非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌疾病知識(shí)PPT課件

1、膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的流行病學(xué) 發(fā)病率：2002年，世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10.1/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn) 美國(guó)膀胱癌發(fā)病率男性為24.1/10萬(wàn)，女性為6.4/10萬(wàn) 死亡率：2002年，世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為4/10萬(wàn),女性為1.1/10萬(wàn)2006年，美國(guó)膀胱癌預(yù)測(cè)死亡人數(shù)男性為8,990，女性為4,0702007 CUA Guideline第1頁(yè)/共26頁(yè)中國(guó)膀胱癌的流行病學(xué)情況中國(guó)膀胱癌的流行病學(xué)情況 中國(guó) 最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤 男性惡性腫瘤第8位* 中國(guó)膀胱癌發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為 1.4/10萬(wàn) 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加第2頁(yè)/共26頁(yè)非肌

2、層浸潤(rùn)性與肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤非肌層浸潤(rùn)性與肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（表淺性膀胱癌） Tis, Ta, T1 局限于固有層內(nèi) 占膀胱癌的75-85% 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌層以上 占膀胱癌的15-25%第3頁(yè)/共26頁(yè)膀胱癌的分級(jí)膀胱癌的分級(jí)WHO 1973WHO/ISUP 1998，WHO 2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌尿路上皮癌1級(jí)，分化良好級(jí)，分化良好乳頭狀低度惡性?xún)A向的尿路上皮腫乳頭狀低度惡性?xún)A向的尿路上皮腫瘤瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)尿路上皮癌尿路上皮癌2級(jí)，中度分化級(jí)，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)乳頭狀尿路上皮癌

3、，高級(jí)尿路上皮癌尿路上皮癌3級(jí)，分化不良級(jí)，分化不良第4頁(yè)/共26頁(yè)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 過(guò)去“表淺性”（Superfical）膀胱癌的稱(chēng)呼被質(zhì)疑，建議采用“非肌層浸潤(rùn)性”（non-muscle-invasive）膀胱癌Ta：約占70%，多為低分級(jí)，復(fù)發(fā)后也多為T(mén)a低分級(jí)， 10%進(jìn)展為浸潤(rùn)性 T1：約占20%， 約30%-50%進(jìn)展為浸潤(rùn)性 Tis：約占10%，多高分級(jí)，50%將變?yōu)榻?rùn)性 Tis雖是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高， 應(yīng)與Ta 、T1期區(qū)別對(duì)待。第5頁(yè)/共26頁(yè)診斷手段（診斷手段（1） 經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位 可采用5-A

4、LA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或 原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽(yáng)性。 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）：影像學(xué)檢查無(wú)明顯肌層浸潤(rùn)征象可進(jìn)行 切除所有可見(jiàn)腫瘤 獲取組織，明確腫瘤診斷，分級(jí)，分期，為后續(xù)治療及判斷預(yù)后提 供依據(jù)第6頁(yè)/共26頁(yè)診斷手段（診斷手段（2） 影像學(xué)檢查B超、CT、IVP、MRI 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查 尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)核基質(zhì)蛋白22（NMP22） 操作復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，臨界值較難確認(rèn)膀胱腫瘤抗原BTA 包括BTA Stat和BTA Trak實(shí)驗(yàn)，敏感性和特異性隨腫瘤分級(jí)、分期升高熒光原位雜交（FISH） 操作復(fù)雜，但是特異性較高，

5、能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)Immunocyt實(shí)驗(yàn)法 操作相對(duì)簡(jiǎn)單，敏感性較高目前沒(méi)有標(biāo)記物可以替代膀胱鏡檢查目前沒(méi)有標(biāo)記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標(biāo)記物聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的方法，提高診斷率建議使用多種標(biāo)記物聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查的方法，提高診斷率第7頁(yè)/共26頁(yè)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除TURBT切除所有可見(jiàn)腫瘤獲取組織，明確診斷、分級(jí)、分期建議進(jìn)行基底部組織活檢療效確切、安全性好 高復(fù)發(fā)率：未解決的問(wèn)題TUR 術(shù)后1年內(nèi)20%-70%患者復(fù)發(fā) TUR術(shù)后膀胱灌注治療：重要的手段第8頁(yè)/共26頁(yè)影響預(yù)后因素影響預(yù)后因素 腫瘤分級(jí) 浸潤(rùn)深度（分期） 腫瘤數(shù)量與大小

6、 原位癌的存在 既往復(fù)發(fā)史 血管淋巴系統(tǒng)浸潤(rùn)第9頁(yè)/共26頁(yè)影響預(yù)后因素影響預(yù)后因素 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素依次為： 腫瘤多發(fā)最重要，其次依次為復(fù)發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分級(jí)和分期 腫瘤多于6個(gè)，幾乎100%復(fù)發(fā) 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素依次為： 分級(jí)、分期 T1G3腫瘤進(jìn)展率大于50%EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65第10頁(yè)/共26頁(yè)EAU預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)與進(jìn)展概率評(píng)分表預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)與進(jìn)展概率評(píng)分表2008 EAU Guideline第11頁(yè)/共26頁(yè)TaT1期膀胱腫瘤的危險(xiǎn)因素分級(jí)期膀胱腫瘤的危險(xiǎn)因素分級(jí)RecurrenceScore1年復(fù)發(fā)概率

7、年復(fù)發(fā)概率5年復(fù)發(fā)概率年復(fù)發(fā)概率復(fù)發(fā)危險(xiǎn)組復(fù)發(fā)危險(xiǎn)組015%31%Low Risk1-424%46%InterrmediateRisk5-938%62%10-1761%78%High RiskProgressionScore1年進(jìn)展概率年進(jìn)展概率5年進(jìn)展概率年進(jìn)展概率進(jìn)展危險(xiǎn)組進(jìn)展危險(xiǎn)組00.2%0.8%Low Risk2-61%6%IntermediateRisk7-135%17%High Risk14-2317%45%EAU Guideline 2008第12頁(yè)/共26頁(yè)最優(yōu)化治療策略最優(yōu)化治療策略 第13頁(yè)/共26頁(yè)TURBT- 手術(shù)的目的 診斷： 膀胱癌的既往診斷 浸潤(rùn)程度 決定非肌層

8、浸潤(rùn)性膀胱癌的預(yù)后因素 （腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級(jí)，類(lèi)型等） 治療： 徹底切除非肌層浸潤(rùn)的突出乳頭狀腫瘤TURBT是膀胱癌治療的關(guān)鍵步驟是膀胱癌治療的關(guān)鍵步驟兩個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)：腫瘤的生物學(xué)分類(lèi)，兩個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)：腫瘤的生物學(xué)分類(lèi)，TUR手術(shù)的質(zhì)量手術(shù)的質(zhì)量第14頁(yè)/共26頁(yè)TURBT- 手術(shù)中外科醫(yī)生的角色？手術(shù)中外科醫(yī)生的角色？ 18個(gè)中心統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率結(jié)果： 單發(fā)腫瘤：0-36% 多發(fā)腫瘤：7-75%泌尿外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量是重要的因素之一泌尿外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量是重要的因素之一Brausi：Eur Urol， 2002第15頁(yè)/共26頁(yè)如何獲得最優(yōu)手術(shù)結(jié)果？如何獲得最優(yōu)手術(shù)結(jié)果？

9、在TURBT手術(shù)時(shí)采用熒光成像的方法 必要時(shí)進(jìn)行第二次TURBT手術(shù)第16頁(yè)/共26頁(yè)2nd TUR手術(shù)手術(shù) 殘余腫瘤 4%-8%的T1期腫瘤病人需要2nd TUR手術(shù)對(duì)于對(duì)于T1期病人，期病人，2nd TUR手術(shù)可以延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存和無(wú)進(jìn)展手術(shù)可以延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存和無(wú)進(jìn)展 生存期生存期Divrik， J Urol，175， 2006第17頁(yè)/共26頁(yè)2nd TUR手術(shù)手術(shù)- when and how? 體積較大（ 3 cm）及多發(fā)的腫瘤 切除標(biāo)本病理未及淺肌層 首次TUR手術(shù)后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽(yáng)性 高分級(jí)，可疑殘留腫瘤 所有的T1期腫瘤（T1G3）在在2-6周內(nèi)進(jìn)行周內(nèi)進(jìn)行必須包含首次

10、必須包含首次TUR手術(shù)的腫瘤切除部位手術(shù)的腫瘤切除部位第18頁(yè)/共26頁(yè)按照危險(xiǎn)因素評(píng)估采用最佳術(shù)后輔助治療及后續(xù)治療方案 第19頁(yè)/共26頁(yè)膀胱灌注治療膀胱灌注治療 預(yù)防經(jīng)尿道電切術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā) 去除原位癌和殘留病灶 阻止腫瘤進(jìn)展 延長(zhǎng)膀胱無(wú)瘤生存期明顯明顯降低表淺性腫瘤降低表淺性腫瘤TUR術(shù)后的復(fù)發(fā)率術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低腫瘤向浸潤(rùn)性進(jìn)展的機(jī)率或延長(zhǎng)生存期間降低腫瘤向浸潤(rùn)性進(jìn)展的機(jī)率或延長(zhǎng)生存期間待確認(rèn)待確認(rèn)第20頁(yè)/共26頁(yè)膀胱灌注治療理想藥物膀胱灌注治療理想藥物 直接作用于癌細(xì)胞 屬細(xì)胞周期非特異性藥物 腫瘤處局部藥物濃度比較高 藥物分子量大于200 局部刺激小，不會(huì)引起嚴(yán)重毒副反應(yīng) 非離

11、子化程度高 高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低Urology 27(2) 148-57 Feb.1986第21頁(yè)/共26頁(yè)常用的灌注藥物常用的灌注藥物 化療藥物 蒽環(huán)類(lèi) 表阿霉素, 阿霉素, 吡柔比星,米托蒽醌 絲裂霉素-C 噻替哌 免疫制劑 BCG, Interferon, IL-2，LAK細(xì)胞第22頁(yè)/共26頁(yè)常用的灌注方案常用的灌注方案 灌注劑量 表阿霉素 30-80mg 阿霉素 20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mg TUR術(shù)后開(kāi)始灌注時(shí)間 即刻 - 術(shù)后馬上灌注或在 6 到24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 延遲 - 術(shù)后 10 or 14 天開(kāi)始 灌注頻率 每周一次, 每?jī)芍芤淮?持續(xù) 4 8 12 周 維持治療 每月一次, 每三月一次至術(shù)后 1 年, 2 年第23頁(yè)/共26頁(yè)常用灌注化療藥物常用灌注化療藥物 法瑪新 MMC THP 羥喜指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA循證證據(jù)： + + + +療 效： + + + +保留時(shí)間： 1h 2h 0.5h 1h （加熱增加療效）不良反應(yīng)： + + + +