肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷

1、肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷 一、概念及病理: （一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上，直徑5mm。（二）囊腫：邊緣清晰的病變，環(huán)以厚薄不一的上皮或纖維壁，薄或規(guī)則的壁（2mm），含氣，可含液l薄壁可與空洞性病變（厚，不規(guī)則）鑒別 二、二、 空洞分類空洞分類 （一）根據(jù)病因分為 腫瘤性空洞對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。 炎性空洞對于炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟?/p>

2、理特征。（二）根據(jù)其數(shù)目分為 單發(fā)空洞 多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為（ 3cm ） 厚壁空洞 薄壁空洞 三、 影像學診斷（一）檢查手段（一）檢查手段 l1 X線平片l2 CT檢查 比X線平片更為清楚地確定空 洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT (HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息，有助于鑒別診斷。 3 CT引導下針吸活檢術(shù)（二）（二）CT觀察分析要點觀察分析要點l1、部位 數(shù)目l2、大小 3cm（3cm厚壁空洞）l3、形態(tài) 偏心/中心 均勻l4、壁厚度 4-15mm; 內(nèi)壁 、外壁（光整？清晰？能否看到外壁等）肺內(nèi)空洞的鑒別診斷 l5、內(nèi)容物(液平 膿腫-結(jié)核

3、-肺癌; 新月征;)l6、支氣管血管l7、周圍肺野l(fā)8、強化特點l9、治療隨訪l10、其他（三） 胸部常見空洞樣疾病 影像學表現(xiàn)1周圍型支氣管肺癌：周圍型支氣管肺癌：（1）概述 周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細胞癌占80，腺癌和大細胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。l偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。l在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。 （2）CT表現(xiàn)表現(xiàn)l厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈

4、分葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.l少見薄壁周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)周圍型支氣管肺癌周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞腺癌癌空洞) 肺泡癌空洞肺泡癌空洞 2肺 結(jié) 核（tuberculosis）（1）概述l空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。l在成人肺結(jié)核中空洞約占40。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。（2）分類及病理 肺結(jié)核的空洞分為：l(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。l(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病

5、灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。l(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。 （3）CT表現(xiàn)l多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10位于其他部位。l空洞可能為厚壁或薄壁?？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。l在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的

6、引流支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。l周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);l衛(wèi)星灶。 lCT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。肺結(jié)核空洞肺結(jié)核空洞 肺結(jié)核空洞肺結(jié)核空洞 3肺膿腫（lung abscess）由肺化膿性細菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞死和壞死物排出后形成或不形成空洞為其特點（1）分類）分類 肺膿腫按病因可分為 吸入性肺膿腫 血源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 肺膿腫根據(jù)病程

7、又分為 急性肺膿腫 慢性肺膿腫（2）病理變化：）病理變化： 早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。 吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CT上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。（3）CT表現(xiàn)：表現(xiàn)： 膿腫多單發(fā), 空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見范圍不同

8、斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內(nèi)可見液平面 血源性多發(fā)性肺膿腫 l由金黃色葡萄球菌敗血癥所致 l多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉外圍胸膜下 多見l早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達病灶l一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,但較少見;l破入胸腔則形成膿胸l經(jīng)2-4周可完全吸收 繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫 肺炎后肺膿腫： 肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣

9、管肺炎中也可為多發(fā)性。 阻塞性肺膿腫： 吸入異物后可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。 阿米巴性肺膿腫： 阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。 肺膿腫空洞肺膿腫空洞 4肺霉菌病（1）概述）概述 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，

10、周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變。空洞多位于上葉，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪е職庑鼗蚰撔?。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。l侵人性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；l血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。（2）CT表現(xiàn)表現(xiàn)缺乏特異性 實變陰影 空洞影 結(jié)節(jié)灶 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大 胸膜改變等 特征性的為曲霉菌感染 限局性 常繼發(fā)于支氣管囊腫、支擴或結(jié)核靜化空洞

11、中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。 侵入性侵入性 重癥病人晚期和免疫抑制患者 早期早期表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性 結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血性肺梗死 中晚期中晚期 空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。曲霉菌病空洞結(jié)核空洞繼發(fā)曲霉菌球間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天； 支氣管鏡見大量真菌 l肺放線菌病(actinomycosis) 常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分

12、離出致病菌。 放線菌病l肺隱球菌?。悍坞[球菌?。篊T表現(xiàn)：1 肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2 肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊咦畛Ｒ姳憩F(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3 播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影l(fā) 免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。隱球菌病隱球菌病l肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點l空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影

13、可隨體位變動而移動其位病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；而移動；l肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。狀。 5塵肺空洞l空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。l空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。l期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。 6肺轉(zhuǎn)移瘤（1）概述l一般認為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，

14、女性多為泌尿生殖道腫瘤。l常見的組織學來源有鱗狀細胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機制：lDodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學類型有關(guān)lFumitaka認為薄壁空洞是由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的l李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成l而Uemure認為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。（3

15、）CT表現(xiàn)： 空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0508cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)20cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。l單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學資料進行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫

16、等病變引起的空洞鑒別。l多發(fā)的薄壁空洞應與組織細胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進行鑒別。 宮頸癌肺轉(zhuǎn)移宮頸癌肺轉(zhuǎn)移 肺腺癌肺轉(zhuǎn)移6其他疾病 本章節(jié)重點本章節(jié)重點: 1 肺空洞性病變肺空洞性病變CT分析要點；分析要點； 2 肺常見空洞性疾病（肺癌、肺結(jié)核、肺常見空洞性疾?。ǚ伟?、肺結(jié)核、 肺膿腫）的肺膿腫）的CT表現(xiàn)及鑒別診斷表現(xiàn)及鑒別診斷肺囊腫l胸片：微妙，透亮區(qū)或線狀致密影，液-液平面提示可能感染。lCT ：環(huán)狀囊樣影，包以薄壁肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷 1. 空洞病變的大?。?cm 以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的

17、肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，

18、呈小圓形?？斩催M一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。l3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。l4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。 5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在

19、肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)。空洞周圍有片狀浸潤影像者為急性肺膿腫、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。l6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%21，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲

20、性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應當與空洞病變鑒別。l7.增強表現(xiàn)：一般用于2cm3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。（2）多發(fā)空洞的鑒別診斷）多發(fā)空洞的鑒別診斷l(xiāng)1.兩肺多發(fā)的較小空洞：空洞病變多在2cm以下。主要見于肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤和肺膿腫。較為少見的疾病為嗜酸性肉芽腫、敗血病性肺栓塞或肺梗死等。鑒別診斷主要依據(jù)空洞的形態(tài)及肺內(nèi)合并的病變。l