膽囊十二指腸內(nèi)瘺

1、膽囊十二指腸內(nèi)瘺16例診治體會趙小建   曹力摘要目的：探討膽囊十二指腸內(nèi)瘺的診斷和治療原則。方法：回顧性分析我院1996年2月-2006年10月10年間收住的16例病人的診治情況，通過輔助檢查，總結(jié)臨床經(jīng)驗，力爭術(shù)前明確診斷，減少漏診及誤診率。結(jié)果：行膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)9例，膽囊大部分切除經(jīng)膽囊十二指腸瘺口引流術(shù)7例。其中1例死亡，死因是體質(zhì)較差、年齡大，腸道內(nèi)聚集大量毒素，在內(nèi)科治療無效轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)，術(shù)后無法控制感染，全身毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡。1例術(shù)后13天因膽石性腸梗阻行二次手術(shù)。余病人均一期痊愈出院 ，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2、結(jié)論：膽囊十二指腸內(nèi)瘺診斷困難，通過輔助檢查盡早明確診斷。手術(shù)治療為首選，手術(shù)方式多樣，術(shù)中根據(jù)病情，決定手術(shù)方式。   關(guān)鍵詞 膽囊十二指腸內(nèi)瘺  膽石性腸梗阻   慢性膽囊炎Study of 16 Cholecyst Internal duodenal fistulZhaoxiaojian Daiyong CaoliObjective:To explore diagnosis and therapeutic principle in Cholecyst Internal duodenal fistula.To give right diag

3、nosis before operation,reduce missed diagnosis and misdiagnosis rate.Method:Analysised retrospectively 16 patients during Feb 2,year 1996 and Oct 10,year 2006 in our hospital collected clinical datd. Calculated missed diagnosis and misdiagnosis rate.Result: Nine patients experienced cholecyst-excisi

4、on or duodenum neoplasty, seven experienced patients cholecystectomy and drainage. One of sixteen patients died for body constitution,the others was healed.Conclusion:Cholecyst duodenum internal fistula shoud be diagnosis specifically as soon as possible via auxiliary examination and exairesis was p

5、refered.Key word: Cholecyst duodenum internal fistula gallstoene ileus chronic cholecystitis膽囊十二指腸內(nèi)瘺 在臨床上少見 ，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。術(shù)前診斷較為困難，容易漏診和誤診，且并發(fā)癥和死亡率高。鋇透和B超對該病有診斷價值?，F(xiàn)將我院10年間收治的16例病人診治情況加以總結(jié)，報告如下：                 &#

6、160;                          臨床資料1.一般資料   該組16例，男7例，女9例，年齡52-83歲，平均68歲。有慢性結(jié)石性膽囊炎病史3-25年，平均10年。均頻繁發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，并向肩背部放射，伴惡心、嘔吐；常進(jìn)油膩食物后病情加重；部分病人有murphy征（+）；其中3例有“黃疸”反

7、復(fù)發(fā)作病史3-5年（中度）。全身皮膚鞏膜黃染，呈“檸檬”色，伴發(fā)熱、惡心嘔等癥狀，白細(xì)胞升高。3例腸梗阻病人，腹痛嘔吐伴肛門停止排氣排便，腹膨隆，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活；腹透見上腹腸管有多個氣液平面。11例行B超檢查均發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)有少量積氣，膽囊界限不清。其中有2例病人復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口最小約1x1cm，最大約3x4cm。本組16例病人，術(shù)前有3例病人診斷為梗阻性黃疸（輕度中度），13例病人診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，其中有3例病人伴有不全性腸梗阻。術(shù)前無一例病人確診為膽囊十二指腸內(nèi)瘺，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。2.治療方法   該組所有病人

8、均曾多次行制酸、解痙、抗炎、利膽及調(diào)節(jié)飲食等保守治療，效果差，病情反復(fù)發(fā)作。經(jīng)保守治療無效后均行手術(shù)治療，效果顯著。其中1例梗阻性黃疸病人、2例腸梗阻病人在內(nèi)科治療10-15天無效轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)。9例病人行膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，7例病人行膽囊大部分切除經(jīng)膽囊十二指腸瘺口引流術(shù)。其中1例由腸梗阻病人死亡，余15例病人均一期愈合，痊愈出院。3.結(jié)果所有病人經(jīng)多次保守治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，最終選擇手術(shù)治療，效果顯著。其中1例腸梗阻病人死亡，死因是體質(zhì)較差、年齡大，腸道內(nèi)聚集大量毒素，在內(nèi)科治療無效其轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)，術(shù)后無法控制感染，全身毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡。1例病人行膽囊切

9、除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)后，第3天出現(xiàn)腸蠕動，但無肛門排氣，于手術(shù)第7天出現(xiàn)腸梗阻癥狀，經(jīng)保守治療無效后，于術(shù)后第13天因膽石性腸梗阻行二次手術(shù)。余14例病人均一期愈合，痊愈出院。討 論          膽囊十二指腸內(nèi)瘺病因多為長期反復(fù)發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎，膽石梗阻，膽道嚴(yán)重感染。膽汁引流不暢，膽囊內(nèi)壓力增高。壓迫致靜脈、淋巴回流受阻，膽囊壁血運障礙，加之結(jié)石對膽囊壁的直接壓迫，局部血運更差，最終膽囊壁局部逐層慢性化膿性壞死。十二指腸趨向性粘連包裹膽囊，然而逐步由于結(jié)石的機(jī)械作用及膽囊內(nèi)

10、壓力增高使十二指腸壁破潰形成內(nèi)瘺，瘺口常發(fā)生于膽囊壺腹部和十二指腸球部前壁、且常會出現(xiàn)較大結(jié)石通道瘺口進(jìn)入腸道。再空回腸交界處、或回盲瓣上約10cm處形成膽石性腸梗阻。該病臨床特點多見于老年人，既往有膽道感染頻繁發(fā)作，慢性結(jié)石性膽囊炎病史，梗阻性黃膽反復(fù)發(fā)作，B超見膽囊萎縮，膽囊壁增厚，既往有膽囊結(jié)石病史者而在復(fù)查出現(xiàn)膽囊萎縮、結(jié)石消失，尤其是直徑較大的結(jié)石，因考慮結(jié)石通過瘺口進(jìn)入腸道，常會引發(fā)膽石性腸梗阻。該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷較為困難。因有慢性膽囊結(jié)石病史或腸梗阻表現(xiàn)，而醫(yī)生認(rèn)為證據(jù)確鑿，診斷明確。不再做進(jìn)一步檢查排除合并癥，而誤診 。常在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺。本組病例術(shù)前無

11、一例確診為膽囊十二指腸內(nèi)瘺。因此單憑病人臨床癥狀是不夠的，還需要一些輔助檢查來協(xié)助診斷。（1）X線平片可見：右上腹部有“Y”形或“樹枝形”透光影，有膽道積氣顯影；伴有腸梗阻時可見右上腹腸道有多個氣液平面。（2）鋇餐造影及鋇液灌腸所示 鋇劑呈樹枝狀充盈，膽囊外行異常，十二指腸球部發(fā)生變形，明確顯示瘺口，鋇灌腸者鋇液通過腸道瘺口進(jìn)入膽囊。根據(jù)內(nèi)瘺發(fā)生的部位可判斷是膽囊胃竇瘺、膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、十二指腸膽總管瘺。  在鋇餐檢查過程中，應(yīng)注意鋇劑到達(dá)膽系的途徑來確定瘺口位置。此檢查較有診斷價值。（3）B超特征：膽囊明顯縮小，界限不清，形狀模糊不清，膽囊壁增厚；B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽汁少或

12、無膽汁；囑病人大量飲水，同時發(fā)現(xiàn)隨著胃的蠕動，膽囊的聲像發(fā)生形態(tài)和位置的變化，甚至可見到水氣流的翻滾現(xiàn)象，這是膽囊胃竇瘺的特征性表現(xiàn)，可以鑒別膽囊胃竇瘺；膽囊和肝內(nèi)膽管前壁有形狀不規(guī)則的強(qiáng)回聲，沿肝內(nèi)膽管走向分布，后壁呈彗星尾征。    膽囊十二指腸瘺常被誤診為膽囊炎或腸梗阻，且發(fā)病于老年人。因此常在行制酸、解痙、抗炎、利膽及調(diào)節(jié)飲食等非手術(shù)治療。在效果不佳時才選擇手術(shù)治療。特別是解痙、抗炎后結(jié)石容易通過瘺口進(jìn)入腸道 ，而進(jìn)一步誘發(fā)膽石性腸梗阻 。在內(nèi)科治療無效，再行手術(shù)。此時病人因體質(zhì)較差、年齡大，體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂，腸道內(nèi)聚集大量毒素，此時行手術(shù)，常

13、會大量毒素進(jìn)入血液，引起全身毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭而死亡。因此應(yīng)盡早明確診斷，選擇手術(shù)治療。這樣可以減少病人對手術(shù)創(chuàng)傷和毒素入侵的雙重打擊，降低了死亡率。膽囊十二指腸瘺手術(shù)方式多樣，常在術(shù)中根據(jù)病情決定手術(shù)方式。常選用（1）膽囊切除、十二指腸修補(bǔ)術(shù)；（2）膽囊大部分切除經(jīng)膽囊十二指腸瘺口引流術(shù)等。此病手術(shù)基本無太大困難，但術(shù)中應(yīng)注意：（1）因長期膽囊十二指腸嚴(yán)重粘連，往往膽囊三角解剖關(guān)系紊亂。解剖困難，容易造成膽道損傷。（2）術(shù)中麻醉劑對膽囊有解痙作用，可能使結(jié)石從瘺口進(jìn)入十二指腸。誘發(fā)膽石性腸梗阻，需行二次手術(shù)。故術(shù)前應(yīng)了解病人結(jié)石的數(shù)目，術(shù)中認(rèn)真探查，防止結(jié)石遺留在腸道，造成不

14、必要的損失。                                         參 考 文 獻(xiàn) （1） 安勇，別平，董家鴻，江正輝，等。中國實用外科雜志 2000年第11期第20卷 短篇報（2） 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，1079.（3） 王亞軍，王雅晶.膽囊十二指腸瘺14例臨床分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37( 1):43.（4） 李如銓，丁建濤，徐志明. 2004-11-1 22:40:40 中華中西醫(yī)雜志 2004 年