kopliks Spots)Kopliks Spots)。 2) 出疹期：3 35 5 天，多于發(fā)熱后第 4 4 5 5 天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、 驅(qū)干及四肢蔓延，2 23 3 日遍布全身。為暗紅色斑 丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中 毒癥狀加劇。 3) 恢復(fù)期：2 23 3 天，皮疹出齊出透， 體溫隨之下降，1 12 2 日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹 順序隱退，遺留

6、褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。 (2) 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有： 1) 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮 疹散在稀疏。 2) 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱， 大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退， 伴 氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷， 抽搐。 3) 出血性麻疹：少見，皮疹為出血性， 伴高熱等全身嚴重中毒癥狀。 (3) 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。 3. 3. 實驗室檢查 (1) 血象：白細胞總數(shù)減低或正常。 (2) 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細胞，對診 斷有重要參考價值。 (3) 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒 IgMIgM 抗體為早期、 快速的特異性診斷方法；

7、血清抗麻疹病毒 IgGIgG 抗體雙份血 清滴度4 4 倍增長有回顧性診斷價值。 【鑒別診斷】 本病應(yīng)與常見出疹性疾病進行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒 急疹、猩紅熱、過敏性皮疹等。 【治療原則】 1.1. 一般處理及對癥治療 (1) 隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。 (2) 口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水， 1.1.對患者實行呼吸道隔離至出疹后 6 6 日，伴有 給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。 (3) 高熱時可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩 躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。 (4) 體弱多病者早期可給丙種球蛋白 0.20.2 0.6ml/kg0.6ml/kg，肌注，q.dq.d，共 2 2 3 3 日。

8、2.2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升 麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯 或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯； 恢復(fù)期熱 退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。 3.3. 并發(fā)癥的治療 (1) 肺炎：治療同一般肺炎。 (2) 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫 化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物， 喉 梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。 (3) 心血管功能不全：應(yīng)及時使用快速洋地 黃藥物，同時應(yīng)用速尿等利尿劑。 (4) 腦炎：基本同乙型腦炎。 【療效標準】 皮疹消退、體溫正常 3 3 天以上，癥狀消失可予出院，有 并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。 【預(yù) 防】 呼

9、吸道并發(fā)癥延長至出疹后 1010 日; 2.2. 流行期間避免易感兒童到公共場所或探親訪 友。無并發(fā)癥兒童在家中隔離， 以減少傳播和繼發(fā)院 內(nèi)感染。 3.3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。 4.4. 易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白 3ml3ml 第四節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【診 斷】 1.1. 流行病學(xué) (1) 水痘：病前 10102424 日有與水痘或帶狀皰疹患者 接觸史，既往未患過水痘； (2) 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。 2.2. 臨床表現(xiàn) (1)(1) 水痘 1) 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長兒童及 成人常有周身不適，持續(xù) 1 1 天左右。 2) 發(fā)熱數(shù)小時或 1 1

10、2 2 天后，首先于軀干、 頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小 時后變?yōu)榍鹫?、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大 小等，皰漿初清晰，后混濁。 3) 常伴輕度瘙癢。 (2)(2) 帶狀皰疹 1) 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異 ?；蛏窠?jīng)痛 2) 一般 2 25 5 日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn) 成簇的紅色斑丘疹，在 1 13 3 天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G 豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3 34 4 天內(nèi) 變成混濁，7 78 8 天后干燥，10101212 天后結(jié)痂，2 2 3 3 周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。 3) 皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布 區(qū)，以胸部者多見，約為 50%5

11、0%。嚴重者呈重度水痘 樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。 3. 3. 實驗室檢查 (1) 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細胞及 核內(nèi)包涵體。 (2) 早期皰疹液可分離到 VZVVZV。 (3) 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清， 特異性抗體(補 體結(jié)合、免疫熒光)可呈 4 4 倍以上增長，證實為 VZVVZV 急性 感染。 【治 療】 1.1. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清 潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂 1%1%龍膽紫。 2.2. 對于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶 狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。 3.3. 服用多種維生素 【預(yù) 防】 1.1. 管理傳染源：水痘患兒應(yīng)

12、隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂 為止。 2.2. 被動免疫：注射高效價 VZVZ 免疫血漿或人白細胞轉(zhuǎn) 移因子。 3.3. 自動免疫：注射水痘減毒活疫苗。 第五節(jié) 流行性腮腺炎 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無 接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。 2.2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期 8 83030 天，平均 1818 天。 (1) 發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈 雙峰型。 (2 2)腮腺腫脹：- 一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹 痛、觸痛、張口及咀嚼時加重，腫脹多于 1 13 3 天達高峰， 持續(xù) 4 45 5 天逐漸消退。 (3)(3) 其它系統(tǒng)損害

13、：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表 現(xiàn)。 本病自然病程約為 10101414 天。 (4)(4) 實驗室檢查： 1) 血象：白細胞計數(shù)大多正?；蛏栽黾?，淋 巴細胞相對增多 2) 高。 血清和尿淀粉酶：90%90%患者有輕至中度增 3) 血清學(xué)檢查：補體結(jié)合試驗對可疑病例有 診斷價值， 雙份血清效價 4 4 倍以上的增咼或一份血清 效價達 1 1 : 6464 者有診斷意義。亦可進行血凝抑制試驗 或以ELISAELISA 法檢測特異性 IgMIgM 抗體。 【鑒別診斷】 本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋 巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別。 【治療原則】 1.1. 一般治療：按呼吸

14、道傳染病隔離。臥床休息， 注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維 生素。 2.2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外 敷。外敷可用如意金黃散、 鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以 清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀 翹散、普濟消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。 高熱頭 痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。 3.3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林， 1g/d1g/d， 兒童 15mg/kg15mg/kg，靜滴，療程 5 57 7 天。 4.4. 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定療效，對重癥 或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用。 5.5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。 【預(yù) 防】 1.1.

15、及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算， 隔離 1010天。 2.2. 注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1 1 歲以上兒童及青少 年均應(yīng)接種。 第六節(jié) 傷寒與副傷寒 傷 寒 【診斷要點】 1 1流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污 染的飲食或物品，或進入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周 可發(fā)病。 2 2臨床表現(xiàn)：潛伏期多為12周(3 36060 日)。典型傷 寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。 (1) 初期：相當(dāng)于病程第1周。 發(fā)熱是最早 出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在57日內(nèi) 達到 393940 40 C,常伴全身不適。本期末已能觸及 腫大的脾臟與肝臟。 (2) 極期：病程的第

16、23周，有典型表現(xiàn)， 且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。 1) 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)2周左右， 39 39 40 40 C。 2) 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱 痛，以右下腹明顯。 3) 相對緩脈。 4) 脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。 5) 意識朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性 腦膜炎表現(xiàn)。 6) 玫瑰疹：約于第3病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為 色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約1周消退。 7) 緩解期：病程第 3 34 4 周，體溫逐步下降，病情 緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 8) 恢復(fù)期：病程第 5 5 周, ,體溫, ,癥狀及體征均回復(fù)正 常。

17、3.3. 臨床類型：本病可有下列各型 (1) 輕型。 (2) 暴發(fā)型(重型) (3) 遷延型。 (4) 逍遙型。 (5) 頓挫型。 (6) 小兒傷寒。 (7) 老年傷寒。 (8) 妊娠傷寒。 4.4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為 10%10%左右。在病程的 2 23 3 周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細胞內(nèi)的傷寒桿菌重新 繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。 5.5. 實驗室檢查 (1) 一般檢查 1)1) 血象：白細胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細胞減少或 消失。嚴 重病人病程較長， 或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表 現(xiàn)。 2)2) 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。 3)3) 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛

18、血或血便。 (2) 細菌培養(yǎng)：進行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本 病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰 疹刮出液等。 1) 血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血， 以含膽 汁的培養(yǎng)基為好。抽血量需 10ml10ml。第12周陽性率可達 70 70 90%90%。 2) 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患 者。陽性率可達 90%90%。 (3) 血清凝集試驗(肥達反應(yīng))：本試驗在病程第1周 常呈陰性反應(yīng)，第2周開始陽性率上升，第4周陽性率可達 707090%90%。 約 101030%30%的患者在整個病程中， 本反應(yīng)的效 價很低或陰性。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。

19、【鑒別診斷】 本病早期（第1周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺 旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第2周）以后，須與敗血 癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性 腦膜炎及惡性組織細胞增生癥相鑒別。 【治療原則】 1.1. 一般治療與對癥治療尤以護理及飲食的重要性 不容忽視。病人按消化道傳染病隔離， 注意體溫、脈搏、 血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲 食，發(fā)熱期間宜 流質(zhì)或無渣飲食，少量多餐。退熱后2周 左右才恢復(fù)正常飲食。對過高熱及癥狀重且已確診者可 酌情給予強的松 5 510mg10mg，每日1次，至癥狀改善即停。 2.2. 病原治療： （1） 喹諾酮類：可選用氧氟

20、沙星（氟嗪酸）、環(huán) 丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）； （2） 氯霉素：注意其白細胞及中性粒細胞減少， 偶可發(fā)生再生障礙性貧血。 對耐氯霉素的傷寒，可選用 喹諾酮類藥物； （3） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭 孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等； （4） 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZSMZ- -TMP TMP ）。 3.3. 并發(fā)癥的治療 （1） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。 （2） 其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、 溶血性尿 毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至 DIC DIC 等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。 4.4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。 一般認為合

21、并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時 進行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。藥物可選用氨 芐西林 3 36g/6g/日，丙磺舒 1 11.5g/1.5g/日分次口服，聯(lián)合用 藥，療程 4 46 6 周以上。 【預(yù) 防】 1.1. 一般措施：對急性期傷寒患者隔離，排泄物作無害化 處理。對恢復(fù)期患者，在病后1、3、6及 1212 個月做大便 傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時處理。對恢復(fù)期及慢性帶菌者作 抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。搞好三管（管糞、管水、 管飲食），一滅（滅蒼蠅）。個人做到不飲生水，飯前洗手。 2.2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，成人第 1 1 次 注射 0.5ml0.5ml，第2

22、、3次各注射1 mlml，每次間隔1周。保護 期可達 2 23 3 年，保護率可達 70%70% 畐U傷寒 副傷寒的病原學(xué)，臨床特點及防治措施多與傷寒類似， 所不同處且需加注意點如下： 1.1. 肥達反應(yīng)“0”抗體較弱，參考意義不大?！癏”抗體較強 可作為診斷指標。 但副傷寒甲、 乙可有回憶反應(yīng)， 而副傷 寒丙因不作疫苗注射，故出現(xiàn)回憶反應(yīng)機會較少； 2.2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者 ，故發(fā)病數(shù)較多； 3.3. 對人體致病產(chǎn)生的臨床類型，三者均以腸炎型多于傷 寒及敗血型； 4.4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥35日 即可， 而腸外侵襲的傷寒型、 敗血癥型則需按 10101

23、414 日長 療程治療； 5.5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并 發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見 第七節(jié)細菌性痢疾 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué)：全年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見。發(fā) 病年齡以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。 2.2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期 1 12 2 日（數(shù)小時7 7 日）。 （1） 急性細菌性痢疾 1 1） 普通型（典型）：起病急，高熱可伴寒戰(zhàn)，繼 以腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日 1 10 0 多次至數(shù)十次，量 少，為粘液膿血便。有左下腹痛，腸鳴音亢進。病程一般為 | 1周左右； 2 2） 輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀 均較輕，腹瀉每日

24、數(shù)次，稀便，有粘液但無膿血，輕微腹痛 而無里急后重。病程 3 37 7 日，也可轉(zhuǎn)為慢性。 3 3）中毒型：多見于 2 27 7 歲小兒。起病急、病情 重。高熱伴全身嚴重毒血癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭及呼吸 衰竭，而腸道癥狀較輕甚至開始無腹痛、腹瀉癥狀。 休克型：主要表現(xiàn)為感染性休克。早期全身 微血管痙攣，出現(xiàn)面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫 紺、脈細速甚至測不到、血壓低，亦可正常而脈壓小。也可 有少尿或無尿及輕重不等的意識障礙。 腦型：以嚴重腦癥狀為主。由于腦血管痙攣引 起腦缺 血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為煩躁不安、 嗜睡、昏迷及抽搐，嚴重者可發(fā)生腦疝，瞳孔大小不等，對 光反應(yīng)遲鈍

25、或消失，也可出現(xiàn)呼吸異常及呼吸衰竭。 （2 2）慢性細菌性痢疾：指急性菌痢病程遷延超過2個 月病情未愈者。 1 1） 慢性遷延型：主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、 腹瀉，大便常有粘液及膿血。 可伴有營養(yǎng)不良及貧血等癥狀。 2 2） 急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，可因進食生冷食 物、勞累或受涼等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛腹瀉及膿血 便。 3 3） 慢性隱匿型：1 1 年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無明 顯腹痛、腹瀉等癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢 查可見腸粘膜有炎癥潰瘍等病變。 3 3 .實驗室檢查 (1) 血象：急性期可有白細胞輕至中度增高， 中性粒 細胞增高。慢性期可有貧血。 (2) 糞便檢查 1

26、) 外觀多為粘液膿血便：鏡檢有大量膿細 胞及紅細胞。如有巨噬細胞更有助診斷。 2) 病原學(xué)檢查：糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌，應(yīng) 常規(guī)作藥物敏感試驗。 (3) 免疫學(xué)檢查：有熒光抗體染色法、熒光菌球法、 免疫染色法等，快速簡便，敏感性好，有利于早期診斷。 (4) 乙狀結(jié)腸鏡檢查和 X X 線鋇劑灌腸檢查。 【鑒別診斷】 急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、細菌性食物中毒、急性 壞死性出血性腸炎、腸套疊等鑒別；慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸 蟲病、直腸癌及結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別；中 毒性菌痢應(yīng)與感染性休克、流行性乙型腦炎等鑒別。 【治療原則】 1.1. 急性菌痢 (1) 一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便

27、培 養(yǎng) 2 2 次陰性。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。保證 水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 (2) 病原治療：可選用喹諾酮類藥物，如諾氟沙星 (norfloxacin)(norfloxacin)，成人 0.20.20.4g 0.4g ,每日 4 4 次口服，小兒 2020 40m40mg/kg/d,g/kg/d,分 3 34 4 次，療程 5 57 7 日。環(huán)丙沙星、氧氟沙星 也可選用。復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ(SMZ- -TMP)TMP)對多數(shù)菌痢病人仍有 較好療效； (3) 對癥治療：高熱可用退熱藥及物理降溫；腹痛劇 烈可用解痙藥如阿托品；毒血癥癥狀嚴重者，可酌用小劑量 腎上腺皮質(zhì)激素。 2.

28、2. 慢性菌痢 (1) 一般治療：如生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免 過度勞 累與緊張，宜進易消化少渣無刺激食物，積極 治療并存的慢性疾病。 (2) 病原治療 1) 應(yīng)抓緊作病原菌分離及細菌藥敏試驗，選 用敏感藥物治療； 2) 聯(lián)合應(yīng)用2種不同抗生素，療程須長，須 重復(fù)13個療程； 3) 可應(yīng)用藥物保留灌腸，常用的有 0.5%0.5%卡那 霉素、0.3%0.3%黃連素、5%5%大蒜液等, ,每次 100100200ml 200ml , 每晚一次，10101414 日為一療程。必要時灌腸液中可加 少量皮質(zhì)激素。 4) 中醫(yī)辯證施治 (3) 對癥治療：腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物；調(diào)整 腸道菌群失調(diào)可用微

29、生態(tài)制劑。 3.3. 中毒型菌痢 (1) 一般治療：密切觀察病情變化，做好護理 工作。 (2) 病原治療：應(yīng)用有效抗生素靜脈滴注，可 用環(huán)丙沙星或氧氟沙星，也可用頭孢菌素等，待病 情明顯好轉(zhuǎn)后改為口服。 (3) 對癥治療 1) 降溫鎮(zhèn)靜：高熱可用物理降溫和退 熱藥。 躁動不安及反復(fù)驚厥者， 可用亞冬眠療法。 反復(fù)驚厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥 鈉。 2) 防治循環(huán)衰竭：擴充血容量及糾正 酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽 水，待休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)靜脈輸液維持；同時予以 5% 5% 碳酸氫鈉 3 35ml/kg5ml/kg，糾正酸中毒。在擴充 血容量的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用山莨菪堿，成人 101

30、0 30mg/30mg/次，兒童 0.20.22mg/kg2mg/kg 靜脈推注，每 5 5 1515 分鐘一次，待面色紅潤，血壓回升后可停用。 如血壓仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力 衰竭者，可用西地蘭?？啥唐趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激 素。 3) 防治腦水腫及呼吸衰竭：大劑量山 莨菪堿治療(用法同上);應(yīng)用 20%20%甘露醇治療， 1 12g/kg2g/kg靜注，每 4 46 6 小時 1 1 次；吸氧，保持 呼吸道通暢。如出現(xiàn)呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸興奮 劑，必要時氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機。 【預(yù) 防】 應(yīng)采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。 1.1. 管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離及治療病人及帶

31、菌者；從事飲食、自來水廠工人及托幼工作人員應(yīng)定期糞檢， 如發(fā)現(xiàn)帶菌者應(yīng)調(diào)離工作及徹底治療。 2.2. 切斷傳播途徑：搞好飲食、飲水衛(wèi)生；搞好個人及環(huán) 境衛(wèi)生；做好“三管一滅” 3.3. 保護易感人群：特殊情況下，對無法搞好飲食衛(wèi)生時， 可口服痢疾菌苗，如 F2aF2a 型“依鏈株”活菌苗。 第八節(jié) 流行性腦脊髓膜炎 【診斷要點】 1.1. 流行病學(xué) (1) 本病多見于冬春季，1515 歲以下兒童發(fā)病較多， 但在 大流行時成人亦不少見；來自農(nóng)村的新兵或由農(nóng)村流入城市 的臨時人員易發(fā)病。 (2) 注意當(dāng)?shù)赜袩o流腦流行，有無預(yù)防接種史 2 2臨床表現(xiàn)：潛伏期 2 27 7 日，一般為 2 23 3

32、日。 (1) 普通型 1) 上呼吸道感染期：大多無明顯癥狀，部分有 鼻炎、咽炎或扁桃體炎。 2) 敗血癥期：有高熱、乏力、頭痛、神志淡漠 等敗血癥癥狀。皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑。 3) 腦膜炎期：患者體溫升高，出現(xiàn)嘔吐、頭痛 等顱內(nèi)壓升高癥狀，伴腦膜刺激征或意識障礙。 (2) 暴發(fā)型 1) 暴發(fā)休克型：以短期內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛 瘀點、瘀斑、大面積皮下出血及嚴重循環(huán)衰竭為主。 2) 暴發(fā)腦膜腦炎型：腦實質(zhì)損害的臨床癥狀明 顯。有腦水腫腦疝的表現(xiàn)。 3) 混合型：具有上述兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)。 (3) 慢性敗血癥型：比較少見。 3.3. 實驗室檢查： (1) 血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加。 (2)

33、 腦脊液檢查：呈化膿性改變。 CSFCSF 涂片及 培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌(由于此菌較易自溶，故 有可能細菌學(xué)檢查陰性) (3) 細菌學(xué)檢查： 1) 涂片檢查：皮膚瘀點或 CSFCSF 涂片。 2) 細菌培養(yǎng)：咽試培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CSFCSF 培養(yǎng)等 (4) 血清學(xué)檢查： 1) 腦膜炎球菌抗原的檢測：具有靈敏、特異、 快速和簡便等優(yōu)點。 2) 特異性抗體檢測：恢復(fù)期血清效價大于急性 期 4 4 倍以上。 (5) 其他檢查：血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、 尿素氮、肌酐、血氣分析、以及休克時的中心靜脈 壓和肺動脈楔壓等監(jiān)護對估計病情和指導(dǎo)治療均有 一定幫 助，必要時選擇有關(guān)項目進行測定。 本病應(yīng)與其他

34、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙 型腦炎、虛性腦膜炎、中毒型菌痢等相鑒別。 敗血癥休克型應(yīng)與其他細菌引起的敗血癥及感染性休 克、流行性出血熱等相鑒別。 【治療原則】 1.1. 普通型流腦治療 (1) 一般治療：按呼吸道傳染病隔離，隔離期 限至病人癥狀消失后 3 3 日或病后 7 7 日。給流質(zhì)或半 流質(zhì)飲食。密切觀察病情變化，加強護理，嘔吐時 防止吸入。驚厥時防止舌咬傷。呼吸困難時給氧。 (2) 對癥治療 1)退熱和止痙：高熱時可用物理降溫或安乃近等退 熱藥。驚厥時用安定靜脈注射，或用苯巴比妥，但鎮(zhèn)靜劑量 不宜過大。 2)減輕腦水腫，有顱內(nèi)高壓者用 20%20%甘露醇脫水。 (3) 病原治

35、療 1) 青霉素 G G :為首選藥物，成人 800 800 萬12001200萬 u/u/日，兒童每天 20402040 萬 u/Kgu/Kg，分 6 6 次靜脈滴注。 2) 氯霉素。 3) 氨芐西林。 4) 頭孢菌素類。 2.2. 暴發(fā)型流腦的治療 (1) 抗菌治療同上。 (2) 暴發(fā)休克型 1) 擴充血容量及糾正酸中毒。 2) 血管活性藥物的應(yīng)用。 3) DICDIC 治療。 4) 強心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 (3) 暴發(fā)腦膜腦炎型的治療 1)1) 脫水劑。 2)2) 亞冬眠療法。 3)3) 呼吸衰竭的處理 出現(xiàn)呼吸異常， 即用山梗菜堿 或尼可剎米等呼吸興奮劑，如呼吸停止應(yīng)立即作氣管插管供