急診觀察記錄質量評分標準

1、第1頁共4頁急診觀察記錄質量評分標準四川省門急診觀察記錄質量評分標準基本要求扣分標準分 值1.門急診病人入觀察室的應有門急診病歷記錄，門急診病歷 應符合門急診病歷質量評分標準。留觀門急診病人無急診病歷的單項否決為丙級病歷。2.留觀首次病程記錄應有診斷.診斷依據(jù).診療措施.并及時完成。缺一項扣5分， 入觀后8小時內未完成的單項否決為丙級病 歷。15分3.留觀病人每日應有病程記錄，應按住院病歷屮病程記錄的 質量要求書寫，能反映病情變化和診療處置進展情況，有實驗室 及特殊檢查結果記錄1.未按住院病歷屮病程記錄的質量要求書寫病程記錄的扣5分。25分2.不能反映病情變化或診療處置進展情況的扣5分。3.未

2、記錄檢查結果的扣5分。4.對檢查檢驗結果未進行分析的扣5分。第2頁共4頁4.留觀期間每日應有一次以上觀察記錄，若有或病情加重應隨時記錄。達不到規(guī)定要求的扣5分。5分5.留觀死亡病人應有死亡記錄。無死亡記錄的單項否決為丙級病歷，不規(guī)范的扣5分。5分6.留觀搶救病人應有搶救記錄無搶救記錄的或搶救記錄未及時完成的單項否決為丙級病歷，不規(guī)范的扣10分10分7.應記錄入觀時間（月日.時.分）缺一項扣5分。5分8.急診需會診有請會診記錄和會診醫(yī)生書寫的會診記錄。無會診記錄，單項否決為乙級病歷。9.實施特殊檢查.特殊用藥.特殊治療.輸血及有創(chuàng)檢查.有創(chuàng)操作等前，患者告知同意應符合規(guī)定。未達到規(guī)定要求的單項否

3、決為乙級病歷。10.患方拒絕必要的檢查.治療或住院應有記錄和患方簽名。未達到規(guī)定要求的扣5分。5分11.岀觀當日應有出觀記錄，主要包括簡要治療情況.岀 觀診斷和出觀醫(yī)囑等，并記錄出觀去向和時間（月日.時.分）第3頁共4頁1.無出觀記錄單項否決為乙級病歷。8分2.未記錄岀觀時間和去向的扣5分。3.記錄不規(guī)范的扣3分。12.超過規(guī)定留觀時間應說明原因。未達到規(guī)定要求的扣2分。2分13.在緊急搶救急危重患者時，醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī) 囑，事后應及時補記臨時醫(yī)囑。未達到規(guī)定要求的扣10分。10分14.醫(yī)囑及病程記錄書寫字跡清楚.工整.簽名易認。 無簽名的單項否決為丙級病歷，未達到規(guī)定要求的扣5-10分。

4、10分有關四川省門急診觀察記錄質量檢查評審要點的說明（1）急診觀察記錄評審權重值為100分進行評價，根據(jù)所得權 重分值劃分急診觀察記錄等級：大于等于90分為甲級；小于等于89分大于等于75分為乙級；小于等于74分為丙級。（2）本評審要點將法律.法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定 屮對急診觀察記錄書寫提出明確要求的內容作為單項否決的項目，也是急診觀察記錄書寫屮最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必 須做到。根據(jù)缺陷的嚴重程度制定了單項否決丙級9條，單項否 決乙級5條。（3）原則上扣分值不超過該項目分值， 當出現(xiàn)的缺陷影響第4頁共4頁到整份急診觀察記錄質量時可不受不條扣分限制。（4）扣分標準屮，有（分值/項）表示該項缺陷可重復扣分（發(fā)生一次（項）扣一次分值，累積計分）；急