藥師臨床干預(yù)實例分析

1、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 陳文瑛陳文瑛e-mail:tel19751975年，美國年，美國mikealmikeal等首次提出藥學(xué)服務(wù)理念等首次提出藥學(xué)服務(wù)理念( (pharmaceutical care簡稱簡稱pc )2002年年1月衛(wèi)生部頒布了月衛(wèi)生部頒布了醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定開展以合理用藥為重點的臨床藥學(xué)工作開展以合理用藥為重點的臨床藥學(xué)工作1998年世界衛(wèi)生組織年世界衛(wèi)生組織 “藥師在醫(yī)藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用療衛(wèi)生事業(yè)中的作用”世界藥學(xué)會世界藥學(xué)會議議,藥學(xué)服務(wù)這一理念得到肯定與認藥學(xué)服務(wù)這一理念得

2、到肯定與認可可臨床治療小組臨床治療小組p 醫(yī)生醫(yī)生p 護士護士p 藥師藥師p 營養(yǎng)師營養(yǎng)師臨床藥學(xué)的主要任務(wù)臨床藥學(xué)的主要任務(wù) 參與合理用藥參與合理用藥 治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 藥物信息的收集與咨詢服務(wù)藥物信息的收集與咨詢服務(wù) 藥代動力學(xué)與生物利用度研究藥代動力學(xué)與生物利用度研究p 藥物相互作用藥物相互作用p 個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計 p 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物 p 藥物相互作用藥物相互作用ppp 個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計 ppp 圍術(shù)期

3、預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物 體外配伍中的藥物相互作用體外配伍中的藥物相互作用應(yīng)注意多種藥物相互配伍應(yīng)用時應(yīng)注意多種藥物相互配伍應(yīng)用時, ,由由于藥物間相互作用于藥物間相互作用, ,可以產(chǎn)生潮解、變色、可以產(chǎn)生潮解、變色、混濁、沉淀、分解或產(chǎn)生氣體等物理或化混濁、沉淀、分解或產(chǎn)生氣體等物理或化學(xué)的變化。學(xué)的變化。體外配伍禁忌體外配伍禁忌患者基本情況患者基本情況年齡：年齡：7979歲歲 性別：性別： 男男入院診斷：入院診斷： 小腸梗阻術(shù)后腸瘺；小腸梗阻術(shù)后腸瘺； 肺部感染；肺部感染； 型

4、糖尿??；型糖尿??； 高血壓病高血壓病 1.24 9:30 5%gs 20ml1.24 9:30 5%gs 20ml 速尿速尿 80mg iv.80mg iv.泵入泵入 3ml/h3ml/h 多巴胺多巴胺 20mg20mg體外配伍禁忌體外配伍禁忌5%gs 20ml5%gs 20ml 速尿速尿 80mg iv.80mg iv.泵入泵入 3ml/h3ml/h 多巴胺多巴胺 20mg20mg呋塞米注射液呋塞米注射液ph = 8.5-9.5ph = 8.5-9.5鹽酸多巴胺注射液鹽酸多巴胺注射液ph = 3.0-4.5ph = 3.0-4.5配伍禁忌配伍禁忌藥動學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相互作用吸收吸收

5、分布分布代謝代謝排泄排泄代謝性藥物代謝性藥物藥物相互作用藥物相互作用藥物藥物誘導(dǎo)誘導(dǎo)原形藥原形藥代謝物代謝物藥物藥物抑制抑制原形藥原形藥代謝物代謝物藥效增強藥效增強藥效減弱藥效減弱藥動學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相互作用劉彥卿, 洪燕君, 曾蘇。journal of zhejiang un iversity。 2009 ，38（2）：215-223.藥動學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相互作用 患者患者5050歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰2020年，氣促年，氣促5 5年，加重年，加重1010天入院，診斷為雙肺終末期疾患，行肺天入院，診斷為雙肺終末期疾患，行肺移植術(shù)。移植術(shù)。天數(shù)天數(shù)fk

6、-506fk-506血藥濃度血藥濃度 (ng/ml) (ng/ml)fk-506fk-506用量用量0 01 11mg, q12h1mg, q12h5 528.228.2停藥停藥6 624.424.4為什么實測值預(yù)測值？為什么實測值預(yù)測值？項項 目目內(nèi)內(nèi) 容容采樣情況采樣情況準(zhǔn)確的采血時間，采樣條件準(zhǔn)確的采血時間，采樣條件用藥情況用藥情況指測定藥物的給藥方案指測定藥物的給藥方案腎功能腎功能血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮肝功能肝功能血清清蛋白、球蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶血清清蛋白、球蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶電解質(zhì)電解質(zhì)血清血清nana+ +、 k k+ + 、clcl- -、 caca2+2+等離子，

7、酸堿平衡等離子，酸堿平衡合并用藥合并用藥影響藥動學(xué)參數(shù)、生化指標(biāo)和測定方法的藥物影響藥動學(xué)參數(shù)、生化指標(biāo)和測定方法的藥物一般情況一般情況年齡、性別、體重、身高年齡、性別、體重、身高臨床診斷臨床診斷主要癥狀、體征、臨床診斷主要癥狀、體征、臨床診斷并發(fā)癥并發(fā)癥指影響藥動學(xué)參數(shù)的疾病，如肝、腎功能不全等指影響藥動學(xué)參數(shù)的疾病，如肝、腎功能不全等蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合血清清蛋白、球蛋白、血清清蛋白、球蛋白、1 1酸性糖蛋白濃度、以及膽紅素、游離膽紅素等置換酸性糖蛋白濃度、以及膽紅素、游離膽紅素等置換因子因子營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)特別飲食，深靜脈營養(yǎng)等特別飲食，深靜脈營養(yǎng)等與測定有關(guān)的因與測定有關(guān)的因素素給藥劑量、

8、臨床治療效果、有無可疑中毒；細菌，感染部位和嚴(yán)重程度，給藥劑量、臨床治療效果、有無可疑中毒；細菌，感染部位和嚴(yán)重程度，micmic合用伊曲康唑合用伊曲康唑天數(shù)天數(shù)c cfk-506fk-506血藥血藥濃度濃度(ng/ml)(ng/ml)fk-506fk-506用量用量伊曲康唑用量伊曲康唑用量0 01mg, q12h1mg, q12h0.2 q12h0.2 q12h1 15 5c c1 128.228.2 停藥停藥6 6c c2 224.424.4患者基本情況：患者基本情況： 67 67歲男性老年患者，入院診斷：雙肺炎癥；歲男性老年患者，入院診斷：雙肺炎癥；型呼型呼吸衰竭；吸衰竭；2 2型糖尿病

9、；冠心病，型糖尿??；冠心病，ptcaptca術(shù)后，心臟起搏器術(shù)后，心臟起搏器置入術(shù)后；置入術(shù)后；nhlnhl化療后?；颊哂行慕g痛病史，長期服用化療后?；颊哂行慕g痛病史，長期服用異搏定異搏定 ，入院后反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀，心血管醫(yī)生會診，入院后反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀，心血管醫(yī)生會診后建議常規(guī)使用西地蘭以控制心率。后建議常規(guī)使用西地蘭以控制心率。 患者患者2 2月月1515日日-3-3月月1 1日口服異搏定片日口服異搏定片240mg,q12h240mg,q12h。 2 2月月2222日日2 2月月2828日靜脈推注西地蘭日靜脈推注西地蘭0.2g,0.2g,一天兩次。一天兩次。 藥動學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相

10、互作用藥動學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相互作用胡曉蕾, 胡哲益等.與鈣拮抗劑相關(guān)的藥物相互作用. central south pharmacy. 2008,6(2):211-215.藥效學(xué)方面藥物相互作用藥效學(xué)方面藥物相互作用藥物效應(yīng)的協(xié)同作用藥物效應(yīng)的協(xié)同作用 藥理效應(yīng)相同或相似的藥物，如合用可發(fā)生協(xié)同藥理效應(yīng)相同或相似的藥物，如合用可發(fā)生協(xié)同作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之作用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥的效果等于或大于單用效果之和。和。 藥物效應(yīng)的拮抗作用藥物效應(yīng)的拮抗作用 藥物效應(yīng)相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用藥物效應(yīng)相反，或發(fā)生競爭性或生理性拮抗作用的藥物合用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時的效

11、果小于單用效果的藥物合用，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥時的效果小于單用效果之和。之和。藥效學(xué)方面藥物相互作用藥效學(xué)方面藥物相互作用1.1.患者基本情況：患者基本情況：年齡：年齡：6262歲歲 性別：男性別：男 入院診斷：入院診斷： 左肺下葉肺癌；左肺下葉肺癌； 右中肺大庖合并感染右中肺大庖合并感染2. 2. 藥物的使用及患者臨床情況：藥物的使用及患者臨床情況：8 8月月3030日日 9 9：00 00 西地蘭西地蘭 0.2mg0.2mg9 9ns 20ml iv. stns 20ml iv. st8 8月月3030日日 9 9：00 10%00 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml10ml9 9ns 10ml

12、iv. ns 10mliv. 慢慢鈣與強心甙有協(xié)同作用：鈣與強心甙有協(xié)同作用： 都能抑制都能抑制na+na+k+ k+ atpatp酶，加劇心肌細胞缺鉀；酶，加劇心肌細胞缺鉀； 都能加強心肌收縮力；都能加強心肌收縮力； 都能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。都能抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)。 二者合用易引起強心甙中毒，可使心跳停搏于收縮期，引起嚴(yán)重的心二者合用易引起強心甙中毒，可使心跳停搏于收縮期，引起嚴(yán)重的心率失常、甚至死亡。率失常、甚至死亡。 西地蘭在健康人體內(nèi)的半衰期為西地蘭在健康人體內(nèi)的半衰期為33333636小時，待小時，待4 45 5個半衰期才能個半衰期才能完全排出體外，因此，建議在臨床應(yīng)用強心甙期間或停藥一周內(nèi)，禁

13、用完全排出體外，因此，建議在臨床應(yīng)用強心甙期間或停藥一周內(nèi)，禁用靜脈注射鈣劑。靜脈注射鈣劑。8 8月月3030日日 9 9：00 00 西地蘭西地蘭 0.2mg0.2mg9 9ns 20ml iv. stns 20ml iv. st8 8月月3030日日 9 9：00 10%00 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml10ml9 9ns 10mliv. ns 10mliv. 慢慢 患者基本情況：患者基本情況： 76 76歲女性患者，有高血壓病史，歲女性患者，有高血壓病史，1 1周前出現(xiàn)胸周前出現(xiàn)胸痛，為查明胸痛原因入院。痛，為查明胸痛原因入院。2 2月月1515日至日至2 2月月1818日靜脈日靜

14、脈滴注舒血寧滴注舒血寧20ml20ml，一天一次，一天一次，2 2月月1515日至日至2 2月月1818日靜日靜脈滴注頭孢哌酮脈滴注頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，每，每1212小時一次。小時一次。雙硫侖反應(yīng)乙乙 醇醇乙乙 醛醛乙乙 酸酸乙醛脫氫酶乙醛脫氫酶雙硫侖雙硫侖甲硫四氮唑側(cè)鏈甲硫四氮唑側(cè)鏈?zhǔn)嫜獙幨嫜獙? :銀杏葉提取物銀杏葉提取物輔料輔料:95%:95%乙醇乙醇ppp 藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用p 個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計 ppp 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使

15、用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物 個體化給藥方案個體化給藥方案( individual dosage regiman)( individual dosage regiman) 根據(jù)用藥對象具體情況，為了達到根據(jù)用藥對象具體情況，為了達到合理用藥的目的，通過治療藥物監(jiān)測而合理用藥的目的，通過治療藥物監(jiān)測而制定的為治療提供藥物劑量和給藥間隔制定的為治療提供藥物劑量和給藥間隔的一種計劃表。的一種計劃表。 p個體化給藥方案設(shè)計個體化給藥方案設(shè)計 腎功能不全患者給藥方案設(shè)計腎功能不全患者給藥方案設(shè)計 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果給藥方案設(shè)計腎功能不全腎功能不全 肌酐清除率肌酐清除率515170 ml/min70 ml/min 腎功能輕微損害腎功能輕微損害 肌酐清除率肌酐清除率313150 ml/min 50 ml/min 腎功能中度損害腎功能中度損害 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min 30ml/min 腎功能重度損害腎功能重度損害當(dāng)腎功能減退時臨床用藥應(yīng)掌握以下原則：當(dāng)腎功能減退時臨床用藥應(yīng)掌握以下原則： 熟悉常用藥物的藥代